Астенічний варіант фармакогенного госпитализма - госпитализм при шизофренії

Астенічний варіант фармакогенного госпитализма спостерігався у 20 хворих (11,5%). Психічний стан хворих даної групи на момент дослідження визначалося різними клінічними синдромами. Чи не спостерігалися ремісії по гиперстеническому типу і синдроми вторинної кататонії. Так, у трьох хворих в психічному стані на перший план виступали в тій чи іншій мірі виражені психотичні симптоми. Зокрема, у двох хворих відзначалися псевдогаллюцінаторние переживання і маревні ідеї відносини і переслідування. У одного хворого відзначався розгорнутий іпохондричний синдром зі стійкими ідеями канцерофобии і безглуздою трактуванням всіляких суб`єктивних відчуттів. У 6 хворих в психічному стані переважало зниження вольових спонукань, апатичні прояви, прагнення сховатися в світі власних хворобливих переживань. У шести випадках психічний стан хворих можна було визначити як ремісію по Параноїдні типу, без критики до колишніх хворобливих переживань.

У 5 хворих психічний стан вкладалося в рамки ремісії але психопатоподобного типу. Ці хворі відрізнялися емоційною нестійкістю з елементами дратівливості і ексклюзивності.
Крім провідних клінічних проявів в психічному стані у всіх хворих даної групи відзначалися виражені в тій чи іншій мірі різні астенічні симптоми. В одних випадках це були прояви млявості, апатії, стомлюваності, зниження всіх видів активності, що нерідко служило приводом для гіпердіагностики апатії-абулического типу ремісій. При більш глибокому дослідженні виявлялися скарги астенічного змісту, головним чином на стомлюваність, що підсилюється при фізичному і психічному навантаженні. Це служило однією з основних причин низької ефективності проведених реабілітаційних заходів, так як хворі на увазі швидку стомлюваність неохоче включалися в активні види діяльності і негативно ставилися до переведення на більш високий етап реабілітації, не кажучи вже про виписку.
В інших випадках поряд з млявістю, стомлюваністю відзначалися явища адинамии, однаково сильно виражені протягом усього дня. Такі хворі в більшості своїй відмовлялися від. участі в різних заходах у відділенні, намагалися більшу частину часу проводити в ліжку.
У частини хворих астенічні симптоми зовні проявлялися не настільки явно, вони брали участь у трудових процесах всередині відділення, деякі працювали в лікувально-трудових майстерень. Однак їх діяльність носила недостатньо продуктивний характер, вони не могли працювати більше 3-4 годин, потребували частих перервах для відпочинку. Крім того, ці хворі нерідко відчували почуття невпевненості в своїх силах, боялися перемикання на інший вид діяльності через можливе збільшення навантаження, відчували страх перед будь-яким видом самостійної діяльності. При найменшому збільшенні фізичної або психічної навантаження такі хворі пред`являли скарги на посилення млявості, стомлюваності, головні болі, сонливість в денний час, зниження настрою. Подібні стани в багатьох випадках було вкрай важко віддиференціювати від астенічних типів ремісії або дефекту, описаних раніше в дослідженнях ряду авторів [Морозов В. М., Тарасов Ю. К., 1951 Мелехов Д. Є., I960, 1966- Зєнєвіч Г. В., 1961, 1964- Жариков Н. М., 1961- Красін Е. Д., 1964- Ураков І. Г., 1965 Шеметова Л. Я., 1973].
В останні роки багато авторів відзначають зв`язок між виникненням астенічної симптоматики у хворих на шизофренію п лікуванням психотропними засобами.
Ми не могли вважати виявлену у хворих астенічну симптоматику тільки проявом власне хворобливого процесу.
По-перше, більшість хворих даної групи протягом декількох років бее перерви отримували високі дози нейролептиків седативного дії (аміназин, тизерцин). Клінічний аналіз історій хвороби виявив, що в останні роки продовження даного виду медикаментозної терапії далеко не завжди було виправдано і проводилося більше «за інерцією» в зв`язку зі значною тривалістю стаціонірованія, ніж за клінічними показаннями.
По-друге, астенічні симптоми, поєднуючись з основними психопатологічними проявами шизофренічного процесу, були основними і безпосередніми перешкодами як для виписки, так і для переведення хворих на більш високий етап реабілітації навіть в стаціонарі.
По-третє, при корекції медикаментозної терапії-скасування або зниження доз психотропних препаратів седативного дії і призначення нейролептиків іншого спектра і різного виду стимуляторів - ці прояви артефактів тривалого стаціонарного лікування психотропними препаратами зм`якшувалися. Хворі ставали жвавіше, восприимчивее до псіхопедагогіческому впливу, у них зменшувався страх перед майбутньою самостійним життям, так як залучення їх в нові види діяльності не супроводжувалося значним посиленням млявості, стомлюваності і інших астенічних симптомів. При цьому явища життєвої непристосованості, неспроможності у вирішенні життєвих завдань виявлялися вираженими не настільки глибоко, як це виглядало раніше. Очевидно, як і в апатії-абулического варіанті, астенічні симптоми, пов`язані з тривалою неадекватною медикаментозною терапією, штучно поглиблювали клінічну картину «дефекту» і явища життєвої дезадаптації.
Зі зменшенням у хворого астенічної симптоматики відкривалися ширші можливості для застосування диференційованих реабілітаційних програм по відношенню до даного контингенту хворих, поліпшувався загальний результат реабілітації. Хворі легше переносили зміна режиму спостереження і трудової діяльності, «вільний вихід» з відділення, домашні відпустки, переведення на роботу в умови, ближчі до виробничих. У них зникло прагнення будь-якими способами зберегти свій колишній спосіб життя, головною перевагою якого був щадний режим відділення.
Як і при апатії-абулического варіанті госпитализма, корекція медикаментозної терапії починалася зі зниження нейролептиків седативного дії до мінімальних доз або повного скасування за клінічними показаннями. Зниження дози препарату проводилося повільно, з урахуванням динаміки психічного стану в бік погіршення. При астенічному варіанті госпитализма не спостерігалося різкого загострення продуктивної психопатологічної симптоматики, так само як і афективних ексцесів у формі дратівливості, експлозівності, агресії і т. Д.
Одночасно хворим призначалися курси загальнозміцнюючу терапії - вливання 40% глюкози внутрішньовенно, вітаміни С, В1, В2 в ін`єкціях, оксигенотерапія підшкірно курсом до 10 днів, ін`єкції інсуліну перед обідом 4-8 од., Настоянка аралії і елеутерококу по 15 крапель всередину 3 рази на день до 10-15 днів, екстракт золотого кореня.
З психофармакологических препаратів використовувалися транквілізатори стимулюючого спектра дії (седуксен, триоксазин), психостимулятори (центедрін 10-20 мг на добу, сіднокарб 5-10 мг на добу). У багатьох випадках спостерігався позитивний ефект від застосування Модитену-депо по 25 мг в ін`єкціях щомісяця, Меллер - до 100-150 мг на добу.
Поряд з медикаментозним лікуванням широко застосовувалися психосоціальні форми і методи впливу. Позитивні результати спостерігалися від раціональної психотерапії та індивідуальної псіхопедагогіческой роботи з орієнтацією на розширення соціальних зв`язків, суспільно корисну діяльність, виписку з лікарні.
Для всієї групи хворих з астенічним варіантом проявів госпіталізму були ефективні такі колективні заходи, як лікувальна фізкультура, рухливі ігри зі спортивними елементами, музичні заняття. Особливо доцільні були ігрові композиції з моделюванням часто виникаючих життєвих ситуацій, обговорення телевізійних фільмів і деяких творів художньої літератури. Всі ці заходи мали на меті підвищення всіх видів активності хворих, відновлення у них почуття впевненості в своїх силах, пробудження інтересу до нових форм діяльності та подій навколишньої дійсності, навчання правилам життя в суспільстві.
Істотне місце в реабілітаційній програмі займала спрямована трудова терапія. Як і при апатії-абулического варіанті госпитализма, відновлення професійних навичок вимагало дотримання принципу етапності [Кабанов М. М., 1970 Красик Е. Д., 1971].
Диференційоване застосування комплексних реабілітаційних програм в поєднанні з адекватно призначеної медикаментозною терапією у хворих даної групи, як правило, приносило позитивні результати. Так, у хворих з астенічним варіантом проявів госпіталізму ми не спостерігали випадків, коли в результаті проведених заходів не відзначалося б певною мірою поліпшення.
12 хворих з цієї групи в 1974-1975 роках виписані зі стаціонару, в тому числі 5 осіб активно працевлаштовані під наглядом реабілітаційної бригади в індивідуально створених умовах звичайного виробництва. 7 хворих виписані під нагляд і опіку родичів. Четверо з решти в стаціонарі хворих проходили трудову терапію в лікувально-трудових майстерень, і чотири людини були переведені на етап тимчасового працевлаштування - в виїзні бригади. Тимчасове працевлаштування (виїзні бригади або виписка через нічний профілакторій з працевлаштуванням в лікувально-трудових майстерень) використовувалися у всіх випадках перед остаточною випискою хворих з активним працевлаштуванням. В інших випадках, коли хворі виписувалися на піклування родичів, в періоді, що передує виписці, використовувався режим часткової госпіталізації (тривалі домашні відпустки, пробні повторні виписки). У всіх випадках потрібно проведення великий псіхопедагогіческой роботи серед родичів (орієнтування на систематичне амбулаторне лікування, допомога в соціально-правових і матеріальних питаннях, обов`язкове оформлення пенсії і патронажу).
Як ілюстрацію до опису варіанта госпитализма наводимо наступне клінічне спостереження.
Хвора Г-р, 1934 року народження, в стаціонарі з 1954 року, історія хвороби № 766.

Спадковість психопатологически не обтяжена. Розвивалася правильно. Після закінчення 7 класів поступила в фельдшерсько-акушерське училище, протягом 3 років навчалася задовільно. На 4-му курсі, з грудня 1953, стала вчитися гірше, взяла академічну відпустку. Вдома була млява, розгублена, безініціативна. З 1954 року з`явилися страхи, погано спала ночами, майже не брала їжу, не стежила за собою, не милася. У травні 1954 року надійшла в психіатричну лікарню. При надходженні відзначалося виражене психомоторне збудження, висловлювала маячні ідеї впливу, відчувала страх, чула голоси. Було призначено седативну лікування барбітуратами, які дали короткочасний ефект. Незабаром в поведінці хворий з`явилася манірність, відзначалася галюцинаторно-маячна симптоматика, хвора була неохайна, не стежила за собою.
В кінці 1954 роки після періоду загострення галлюцінаторнобредовой симптоматики в поведінці з`явилися симптоми пуерілізма, цинічність, гіперсексуальність, агресивність, в мисленні - розірваність, уривчасті маревні ідеї переслідування. У 1955 і 1958 роках проведено без ефекту курси Інсуліношоковая терапії. В історії хвороби було констатовано шизофренічне недоумство.
З 1958 по 1966 роки проводилося лікування аміназином або тизерцином до 1000 мг на добу. Психічний стан істотно не змінювалося до 1966 року. З 1966 року додатково призначалися нейролептики виборчого спектру дії - тріфтазін, галоперидол до 30 мг на добу. З 1970 року продуктивної психопатологічної симптоматики в стані хворий не виявлялося, відзначалося виражене емоційно-вольове зниження.
До кінця 1972 року в психічному стані хворий переважало емоційно-вольове уплощение, звуження кола інтересів. Галлюцинаторно-маячна симптоматики не виявлялася, була часткова критика до раніше перенесеним переживань. У мисленні відзначалася розірваність, резонерство паралогичность. Поряд з цим відзначалася дратівливість, явища гиперстезии у вигляді непереносимості шуму. Хвора була млявою, скаржилася на швидку стомлюваність при найменшій фізичному навантаженні, хоча соматичне стан її був задовільний. У групі хворих виконувала нескладні трудові операції за програмою внутріотделенческой трудової терапії, але при цьому потребувала частих перервах, надання можливості додаткового відпочинку в період роботи.
При експериментально-психологічному обстеженні, поряд з описаними особистісними змінами по шизофренічного типу, виявляла відволікання уваги, виснаженість психічних функцій на фоні відносно збереженій функції пам`яті та інтелекту.
У відділенні була охайною, стежила за собою, мала власні гроші, зберегла здатність раціонально витрачати їх. Підтримувала постійний контакт з родичами, цікавилася їхньою долею, приймала від них деяку матеріальну допомогу, зрідка бувала в домашньому відпустці. Після повернення з відпусток зазвичай скаржилася на слабкість, головний біль, погіршення сну, дратівливість. Ніколи не висловлювала бажання виписатися з лікарні, не прагнула змінити свою долю. При спробі перевести її на наступний етап соціально-трудової реабілітації - в лечебнотрудовие майстерні-починала пред`являти скарги на погіршення загального самопочуття, чи не переносила умов праці, по темпу і режиму наближаються до виробничих.
У 1973 році була знижена доза аміназину з 500 до 200, а потім до 50 мг на добу. Одночасно був призначений сіднокарб до 10 мг, проведені повторні курси загальнозміцнюючий лікування, вітамінотерапія. Призначалися малі дози інсуліну, фізіопроцедури, курс спеціальних вправ лікувальної фізкультури. Через 3 місяці зменшилася слабкість, стомлюваність, дратівливість, врегульовувалося сон. Хвора стабільніше, нарівні з іншими брала участь в лікувально-трудових процесах всередині відділення (займалася виготовленням коробок), відпала необхідність у наданні їй додаткових перерв для відпочинку. Зовні вона стала жвавіше, активніше брала участь у всіх колективних заходах, що проводяться для хворих відділення.
У 1973 році хвора була переведена для подальшої трудової терапії в палітурний цех лікувально-трудових майстерень. Погодилася на це спочатку неохоче, відчуваючи страх перед очікують її складними психічними і фізичними навантаженнями. Однак не відчуваючи більше відчуттів, пов`язаних з астенічними проявами, відчула себе впевненіше, незабаром змогла вже виконувати «денну норму» за кількістю продукції. Надалі була включена до складу виїзної бригади і щодня стала працювати на взуттєвій фабриці. Спочатку вона виконувала підсобні роботи, потім поступово навчилася однієї з операцій на конвеєрі. Відвідувала рідних, залишалася у них на вихідні дні, а в подальшому і більш тривалий час. Більшу частину грошей від пенсії і зарплати віддавала батькам, деякі покупки робила самостійно.
Наприкінці 1974 року хвора була виписана зі стаціонару. Продовжувала працювати на взуттєвій фабриці, під контролем медсестри брала підтримуючу терапію, жила з батьками. У цей період отримувала седуксен 10 мг на добу, тизерцин 50 мг на добу. Коло інтересів залишався досить обмеженим, після роботи, як правило, була вдома, друзів не мала, прагнень до нових знайомств і будь-яким розваг не виявляла.
У 1975 році після вірусного захворювання перестала виходити на роботу, годинами лежала в ліжку, неохоче відповідала на питання, чи не доглядала за собою, грубила батькам, перестала приймати ліки, не хотіла піти до лікаря. Була знову госпіталізована, у відділенні отримувала френолон 10 мг на добу, сонапакс 20 мг на ніч. Надалі був призначений модитен-депо 12,5 мг в ін`єкціях два рази на місяць. Через 3 місяці в стані поліпшення виписана, працювала на колишньому місці, продовжувала приймати модитен-депо по 25 мг на місяць, систематично перебувала під наглядом лікаря реабілітаційної бригади.
Дане спостереження являє собою випадок параноидной шизофренії з афективними розладами в инициальном періоді, гострої маніфестацією і подальшим безреміссіонним плином з поступовим наростанням дефектної симптоматики. Призначення аміназину в 1958 році було клінічно виправданим, тому що сприяло деякому упорядкування поведінки.
В подальшому лікування психотропними препаратами вибіркової дії призвело до більш вираженого поліпшення, і з 1970 року психічний стан хворої можна кваліфікувати як ремісію по апатії-абулического типу. У той же час хвора продовжувала отримувати поряд з іншими препаратами аміназин, а потім тизерцин до 500 мг на добу, що ретроспективно представляється клінічно необгрунтованим.
Незважаючи на те, що психотическая симптоматика в подальшому не відзначалася і хвора зберігала навички самостійного життя, можливостей для виписки або активного залучення її до продуктивної діяльності не було. Як показало подальше спостереження, суттєвою перешкодою для цього служили виражені астенічні прояви.
Було б неправильним віднести астенічну симптоматику у даної хворої, як і в інших випадках, тільки на рахунок артефактів медикаментозної терапії, ймовірно, до деякої міри вона обумовлена патоморфозом самого шизофренічного процесу. Однак, важко заперечувати і той факт, що неадекватне клінічного синдрому багаторічна і в великих дозах застосування нейролептиків седативного дії штучно поглиблювало астенічну симптоматику, збільшувало тяжкість проявів життєвої дезадаптації.
Ці своєрідні прояви госпіталізму, тісно переплітаючись з симптомами власне хворобливого процесу, сприяли подальшій «хронізації» хвороби і відсували термін виписки.
Корекція медикаментозної терапії у хворої дозволила значно пом`якшити астенічні прояви та зменшити перешкоди для більш ефективного застосування реабілітаційних програм. І хоча хвора була далека від видужання, продовжувала залишатися інвалідом, вона вже могла працювати в спеціально створених умовах під наглядом реабілітаційної бригади, із застосуванням підтримуючої терапії та опіки рідних. Після двадцяти років стаціонірованія у неї була досягнута задовільної якості ремісія, яка дозволила залучити її до суспільно корисної праці.
На підставі викладеного ми вважаємо за доцільне виділення астенічного варіанта проявів госпіталізму, що дозволяє в кожному окремому випадку індивідуально побудувати реабілітаційну тактику і підвищити загальну ефективність застосовуваних реабілітаційних програм.