Динамічне дослідження еег при променевому впливі на гіпофіз - електрична активність мозку при ураженні діенцефальних і лимбических структур
- Динамічне дослідження ЕЕГ при променевому впливі на гіпофіз
Одним з методів хірургічного лікування пухлин гіпофіза є внутритканевое променева дія на неї радіоактивними ізотопами. В Інституті нейрохірургії імені
М.М. Бурденко РАМН був розроблений і впроваджений в практику метод радіохірургічного втручання на гіпофізі, який полягає в імплантації стерженьков радіоактивного іттрія- 90 в порожнину турецького сідла трансназосфеноідальним шляхом під рентгенотелевізійного контролем. На рис. 1.3.6 наведено рентгенівський знімок черепа хворого К-ва (ендоселлярная пухлина гіпофіза) з імплантованими в порожнину турецького сідла стерженьками радіоактивного ітрію-90.
Мал. 1.3.6. Рентгенограма черепа з імплантованими в порожнину турецького сідла стерженьками радіоактивного ітрію-90 (хворий К-ков, ендоселлярная пухлина гіпофіза)
Оскільки при радіохірургічному втручанні на гіпофізі може виникнути небезпека опромінення прилеглих до турецького сідла нервових структур, зокрема, гіпоталамуса і стовбура, аналіз ЕЕГ може бути використаний як об`єктивний показник ступеня впливу на ці освіти (Болдирєва з співавт., 1977).
В даному розділі аналізуються результати динамічного дослідження ЕЕГ хворих з радіоактивним впливом на гіпофіз. Дослідження проводилося на 23 хворих з пухлинами гіпофіза і на 11 хворих, яким ітрій вводився в "нормальний" гіпофіз з метою впливу на перебіг дисгормональной немозговой пухлини - раку молочної залози. ЕЕГ реєструвалася до операції і в різні терміни післяопераційного періоду, в основному протягом місяця після інтраселярна імплантації ітрію.
Мал. 1.3.7. Динаміка змін ЕЕГ хворого М-ва з пухлиною гіпофіза при радіохірургічному втручанні
А - до операції-Б - на 7-й день після імплантації ітрію в порожнину турецького сідла. Внизу піками позначені показники інтегратора для ЕЕГ потиличної і центральної областей лівої півкулі мозку
Перш ніж аналізувати динаміку змін ЕЕГ, обумовлену радіоактивним впливом, коротко зупинимося на характеристиці електричної активності мозку досліджених в цій серії хворих з пухлиною гіпофіза в доопераційному періоді. ЕЕГ переважної більшості хворих з пухлиною, розташованою ендоселлярно або незначно виходить за межі турецького сідла, як це вже зазначалося вище, характеризувалися негрубими загальномозковими змінами. У випадках вони виявлялися у вигляді ознак розлитої ирритации кори і дифузійної епілептоідной активності. У 5 хворих спостерігалося порушення нормальної картини просторового розподілу альфа-ритму по корі. У 3 хворих в ЕЕГ передніх відділів півкуль реєструвалися групи синусоидального тета-ритму. У 2 випадках не було виявлено будь-яких відхилень від норми.
На відміну від основної маси хворих з негрубими загальномозковими змінами у двох хворих з великими пухлинами ендо- супраретроселлярной локалізації були виявлені значні загальномозкові зрушення ЕЕГ, що свідчать про різке впливі патологічного процесу на діенцефальні структури.
Після імплантації ітррія-90 в порожнину турецького сідла в переважній більшості випадків були виявлені нерізкі зрушення ЕЕГ. Характер змін різних складових ЕЕГ одного і того ж хворого варіював. На рис. 1.3.7, А наводиться ЕЕГ хворого М-ва в доопераційному періоді, що характеризується уповільненням основного ритму і порушенням картини його просторового розподілу по корі. На 7-й день після операції (рис. 1.3.7, Б) альфа-ритм нормалізується по частоті, збільшуються його амплітуда і регулярність в задніх областях півкуль. Поряд з цим з`являються групи тета-коливань в передніх відділах мозку. Наведені в нижній частині малюнка показники інтегратора для ЕЕГ потиличної і центральної областей лівої півкулі дозволяють кількісно оцінити зміни вираженості альфа- і тета-діапазонів ритмів в аналізованих областях.
Простежуючи динаміку ЕЕГ, можна було встановити залежність характеру змін ЕЕГ від часу дослідження хворого після операції. Наростання тета-активності зазначалося переважно через тиждень після введення ітрію в порожнину турецького сідла. Ці зміни виникали в основному у хворих, вихідний фон ЕЕГ яких характеризувався уповільненням альфа-активності. Наростання частих коливань і посилення епілептоідной активності зазначалося переважно в перші 3 - 5 днів після операції. В цей час в клінічній картині захворювання виявлялися ознаки роздратування діенцефальних відділів, розвивався або посилювався больовий синдром, відзначалися порушення регуляції сну, зміни емоційної сфери. У наведеній на рис. 1.3.8, А ЕЕГ хворого Г-на у всіх відділах півкуль в доопераційному періоді домінують часті коливання невеликої амплітуди, що поєднуються з групами загострених альфа-подібних хвиль. Пред`явлення звукового роздратування не викликає чітких змін в ЕЕГ. На 3-й день після операції (рис. 1.3.8, Б) в ЕЕГ відмічається різке наростання іррітатівних змін у вигляді збільшення вольтажу і синхронізації частих коливань, посилення епілептоідной активності. Пред`явлення на цьому тлі спалахів викликає чіткі відповідні реакції у вигляді одиночних коливань, що супроводжуються наступною групою гіперсінхронізірованного бета-ритму (15 Гц).
Зменшення ознак ирритации діенцефальних структур в клінічній картині захворювання не завжди супроводжувалося паралельної динамікою ЕЕГ ірритативні зміни ЕЕГ характеризувалися більшою інертністю. Найчіткіше клінічні ознаки роздратування гіпоталамічних структур корелювали з характером прояви епілептоідной активності в ЕЕГ. На рис. 1.3.9, А наводиться ЕЕГ хворого К-ко, що характеризується грубо вираженої епілептоідной активністю.
Мал. 1.3.8. Наростання іррітатівних змін в ЕЕГ хворого Г-на після імплантації ітрію в пухлину гіпофізу
А - до операції-Б - на 3-й день після операції. На нижній лінії малюнка А - відмітка звукового роздратування- Б - спалахів світла
Мал. 1.3.9. Зникнення пароксизмальної епілептичної активності і ЕЕГ хворого К-ко після імплантації ітрію в пухлину гіпофізу
А - до операції-Б - через тиждень після операції
Через тиждень після введення ітрію в пухлину гіпофізу (рис. 1.3.9, Б) відзначається зникнення пароксизмальних епі-розрядів, реєструється регулярна альфа-активність. При повторних дослідженнях, проведених перед випискою хворого, а також через рік після операції, генералізовані спалаху епіразрядов в ЕЕГ не зазначалися. Регрес пароксизмальної епілептоідной активності в ЕЕГ супроводжувався зникненням відзначалися до операції нападів сильних головних болів оболочечного характеру, зменшенням дефектів пам`яті і розладів емоційної сфери.
Зіставлення амплітудно-частотних характеристик ЕЕГ потиличних і центральних відділів півкуль мозку досліджених хворих в доопераційному періоді виявило відсутність, на відміну від норми, статистично значущих відмінностей цих параметрів між ЕЕГ аналізованих відділів мозку. У ЕЕГ, зареєстрованих через місяць після імплантації ітрію, вдалося виявити нормалізацію зональних відносин биопотенциалов. Це виражалося в наростанні в порівнянні з доопераційному періодом ступеня відмінностей між ЕЕГ задніх і передніх відділів півкуль.
Зіставлення амплітудно-частотних параметрів ЕЕГ, що визначаються до операції і після радіохірургічного втручання, не виявило статистично значущих зрушень в електричній активності мозку досліджених хворих. Однак при цьому можна було відзначити велику мінливість ЕЕГ центральної області. Тут виявилася .більш чітка, ніж в потиличній зоні, тенденція збільшення Л / еф. що свідчить про зменшення ступеня синхронізації біопотенціалів. Звертає на себе увагу різний характер змін амплітудного показника (д) для ЕЕГ задніх і передніх відділів півкуль: виявляється тенденція до його збільшення для ЕЕГ потиличних відділів та зменшення для ЕЕГ центральних областей. Ці зміни можуть розцінюватися як зрушення в бік нормалізації, що характеризує наростання амплітудного градієнта, тобто збільшення амплітудних відмінностей ЕЕГ аналізованих областей.
На відміну від основної маси хворих з різко вираженими змінами ЕЕГ після імплантації ітрію, у 2 хворих з великими пухлинами гіпофіза і грубо вираженими гипоталамическими симптомами після операції відзначалося різке наростання патологічних змін в ЕЕГ. На рис. 1.3.10 наводиться ЕЕГ хворий К-вої, у якій на секції була виявлена супраретроселлярная пухлина, що здавлює стовбур і дно III шлуночка. У ЕЕГ цієї хворої до операції (А) на тлі редукції основного ритму і наявності дифузної дельта-активності зазначалося домінування білатеральних груп тета-коливань в лобових відділах. На 3-й день після операції (Б) на тлі погіршення загального стану хворої відзначається різке наростання патологічних змін в ЕЕГ, що виражаються в наявності білатеральних груп високоамплітудних дельта- і повільних хвиль генералізованого характеру. Наведені внизу малюнка дані частотного аналізу демонструють різке посилення повільних ритмів в ЕЕГ потиличної і центральної областей мозку. Посилення патологічних змін ЕЕГ, що супроводжується наростанням клінічної симптоматики, мабуть, є наслідком того, що введення радіоактивного ітрію в порожнину турецького сідла у цих хворих є чинником, що підсилює порушення функції стволово-діенцефальних утворень. 
Мал. 1.3.10. Наростання патологічних змін в ЕЕГ хворий К-вої після введення ітрію в пухлину гіпофізу з вираженим супрасселярним зростанням
А - до операції-Б - на 3-й день після операції. Внизу наводяться показники інтегратора для ЕЕГ потиличної і центральної областей правої півкулі
Аналіз цих одиничних випадків, що закінчилися летальним результатом дає підставу вважати, що виявлені в ЕЕГ хворих з пухлиною гіпофіза до операції грубі ознаки впливу патологічного процесу на діенцефальні структури мозку можуть бути протипоказанням до проведення радіохірургічного втручання.
Таким чином, проведене дослідження показало, що імплантації радіоактивного ітрію-90 в порожнину турецького сідла у переважної більшості хворих з відсутністю або наявністю грубих ознак залучення в патологічний процес стовбурових утворень не приводить до тривалих, значних зрушень ЕЕГ. Ці дані цілком ймовірно можуть свідчити про локальній дії імплантованого в селлярной область ітрію на пухлину гіпофізу, без стійкого залучення в реактивний процес гіпоталамічних утворень мозку.
Підтвердженням даного положення з`явилися результати аналізу динаміки ЕЕГ хворих з імплантацією ітрію в "нормальний" гіпофіз з метою впливу на перебіг дисгормональной пухлини - раку молочної залози. Аналіз ЕЕГ цієї групи хворих до імплантації ітрію-90 виявив загальномозкові зміни ирритативного характеру, які, мабуть, були обумовлені вираженим больовим синдромом, пов`язаним з дисемінацією пухлини. Після введення ітрію в гіпофіз не відзначалося явного наростання або появи нових форм патологічних змін ЕЕГ. У деяких хворих, так само як і в випадках руйнування пухлини гіпофіза радиохирургическим шляхом, спостерігалося зменшення ознак розлитої ирритации кори. Це поєднувалося з зникненням або різким зменшенням вираженості больового синдрому в післяопераційному періоді.
При відсутності статистично значущих зрушень окремих параметрів ЕЕГ хворих у віддалені терміни після введення ітрію в пухлину гіпофізу можна було виявити тенденцію до нормалізації просторових відносин биопотенциалов мозку. Це обумовлено більшою реактивністю на введення ітрію в порожнину турецького сідла ЕЕГ центральних зон кори. Тут відзначалися зниження амплітуди і зменшення ступеня синхронізації біопотенціалів, що призводило до збільшення зональних відмінностей, які до операції були різко згладжені. Зазначені зрушення просторового розподілу ритмів в корі, що відображають зміну структури межцентральних відносин, мабуть, обумовлені нормалізацією взаємодії діенцефальних утворень з корою великих півкуль.
Особливості динаміки змін ЕЕГ досліджених хворих з пухлинами гіпофіза підпорядковувалися загальним закономірностям і мали швидше індивідуальний характер. Значною мірою вони визначалися характером ЕЕГ в доопераційному періоді, а також залежали від термінів дослідження хворого після імплантації ітрію в пухлину гіпофізу. У ряді випадків можна було простежити кореляцію між динамікою змін ЕЕГ і характером виразності гіпоталамічних симптомів. Так, наприклад, спостерігаються в перші дні після операції ознаки роздратування діенцефальних структур, зумовлені, очевидно, збільшенням обсягу пухлини через місцевих тканинних реакцій, супроводжувалися наростанням іррітатівних змін в ЕЕГ. Ці зміни можна, мабуть, розглядати як результат посиленого впливу ретикулярних утворень, розташованих в оральних відділах стовбура і надають тонізуючу дію на кору головного мозку. Таке припущення підтверджується також посиленням в цей період реакцій на аферентні роздратування в ЕЕГ.
Проведене дослідження показало, що оцінки біоелектричних зрушень після імплантації ітрію в порожнину турецького сідла можуть бути використані для аналізу перебігу післяопераційного періоду, а також вивчення кореляцій ЕЕГ-змін з виразністю діенцефальних симптомів, що виникають у відповідь на дозоване роздратування гіпоталамічних структур мозку людини. Крім того, облік ЕЕГ-даних є важливим додатковим фактором при обгрунтуванні показань і протипоказань радіохірургічного втручанням.
