Псевдоаспонтанний варіант госпитализма - госпитализм при шизофренії

Псевдоаспонтанний варіант проявів госпіталізму спостерігався у 33 хворих (19,1%). У психічному стані більшості хворих цієї групи на перший план виступали більш-менш глибокі зміни особистості від психопатоподібних розладів до проявів регресу в емоційно-вольовій сфері і мисленні. Загальним для всіх хворих були зовнішні значно виражені ознаки шизофренічного дефекту і повна неспроможність у вирішенні елементарних питань самостійного життя. Однак подальше дослідження показало, що відмічені дефіцітарние симптоми і прояви дезадаптації не завжди були компонентами клінічної структури самого захворювання і багато в чому обумовлювалися деякими іншими факторами. Наводимо більш детальну психопатологическую характеристику хворих даної групи.
У 6 хворих на момент початку спостереження в психічному стані па перший план виступали симптоми емоційно-вольової зниження - апатія, відсутність інтересу до будь-якого виду діяльності, млявість, безініціативність. Продуктивною психопатологічної симптоматики протягом останніх 2-3 років не спостерігалося.
У п`яти випадках психічний стан хворих визначалося неповними маячнею галюцинаторними розладами, як правило, без афективної забарвлення, симптомами шізофазія і парафрении. Під впливом систематичного лікування психотропними препаратами виборчого спектру дії (тріфтазін, галоперидол) в досить високих дозах поведінку таких хворих зовні було впорядкованим. За активної участі персоналу вони залучалися до деяких трудові нескладні операції в системі внутріотделенческой трудової терапії і лише при цілеспрямованому обстеженні вдавалося виявити, що у них є продуктивні психопатологічні розлади.
У 11 хворих в останні роки галюцинаторно-маячних розладів не спостерігалось, але вони були некритичні до колишніх болючим висловлювань, в мисленні у них можна було виявити елементи розірваності, тенденції до Паралогічне судженням. У десяти випадках у хворих в психічному стані на перший план виступали порушення поведінки, відсутність гнучкості в міжособистісних відносинах, неадекватність емоційного реагування і афективна нестійкість. Зовнішні психопатологічні прояви поєднувалися з асоціативними розладами у формі резонерства, амбівалентності суджень. Ці хворі в більшості випадків були активні в відділенні, були помічниками персоналу в організаційних заходах, хоча іноді допускали деякі порушення режиму відділення.
У одного хворого психічний стан визначалося симптомами гіперактивності і гіперсоціальний в поведінці, без критики до минулих хворобливих переживань і хвороби в цілому, при наявності хорошої працездатності і відсутності галюцинаторно-маячних переживань.
Таким чином, психічний стан майже всіх хворих протягом декількох років характеризувалося відсутністю вираженої психотичної симптоматики, але всі вони проте продовжували залишатися в стаціонарі. 15 осіб з цієї групи в минулому зробили будь-які кримінальні дії, були визнані неосудними і в перші роки стаціонірованія за ухвалою суду лікувалися примусово.
Передумови виділення цього клінічного варіанту госпитализма обумовлювалися своєрідним ставленням оточуючих до даних хворим після багаторічного перебування в психіатричному стаціонарі.
З`ясувалося, що по відношенню до тривало встановився хворим в ряді випадків створюється певний «психологічний бар`єр» у свідомості як обслуговуючого персоналу, що захищає хворого від самостійної діяльності, не пред`являє до нього ніяких вимог, так і лікуючого лікаря, який часом утримується від рішення про виписку тільки тому, що хворий багато років провів в стінах лікарні. При цьому зовні виражені явища дезадаптації були обумовлені не стільки втратою навичок самостійного життя, скільки реакцією патологічної адаптації па тактику систематичної
гіперопіки і перестраховки по відношенню до тривало встановився хворим.
Подібне ставлення виникає як наслідок великого терміну госпіталізації. Ми спостерігали хворих, психічний стан яких було приблизно однаковим або гіршим, ніж у хворих досліджуваної групи, але термін госпіталізації яких не перевищував декількох місяців. При цьому, не дивлячись на значну загальну давність захворювання, ряд проявів загального зниження особистості, ставлення персоналу до таких хворих було зовсім іншим, ніж до тих, хто більше 10 років без виписки перебував у лікарні.
Основна відмінність полягала в тому, що у нещодавно надійшли хворих після проведення лікування з`являлася перспектива на виписку. У довго встановився хворих навколишні можливість виписки і не прогнозували. Утворюється своєрідне зачароване крутий: великий термін госпіталізації сам по собі викликає певну втрату життєвих навичок, крім того, змінюється ставлення персоналу і лікаря до таких хворих, замість застосування оптимально активує тактики реабілітації навколо таких хворих нерідко створюється стереотипна надмірно щадна «теплична» обстановка. В результаті цього губляться останні навички самостійного життя, що сприяє подальшій хронізації та ще більш подовжує термін перебування в стаціонарі. При цьому утворилися патологічні зв`язку хворого з навколишнім оточенням, середовищем все більш закріплюються і з часом все важче піддаються корекції.
Нами спостерігалися хворі, які зовні повністю втратили здатність до самостійного життя, аж до елементарних гігієнічних навичок. Медичний персонал давно звик до того, що таких хворих потрібно щодня вмивати, одягати, заправляти їх ліжко і т. Д. Тим часом, відповідно до загальних для всіх реабілітаційними режимами, цих хворих зазвичай в числі інших залучали до трудової терапії та вони виконували певні трудові операції. Вважалося, що включення таких хворих в групу охоплених елементарної трудової терапією всередині відділення є стелею в процесі їх реабілітації. Однак якщо перейти від систематичної гіперопіки до оптимально активізує псіхопедагогіческой тактиці, скоро з`ясується, що ці хворі можуть виконувати цілком задовільно обов`язки з самообслуговування. Крім того, у них виявляється збереження багатьох інших навичок, необхідних, в процесі самостійного життя.
Надалі за умови систематичного залучення таких хворих в рішення різних побутових проблем, підвищення клінічно обгрунтованою вимогливості, вони стають добрими помічниками персоналу у відділенні, у них з`являється інтерес до життя, підвищується ефективність проведених раніше реабілітаційних заходів.
В інших випадках, які спостерігаються при даному варіанті госпитализма, у хворих протягом декількох років не відзначалося психотической симптоматики, в результаті систематичного застосування комплексних реабілітаційних заходів такі хворі непогано справлялися з трудовими операціями в лікувально-трудових майстерень, у них не спостерігалося вираженого загального зниження рівня особистості , вони стежили за своєю зовнішністю, були здатні розпоряджатися грошима, мали досить реальні плани на майбутнє. При цьому хворі продовжували роками залишатися в стаціонарі. Сам факт тривалого стаціонірованія, записи в історіях хвороби, які свідчать про деякі антисоціальних діях хворого в минулому, раніше -значно виражена психотическая симптоматика вселяють у лікаря-куратора невпевненість і утримують його від переведення хворого на більш високий етап реабілітації або виписки його зі стаціонару.
Клінічної ілюстрацією псевдоаспонтанного варіанти госпитализма є наступний випадок.
Хвора В-х, 1931 року народження, в лікарні з 1955 року, історія хвороби № 1230.
У розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 7 класів, потім працювала в радгоспі. У віці 21 року вийшла заміж, але сім`я розпалася через пристрасть чоловіка до алкоголю. Дітей від шлюбу не мала.
Захворіла гостро, у віці 25 років. З`явилася тривога, підозрілість, неспокій, здавалося, що всі навколишні говорять тільки про неї, була впевнена, що сусіди підсипають отруту в питну воду. Одного разу вночі почула голос, який попередив, що її скоро знищать, і підказав розправитися з переслідувачами. У зв`язку з цим вночі підпалила будинок сусідів, про що сама повідомила у міліцію.
У 1955 році вступила на стаціонарну судово-психіатричну експертизу в Томську психіатричну лікарню. Після обстеження була визнана неосудною як страждає параноїчної формою шизофренії, за ухвалою суду залишена в лікарні на примусове лікування.
У лікарні чула «голоси» імперативного змісту, насторожено ставилася до оточуючих, вважала, що навкруги вороги, на неї діють гіпнозом, роблять їй порожнечу в голові, забирають сон. У перші роки стаціонірованія активно-біологічне лікування не застосовувалося. До 1957 року майже перестала розмовляти, подовгу сиділа в одній химерною позі. Надалі абсолютно перестала стежити за собою, не тримала одягу, була неохайною, часом відзначалися періоди гострого психомоторного збудження.
У 1959 році було призначено лікування аміназином до 800 мг на добу, в подальшому доза була поступово знижена до 200 мг. Через кілька місяців поведінку хворий стало більш правильним, вона стала охайніше, доступніше контакту, спокійніше. У бесіді повідомляла, що іноді з`являються «голосу» всередині голови, які підказують їй деякі вчинки. У 1964 році був призначений тріфтазін, доза якого в подальшому варіювала від 30 до 80 мг на добу. У наступні роки отримувала також галоперидол, френолон.
З 1971 року продуктивна психопатологічна симптоматика в стані хворий не відзначалася. Залишалася деяка емоційна уплощенность, амбівалентна оцінка раніше перенесених хворобливих переживань, захворювання в цілому, інфантилізм в судженнях. Систематично включалася в трудові процеси, працювала спочатку всередині відділення, потім в швейному цеху лікувально-трудових майстерень. З роботою справлялася, доручені їй трудові операції виконувала досить впевнено, стабільно, з полюванням. Користувалася правом самостійного виходу з відділення, досить раціонально розподіляла гроші з пенсійної допомоги по інвалідності, робила самостійні покупки, носила власний одяг. Підтримувала зв`язок з батьками, які жили в сільській місцевості неподалік від Томська, часто відвідували хвору, іноді брали її у відпустку. У відділенні допомагала персоналу в організаційних питаннях, брала участь в роботі ради самоврядування. Але питання про виписку хворий до 1974 року не піднімалося.
Аналіз історії хвороби і бесіди з лікарями-кураторами дозволили встановити, що хвора довгі роки вважалася в списках хворих, з кримінальними тенденціями в анамнезі. Крім того, факт тривалого стаціонірованія (18 років) і колишній важкий психотичні стани викликали у лікарів-кураторів сумнів в успішному результаті в разі виписки хворий. Батьки хворої побоювалися виписувати її під свою опіку, враховуючи її минуле правопорушення. Після тривалої психотерапевтичної підготовки батьки погодилися «брати» хвору на більш тривалий час, і в 1974 році після чергового домашнього відпустки хвора була виписана.
В амбулаторних умовах отримувала лікування трифтазином 30 мг на добу, френолон 10 мг і сонапаксом 10 мг на ніч. За допомогою лікаря-куратора Томського району хвора була працевлаштована м артіль прикладного рукоділля, де виконувала оздоблювальні операції на швейній машині. З адміністрацією артілі і родичами хворої була проведена роз`яснювальна робота щодо особливостей поведінки хворий, можливих дивацтва, необхідності щадного режиму на роботі і вдома, постійного прийому ліків в амбулаторних умовах. Подальше спостереження протягом 3 років показало, що незважаючи на зниження працездатності, ряд залишкових симптомів захворювання, хвора змогла втриматися поза стінами лікарні, уживаясь з батьками, працювала в спеціально створених умовах.
Клінічний аналіз наведеного спостереження дозволяє зробити висновок, що збільшення термінів стаціонірованія хворих може сприяти і неадекватне ставлення до них оточуючих. Хвора мала в анамнезі протиправне діяння, вчинене нею під впливом хворобливих переживань. В результаті тривалого лікування в стаціонарі у хворої з 1971 року спостерігалася ремісія по гіпоаффектівному типу. Незважаючи на те, що явища життєвої дезадаптації у хворої практично були відсутні, вона ще тривалий час перебувала в стаціонарі. Причиною цього була насамперед «сверхосторожность» з боку лікаря куратора і родичів, породжена тривалим стаціонірованія і кримінальними тенденціями хворий в минулому. Щоб реабілітувати хвору до суспільно корисної діяльності поза стінами лікарні, знадобилося в першу чергу подолання психологічного бар`єру перестраховки з боку оточуючих і зміна їх думки про перспективу реабілітації хворий.
Таким чином, ми вважали за доцільне виділення псевдоаспонтанного варіанти госпитализма як приклад клінічно необгрунтованого ставлення до тривало встановився хворим. При цьому варіанті зовні значно виражені ознаки дефекту, аспонтанности, декомпенсації виступають як наслідок своєрідного «психологічного бар`єру гіперопіки і перестраховки», який сформувався в свідомості оточуючих (обслуговуючого персоналу, деяких лікарів і родичів хворих).