Конфігурація штучного шлуночковогокомплексу - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

КОНФІГУРАЦІЯ ШТУЧНОГО шлуночковогокомплексу ЗАЛЕЖНО ВІД ТОЧКИ ДОДАТКИ стимулятори
Аналіз ЕКГ у хворого з імплантованим ЕКС слід починати з оцінки комплексів і інтервалів між ними, при цьому можуть реєструватися спонтанні, штучно викликані, зливні і псевдослівние шлуночкові комплекси. Штучно викликаний шлуночковий комплекс відображає активацію міокарда шлуночків електричним імпульсом кардіостимулятора. Кожен імпульс ЕКС, що потрапив поза рефрактерного періоду міокарда, повинен викликати активацію серця. При стимуляції шлуночків відразу ж за артефактом імпульсу слід комплекс QRS, розширений і деформований за типом блокади ніжки пучка Гіса (НПГ).

Зливний шлуночковий комплекс утворюється за рахунок подвійного збудження: частина міокарда шлуночків активується імпульсом кардіостимулятора, решта - спонтанним імпульсом. Зливні комплекси виникають в тих випадках, коли частота стимуляції дорівнює або дуже близька до частоті спонтанного ритму. Спонтанного комплексу, яке з`явилося в кінці автоматичного інтервалу, передує артефакт стимулу, тому форма зливного комплексу займає проміжне положення між спонтанним і нав`язаним.

Мал. 6. Зміна конфігурації ИЖК в залежності від ступеня злиття спонтанного і штучно викликаного збудження.
На верхній кривої реєструється I стандартне відведення, на середній і нижній кривій - чреспищеводная електрограма (ч / п) - 3, 4, б, 6, 7, 8 - зливні комплекси різної форми.
На ч / п добре видно наявність різної тривалості інтервалів Р - St.

Мал. 7. Конфігурація шлуночковогокомплексу при початковій блокаді правої ніжки пучка Гіса (НПГ) і різного ступеня збудження шлуночків електричним імпульсом.
1, 2, 3, 14 - нав`язані комплекси, викликані штучним возбужденіем- 5, б, 8 - спонтанні комплекси з повною блокадою правої НПГ- 4 - псевдослівной комплекс-7, 9, 10, 11, 12, 18 - зливні комплекси з різною ступенем злиття.

Крім того, конфігурація зливного комплексу залежить від тимчасових співвідношень між початком спонтанного порушення і моментом нанесення стимулу. На ЕКГ це видно по зміні інтервалу Р-St (рис. 6).
Псевдослівной шлуночковий комплекс являє собою спонтанний комплекс, який деформований неефективним стимулом кардіостимулятора. Поява псевдослівних комплексів - прояв нормальної роботи ЕКС типу «demand». Виникнення їх зумовлено тим, що більша частина спонтанного шлуночкового комплексу проявляється на ЕКГ раніше, ніж утворюється необхідна різниця потенціалів між анодом і катодом, яка призводить до пригнічення ЕКС типу «demand». Це відбувається тому, що внутрішньосерцеві потенціали, що реєструються за допомогою стимулюючого електрода, не відповідають в точності за часом потенціалом, який реєструється на поверхневій ЕКГ. Оскільки нормально функціонуючий ЕКС типу «demand» періодично видає стимули в межах постійного значення вискакує або автоматичного інтервалів, вони (стимули) потрапляють на вже виник спонтанний комплекс т. Е. В абсолютний рефрактерний період серця, обумовлений спонтанною деполяризацією.
Морфологія ИЖК відрізняється значною варіабельністю, що пов`язано, насамперед, місцем стимуляції і особливостями активації міжшлуночкової перегородкі- (МЖП) і шлуночків. загальновизнано, що при стимуляції правого шлуночка форма комплексу QRS набуває рис, характерні для повної блокади лівої НПГ, а при стимуляції лівого шлуночка - правої НПГ, незалежно від того, чи відбувається стимуляція ендо- або міокардіальної способом (рис. 8, а, б) .


Мал. 8. Форма ИЖК при миокардиальной (а) і ендокардіальний (б) стимуляції правого шлуночка.
Висловлюють думку про те, що при стимуляції серця електричний імпульс не досягає провідної системи шлуночків і збудження поширюється головним чином безпосередньо по м`язових волокон, що викликає появу розширеного комплексу QRS [Костенко І. Г. та ін., 1970 Mower М. М. et al., 1967].
Більш обгрунтованою видається точка зору інших авторів, які розглядають формування ИЖК як сукупність поширення збудження по міокарду і по провідній системі [Castellanos A. et al., 1968 Zoneraich О. et al., 1968]. Співвідношення маси міокарда, деполярізуется через систему Гіса - Пуркіньє, визначає тривалість і форму комплексу QRS, але тип деформації останнього обумовлений місцем стимуляції: стимуляція з різних місць шлуночка викликає активацію протилежної шлуночка різними шляхами проведення [Дегенрінг Ф. X., 1981- Dublin D ., 1981- Holt P. et al., 1981]. Стимуляція з верхівки правого шлуночка викликає електрокардіографичну картину повної блокади лівої НПГ з відхиленням електричної осі серця вліво.
Ступінь відхилення, за даними різних авторів, варіює. Так, Ю. Л. Кайку (1982) повідомляє про зміни кута а в межах - 68 ± 10 °, К. Hashiba (1974) - в межах -45-75 °, S. S. Barold і співавт. (1981) в межах -80 °, проте в середньому вона більше, ніж при справжній блокаді лівої НПГ. Це пов`язано з тим, що положення стимулюючого електрода в зоні верхівки правого шлуночка забезпечує початок активації міокарда в цій області, в той час як при повній блокаді лівої НПГ першої активується нижня третина МЖП в області передніх папілярних м`язів. Внаслідок цього деполяризація шлуночків при електричній стимуляції з верхівки правого шлуночка поширюється справа наліво, знизу вгору, у напрямку до латеральним відділам лівого шлуночка. Активація МЖП відбувається справа наліво, т. Е. В протилежному нормальному напрямку, після чого збігається з поширенням збудження при істинної блокаді лівої НПГ [Barold S. S. et al., 1976- Niremberg V. et al., 1977].

Перший тип характеризується відхиленням електричної осі серця вліво (в середньому - 66 ± 9 °), а в грудних відведеннях - ознаками блокади лівої НПГ (глибокий зубець Sv1,2 - при мінімальній амплітуді зубця rv1,2. Або комплекс QSv1,2 і виражений зубець Rv5,6) (рис. 9).

Мал. 9. Перший тип ИЖК.
У грудних відведеннях картина повної блокади лівої НПГ.

Описані типи ЕКГ можуть зустрічатися як при початково нормальної, так і прі_нарушенной внутрішньошлуночковіпровідності. Початковий стан внутрішньошлуночковіпровідності істотно впливає на виникнення тільки третього типу ИЖК, який зустрічається в 6 разів частіше при порушеній внутрішньошлуночковіпровідності [Кайку Ю. Л. та ін., 1983].

Розглянемо більш докладно можливі причини реєстрації «нетипових» ИЖК з наростанням амплітуди зубця R в правих грудних відведеннях або з конфігурацією повної блокади правої НПГ. «Нетипові» ИЖК, за даними різних авторів, зустрічаються з частотою від 2 до 18% [Kozlowski J. W., 1977- Ishikawa К. et al., 1980 Kaul Т. К. et al., 1980]. Настільки великий розкид в частоті ми схильні пояснювати відсутністю чітких критеріїв «вираженості» зубця R і, можливо, різним станом внутрішньошлуночковіпровідності. S. S. Barold і співавт. (1969) описали хворого зі змінами вихідної ЕКГ по типу блокади правої НПГ, у якого при електростимуляції з верхівки правого шлуночка ИЖК набував форму повної блокади правої НПГ. Таку атипичность пояснювали тим що внаслідок попереднього пошкодження провідної системи збудження в правому шлуночку поширюється повільно і переважно через м`язові шляху, в той час як при вступі до лівий шлуночок воно поширюється як по скорочувальним волокнам міокарда, так і по провідній системі.

Мал. 10. Другий тип ИЖК.
а - в відведеннях Vi-`V * комплекс QRS представлений у вигляді QS-

Мал. 10. Продовження.
б -в відведеннях V5-Ve комплекс QRS у вигляді QS (дана ЕКГ зафіксована при початковій повній блокаді правої НПГ).

Мал. 11. Третій тип ИЖК.
У відведеннях Vi-V2 комплекс QRS представлений високим зубцем R.
Дані літератури і власні спостереження дозволяють вважати, що попереднє порушення внутрішньошлуночкової провідності, особливо по типу блокади правої НПГ, уповільнює, а, можливо, в ряді випадків прямо блокує проведення імпульсу по спеціалізованим структурам правого шлуночка, що сприяє переважному поширенню збудження по м`язовим шляхах і призводить до порушення лівого шлуночка раніше, ніж правого. Таким чином, можна зробити висновок що ИЖК з вираженими зубцями R в правих грудних відведеннях.

Мал. 12. Четвертий тип ИЖК.

М. М. Mower і співавт. (19677 першими висловили припущення, що в деяких випадках електричний імпульс, минаючи тканини скорочувального міокарда і розгалуження волокон Пуркіньє, проникає безпосередньо в праву НПГ і просувається ретроградно до тканин атріовентрикулярного з`єднання. Якщо при цьому провідна система правого шлуночка перейшла в стан рефрактерності, то при подальшому поширенні збудження в антероградному напрямку першим активується лівий шлуночок через ліву НПГ, що на поверхневій ЕКГ проявляється ознаками блокади правої НПГ. Можливість такого поширення імпульсу здається цілком реальною, якщо мати на увазі, що верхня і нижня частини правої НПГ розташовуються субендокардіальний і тому легко піддаються стимуляції .
Вище були розглянуті різні види ИЖК при стимуляції серця з верхівки правого шлуночка. У деяких випадках відбувається зміщення дистального кінця електрода з верхівки в інші відділи серця, що може не порушити ефективність стимуляції, але, частіше, привести до розвитку интермиттирующей або неефективною стимуляції.

Найбільш виражені зміни в напрямку вектора ИЖК спостерігаються при зміщенні дистального кінця електрода в сторону тракту відтоку правого шлуночка. Під терміном тракт відтоку мається на увазі відділ правого шлуночка, розташований поблизу легеневої артерії. При стимуляції серця з нижньої частини `тракту відтоку (над клапаном легеневої артерії) реєструється нормальне положення електричної осі серця замість характерного відхилення вліво, при стимуляції серця з верхньої

Мал. 13. ЕКГ при стимуляції серця з нижньої частини тракту відтоку.
Нормальне положення електричної осі серця (а = + 42 °). У відведеннях I, II, III і aVL комплекс QRS представлений у вигляді переважного зубця R, в грудних відведеннях - картина повної блокади лівої НПГ.

Мал. 14. ЕКГ при стимуляції серця з верхньої частини тракту відтоку.
Відхилення електричної осі серця вправо (а + 117 °). У відведеннях I і аVL комплекс QRS представлений у вигляді Qr, в відведеннях II, III, aVF виражений зубець R. У грудних відведеннях - картина повної блокади лівої НПГ.
частини тракту відтоку (під клапаном легеневої артерії) вектор ИЖК відхилений вправо (рис. 13, 14). При зміщенні кінця електрода в тракт припливу правого шлуночка (безпосередньо під тристулковим клапаном) не відзначено зміни вектора ИЖК в порівнянні зі стимуляцією з верхівки правого шлуночка, т. Е. Зберігається відхилення електричної осі серця вліво (табл. 1).
Таблиця 1. Напрямок вектора ИЖК в залежності від точки стимуляції [Кайку Ю. Л.Г 1982]

Наведені цифрові величини, що свідчать про направлення вектора ИЖК при стимуляції з різних точок порожнини правого шлуночка, в основному збігаються з даними інших авторів і підтверджують точку зору, що електрокардіографічних метод має певне значення у встановленні локалізації дистального кінця електрода в порожнині правого шлуночка [Barold SS et al., 1969- Holt P. et al., 1981- Josephson М. E. et al., 1981].
Конфігурація ИЖК також змінюється в залежності від місця стимуляції серця. При стимуляції серця з тракту припливу (поблизу трикуспідального клапана) реєструється виражений зубець R у відведеннях I і aVL, в відведеннях II, III, aVF - комплекс QS. У грудних відведеннях - картина блокади лівої НПГ.
При стимуляції з верхнього відділу тракту відтоку (під клапаном легеневої артерії) ИЖК в відведеннях I і aVL набуває форму qR, Qr або QS, в відведеннях II, III, aVF реєструється виражений зубець R. У грудних отведеніях- картина блокади лівої НПГ або QS в відведеннях Vi-V6 (див. рис. 14). У важких відведеннях - картина блокади лівої НПГ або зубець QS у відведеннях V) -VG.
При зміщенні електрода з верхівки правого шлуночка в сторону тракту відтоку ми відзначали появу зубця q у відведеннях I і aVL (ИЖК набував форму

Мал. 15. ЕКГ при зміщенні дистального кінця електрода з верхівки правого шлуночка в тракт відтоку.
а - вихідна ЕКГ (електрод у верхівці правого шлуночка). Електрична вісь відхилена вліво (lt; а = -83 °) - б - ЕКГ при дислокації електрода. Зберігається відхилення електричної осі вліво (lt; а = -67 °), в відведеннях I і aVL з`явився зубець q, який раніше не реєструвався.

qR), в той час як в відведеннях II, III, aVF залишалися характерні комплекси QS або rS (рис. 15, а, б).

Мал. 16. ЕКГ при перфорації міжшлуночкової перегородки. Електрична вісь відхилена вправо (Za = -j-180 °), в відведеннях Vi-V2 реєструється високий зубець R.
при неускладненій стимуляції, незалежно від морфології ИЖК в грудних відведеннях, завжди реєструється відхилення електричної осі тільки вліво. 
Стимуляція лівого шлуночка може статися і при зміщенні електрода в коронарний синус або в один з його приток. За допомогою рентгенологічного дослідження в передньозадній проекції не вдається уточнити локалізацію електрода (в верхівці правого шлуночка або в коронарному синусі), тому необхідно дослідження в бічній проекції, яке зазвичай виявляє зсув електрода вкінці. При знаходженні електрода глибоко в коронарному синусі першим активується лівий шлуночок, в зв`язку з чим комплекс QRS приймає форму блокади
правою НПГ.
Отже, деякі ускладнення ендокардіальний стимуляції (зміщення електрода в тракт відтоку, перфорація
МЖП і стимуляція лівого шлуночка) характеризуються певними електрокардіографічними ознаками, що дозволяє доповнити наявну класифікацію, виділивши п`ятий і шостий типи ИЖК.
Вище розглядалося, що при ендокардіальний стимуляції виникнення блокади правої НПГ або високих зубців R і відведеннях Vi-V3 в ИЖК зустрічається досить часто і може бути проявом як нормально функціонуючої системи, так і проявом ускладнень стимуляції або розвитку інфаркту міокарда, тому в кожному випадку потрібно диференційований підхід для оцінки морфології ИЖК.
Наводимо причини виникнення високого зубця R в правих грудних відведеннях при неускладненій ендокардіальний стимуляції серця:
1) вихідне порушення внутрішньошлуночкової провідності, частіше за все блокада правої НПГ- v 2) виникло в процесі стимуляції порушення внутрішньошлуночкової проводімості-
розташування грудного електрода в третьому міжреберному промежутке-
поява зливних або псевдослівних комплексів при наявності порушеної внутрижелудочковой проводімості-
інфаркт міокарда заднебазальний локалізації.
При ускладненнях ендокардіальноі стимуляції:
перфорація міжшлуночкової перегородки і стимуляція лівого желудочка-
стимуляція епікардіальние поверхні лівого шлуночка при зміщенні електрода в коронарний синус або в середню серцеву вену.
висновки
При неускладненій ендокардіальний стимуляції з верхівки правого шлуночка реєструються чотири типи ИЖК. Незалежно від типу ИЖК завжди відзначається клоненіё електричної осі вліво.
ИЖК першого і другого типів є найбільш характерними для ендокардіальний стимуляції, зустрічаючись однаково часто як при нормальній, так і при порушеною внутрижелудочковой проводімості- ИЖК третього типу найчастіше зустрічається при наявності вихідної блокади правої НПГ.
Першою ознакою дислокації електрода в сторону тракту відтоку є зміна форми ИЖК - поява зубця д в відведеннях I і aVL 
Зміна положення електричної осі серця (поява нормо-або правограмма) свідчить про сталася дислокації електрода.
Перфорація міжшлуночкової перегородки є найбільш серйозним ускладненням ендокардіальний стимуляції. На ЕКГ при цьому відзначається відхилення електричної осі серця вправо і поява високих зубців R у відведеннях V1-V3.
Знання основних типів ИЖК, особливо в умовах динамічної реєстрації ЕКГ, дає можливість своєчасно розпізнати деякі порушення в системі стимуляції серця.