Електроенцефалографія при пухлинах базальної локалізації - клінічна електроенцефалографія
6
ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФІЯ ПРИ ПУХЛИНАХ базально ЛОКАЛИЗАЦИИ
При розташуванні пухлини на підставі мозку конвекситальной кора первинно не дивується, і в ЕЕГ є відображення лише опосередкованих впливів патологічного процесу на нейродинаміку корковою тканини. Тому в загальному комплексі клінічної діагностики пухлин цієї локалізації електроенцефалографічні дані займають більш скромне місце, ніж при полушарних ураженнях. Інша особливість поразок базальних утворень полягає в тому, що часто в цих випадках до патологічного процесу залучаються підкіркові і стовбурові структури мозку. При цьому в ЕЕГ на перший план виступають загальномозкові зміни стволового характеру, що ускладнюють визначення боку ураження і виявлення вогнища патологічної активності.
Протягом останніх років на підставі електрофізіологічних досліджень глибинних структур мозку з`явилися додаткові можливості визначення локалізації ураження по змінам фонової ритмічної активності ЕЕГ (Baudouin et al., 1946 В. Е. Майорчик, В. С. Русинів, 1951- Daly et al., 1953- Tonnis et al., 1953- Cobb, 1945 Gastaut, 1954- О. М. Гріндель, А. Я. Підгірна, 1963- Г. H. Болдирєва, Н. Н. Брагіна, Л. М. Пучінскій, 1965 - Н. П. Бехтерева, 1965, і ін.). Спираючись на дані, що уточнюють участь глибинних структур мозку в формуванні коркових ритмів, стало можливим за зрушень в фонової активності ЕЕГ судити про ступінь залучення в патологічний процес субкортікальних і стовбурових утворень. Ці дані набувають першорядне значення для визначення локалізації пухлин, що виростають на підставі мозку і деформують при своєму зростанні серединно-стовбурові структури.
З метою розширення діагностичних можливостей електроенцефалографії при дослідженні хворих з пухлинами основи мозку в лабораторії В. С. Русинова (J1. А. Новикова, О. Г. Агєєва-Майкова, 1947) було запропоновано використовувати спеціальний базальний електрод-зонд, який вводиться через нижній ніздрю в носоглотку, на кордоні задньої і верхньої її стінки. При монополярной системі відведення другий, індиферентний, електрод накладається на мочку вуха, і реєструється електрична активність підстави мозку від середньої лінії до скроневого полюса. Крім цього, застосовуються базально-радіальні відведення, при яких проводиться реєстрація різниці потенціалів підстави мозку і різних точок кори.
Електрична активність підстави мозку здорової людини, як показали дослідження Л. А. Новікової (1956), має свої особливості, відмінні від ЕЕГ кори, і характеризується домінуванням частих
коливань, які можуть поєднуватися з окремими групами альфа-ритму або накладатися на більш повільні хвилі невеликої амплітуди (10-15 мкв).
Для уточнення глубинности ураження мозку проводиться зіставлення електричної активності кожної точки кори, зареєстрованої одночасно з базальним електродом і з індиферентним. Такий комбінований спосіб відведень в ряді випадків дозволяє уточнити розташування пухлини і виявити патологічні зміни, приховані при звичайній конвекситальной записи біопотенціалів мозку. Однак слід зазначити, що в зв`язку з відносно невеликим відсотком випадків, що дозволяють уточнити локалізацію патологічного вогнища при базальних реєстраціях ЕЕГ, а також неможливістю проведення таких реєстрацій при дослідженні тяжкохворих застосування базального електрода не набуло широкого поширення в клінічній електроенцефалографії.
Серед пухлин базальної локалізації найбільш часто в нейрохірур-ня клініці зустрічаються менінгіоми підстави мозку (ольфакторной ямки, крил основної кістки, горбка турецького сідла), пухлини гіпофіза, 3 шлуночка і краніофарінгіоми. Вивченню клініко-єлектрографических кореляцій при пухлинах, що вражають базальні структури мозку, присвячений цілий ряд спеціальних досліджень, значна частина яких виконана в різний час в Інституті нейрохірургії імені М. М. Бурденка АМН СРСР (Л. А. Новикова, О. Г. Агеева- Майкова, 1947- В. Е. Майорчик, В. С. Русинів, 1948- Л. А. Новикова, В. С. Русинів, 1951- О. М. Гріндель, Т. О. Фаллер, 1959- В. Е. Майорчик, 1960 Н. Н. Брагіна, Г. Н. Болдирєва, Т. А. Доброхотова, 1966- Л. П. Лобова, Н. Н. Брагіна, Г. Н. Болдирєва, 1969, і ін.). Грунтуючись на положеннях, що розвиваються цими авторами, а також на наших численних спостереженнях в повсякденній практиці дослідження хворих з вогнищевими ураженнями центральної нервової системи, перейдемо до характеристики особливостей змін ЕЕГ при різних локалізаціях поразки базальних структур мозку.
ЕЕГ при менінгіоми ПІДСТАВИ МОЗКУ
Електроенцефалограма хворих з пухлинами ольфакторной ямки в 80% випадків характеризується наявністю патологічних змін у вигляді дельта- і повільних хвиль в лобових відділах півкуль. Ці зміни можуть проявлятися у вигляді чіткого вогнища патологічної активності в зоні проекції пухлини або виражатися у вигляді нестійкого переважання повільних форм активності в передніх відділах одного або обох півкуль.
Ступінь вираженості загальномозкових змін в ЕЕГ хворих з менінгіоми ольфакторной ямки сильно варіює. Осередкові зміни можуть проявлятися на тлі сохранного в задніх відділах півкуль альфа-ритму. В інших випадках збереження основного ритму може поєднуватися з дифузно вираженими частими коливаннями і епілептоіднимі імпульсами. Нарешті, загальномозкові зміни можуть проявлятися у вигляді повної редукції альфа-ритму і домінування в ЕЕГ дельта-активності.
Ступінь і характер вираженості патологічних змін визначаються особливостями поширення пухлини в межах передньої черепної ямки. Так, при менінгіоми ольфакторной ямки справа у хворої `Г. (Рис. 62) в задніх відділах півкуль реєструється досить регулярний, але різко нерівномірний по частоті альфа-ритм, часом сповільнюється до 8 Гц-часті коливання кілька переважають в правій півкулі. На тлі цих щодо грубих загальномозкових змін, в лобових відведеннях справа відзначаються нестабільно виражені, періодично виникають групи повільних хвиль.
Мал. 62. ЕЕГ хворий Т-вої з менінгіомою ольфакторной ямки справа. Па фоні відносно грубих загальномозкових змін ирритативного характеру відзначаються періодично виникають групи повільних хвиль в правій лобній ділянці.
Двосторонні менінгіоми ольфакторной ямки характеризуються більш грубими загальномозковими і локальними змінами електричної активності, ніж односторонні. Найбільші зміни при цьому можуть відзначатися на стороні первісного розвитку пухлини (рис. 63).
Мал. 63. ЕЕГ хворий Н-ної з менінгіомою ольфакторной ямки двостороннього поширення. На тлі відсутності основного ритму і домінування тета-періодики в лобових відділах обох півкуль реєструються грубі осередкові зміни у вигляді стійких повільних хвиль, найбільш грубо виражених в відведеннях з переднесагіттальним електродом.
У наведеному спостереженні ЕЕГ характеризується вираженими загальномозковими змінами: альфа-ритм відсутній, в задніх відділах півкуль домінують групи тета-ритму (7 Гц) в поєднанні з окремими альфа-подібними коливаннями. У лобових областях обох півкуль стійко реєструються повільні хвилі великої амплітуди і тривалості (0,5-1,5 Гц). Найвиразніше вони виявляються в відведеннях з передньо-сагітальній електродом.
Найбільш грубі загальномозкові зміни у вигляді домінування дельта-активності спостерігаються при передньому розташуванні пухлини в ольфакторной ямці. У цих випадках патологічна активність максимально виражена в поперечному відведенні від обох лобових областей. Осередкові зміни при передньому розташуванні пухлини можуть реєструватися в лобових відділах обох півкуль, часто навіть при односторонньому ураженні. Білатеральні повільні хвилі великої амплітуди, ритмічного характеру, які спостерігаються в ЕЕГ деяких хворих з переднім розташуванням пухлини, часто помилково розцінюються не як осередок патологічної активності, а як прояв загальномозкових змін стволового характеру.
При задньому розташуванні пухлини в межах ольфакторной ямки загальномозкові зміни мають менш грубий характер і проявляються переважно у вигляді ознак розлитої ирритации кори. Міжпівкульна асиметрія в ЕЕГ цих хворих виражена більш чітко за рахунок переважання патологічних змін на стороні основного пухлинного вузла з їх максимальної виразністю в лобно-центральній області. У задніх відділах ураженої півкулі можуть відзначатися зміни вторинного характеру у вигляді епілептоїдних комплексів.
У ряді випадків реєстрація ЕЕГ з базальним електродом дозволяє виявити більш різку вираженість патологічних змін при базально-радіальної записи біострумів але порівняно з конвекситальной реєстрацією ЕЕГ. Максимальна вираженість повільних хвиль при базальної реєстрації зазначається в лобно-базальном відведенні, а у випадках проростання пухлини під одну з скроневих часток - в скронево-базальном. Спираючись на ці ознаки, при аналізі ЕЕГ можна зробити припущення про локалізацію патологічного вогнища на підставі мозку. При різкому дії пухлини на структури середньої лінії в ЕЕГ можуть відзначатися пароксизмальні спалаху генералізованих повільних хвиль, які мають максимальну амплітуду в лобових відділах півкуль і можуть маскувати прояв вогнища патологічної електричної активності.
Ступінь вираженості загальномозкових і вогнищевих змін в ЕЕГ хворих з менінгіоми ольфакторной ямки може бути непрямим свідченням масивності пухлини і ступеня отдавліваніі або впровадження її в речовину лобової частки.
Електроенцефалографічні дослідження хворих з менінгіоми крил основної кістки виявляють наявність патологічних змін біопотенціалів у вигляді дельта-хвиль або епілептоїдних імпульсів, виражених в скроневій області ураженої півкулі. Часто ці зміни поширюються на прилеглі до скроневій частці відділи мозку-при цьому переважно страждає лобова область. У 50% хворих з менінгіоми крил основної кістки патологічні зміни в ЕЕГ виражені стійко і мають осередковий характер (рис. 64).
Так, на наведеній ЕЕГ хворий з менінгіомою малого крила основної кістки справа в задніх відділах мозку відзначається - порушення регулярності основного ритму, реєструються лише окремі групи альфа-коливань (9-10 Гц). Дельта-хвилі не грубих характеру відзначаються дифузно з деякою перевагою в правій півкулі. На цьому тлі виявляється чіткий вогнище патологічної електричної активності у вигляді Високоамплітудний повільних хвиль в правій скроневій області, переважно в її задніх відділах. Характерно, що повільні хвилі в зоні вогнища поєднуються з групами альфа-коливань. Це свідчить про відносну збереження кори скроневої частки і переважному ураженні її базальних відділів.
У хворих з відсутністю вогнищевих проявів в ЕЕГ, як правило, відзначаються ознаки міжпівкульна асиметрії за рахунок переважання патологічних змін на стороні поразки. Ці зміни виражаються у вигляді окремих, не грубих дельта-хвиль або епілептоїдних імпульсів в зоні проекції пухлини, які проявляються нестабільно протягом реєстрації ЕЕГ або виявляються лише у відповідь на аферентні роздратування.
При базально-радіальної реєстрації ЕЕГ хворих з менінгіоми крил основної кістки максимальна вираженість патологічних змін відзначається в скронево-базальном відведенні на стороні поразки. У ряду хворих з цією локалізацією пухлини запис з базальним електродом дозволяє виявити патологічні зміни на підставі ураженого півкулі при відсутності будь-яких локальних ознак в конвекситальной реєстрації біопотенціалів.
Мал. 64. ЕЕГ боляче »К-вої. Менінгіома малого крила основної кістки справа. На тлі загальномозкових змін у вигляді нерегулярності основного ритму і дифузійної дельта-активності не грубих характеру виявляється чіткий вогнище (високоамплітудні повільні хвилі) в задніх відділах правої скроневої області.
При електроенцефалографічному дослідженні хворих з менінгіоми горбка турецького сідла вогнищеві зміни в корі великих півкуль, як правило, не відзначаються. У переважній більшості випадків виявляються загальномозкові зміни, ступінь вираженості
і характер яких в значній мірі варіюють. Переважною формою змін в ЕЕГ хворих з менінгіомою горбка турецького сідла є наявність частих коливань, які реєструються дифузно, складаючи основний фон електричної активності, або переважають в передніх відділах мозку. Бета-активність проявляється у вигляді асинхронних і синхронізованих ритмічних груп коливань частотою 18-20 Гц. Домінування іррітатівних ознак в ЕЕГ хворих з менінгіоми горбка турецького сідла пов`язано, мабуть, з переважанням явищ роздратування мозку при цих пухлинах. Крім виражених ознак розлитої ирритации кори, загальномозкові зміни цих хворих характеризуються порушенням регулярності основного ритму: альфа-активність нерівномірна але частоті і амплітуді, часом уповільнена до 8 Гц, виражена нестійка, переривається тривалими періодами десинхронизации. Реєструються окремі дельта-хвилі не грубих характеру, переважно в передніх відділах мозку.
У певної групи хворих з менінгіомою горбка турецького сідла відзначається міжпівкульна асиметрія за рахунок переважання патологічних змін на одній зі сторін. Це відповідає стороні переважного напрямку росту пухлини і узгоджується з неврологічною симптоматикою.
Звертає на себе увагу слабка вираженість реакцій на аферентні роздратування. Ритмічна фотостимуляція не викликає перебудову ритму ЕЕГ. Замість наростання частих коливань при світлових і звукових подразненнях в ЕЕГ з`являються нетривалі спалаху синхронного альфа-ритму, які або реєструються дифузно, або локалізуються в задніх відділах мозку.
Ступінь вираженості загальномозкових змін ЕЕГ хворих з менінгіомою горбка турецького сідла визначається поширеністю пухлини в межах передньої і середньої черепних ям. При великий поширеності пухлини, яка проростає в порожнину турецького сідла і отдавлівать освіти середньої лінії, в ЕЕГ відзначаються найбільш грубі зміни, що виражаються в редукції основного ритму, дифузійної дельта- і тета-активності.
На рис. 65, А демонструється ЕЕГ хворий з менінгіомою горбка турецького сідла, що проростає в порожнину турецького сідла. ЕЕГ характеризується вираженими загальномозковими змінами. Альфа-ритм майже повністю редукований, відзначаються лише окремі невеликі групи уповільнених до 8 Гц альфа-коливань зниженою амплітуди. Дифузно реєструються негрубі дельта-хвилі і групи тета-коливань, більш стійко виражені в передніх відділах переважно лівої півкулі. 
Мал. 65. Залежність змін ЕЕГ від величини пухлини.
А - ЕЕГ хворий З
Характер виявлених загальномозкових змін свідчить про залучення в патологічний процес стволововой з менінгіомою горбка турецького сідла, що проростає в порожнину сіяла, відзначаються загальномозкові зміни у вигляді редукції основного ритму, наявності дифузних дельта-хвиль і тета-коливань негрубую характеру-на тлі загального зниження амплітуди біопотенціалів можна відзначити нерезкое і нестійке переважання дельта-хвиль в передніх відділах ліво го півкулі: Б - ЕЕГ хворий Ж-вої з невеликою менінгіомою горбка турецького сідла: на тлі зниження рівня електричної активності відзначаються регулярний альфа-ритм і негрубі ірритативні зміни в лобових відділах півкуль: локальні зміни в корі не виявляються діенцефальних утворень, що узгоджується з даними неврологічного обстеження цієї хворої.
При менінгіоми горбка турецького сідла невеликих розмірів спостерігаються тільки негрубі загальномозкові зміни ирритативного характеру, на тлі яких не вдається виявити будь-яких ознак локального ураження мозку (рис. 65, Б). Звертає на себе увагу зниження рівня електричної активності, характерне для переважної більшості хворих з менінгіомою горбка турецького сідла.
Реєстрація ЕЕГ з базальним електродом при дослідженні хворих з менінгіомою горбка турецького сідла не надає додаткових можливостей для виявлення та уточнення локалізації патологічного вогнища і є малоефективною. Слід зазначити, що загальномозкові зміни ЕЕГ у випадках менингиом горбка турецького сідла неспецифічні для цієї форми пораженія- вони можуть виявлятися, наприклад, при базальних запальних процесах. Ця обставина, а також відсутність вогнищевих змін в ЕЕГ обмежують діагностичні можливості дослідження електричної активності мозку хворих з менінгіомою горбка турецького сідла.
Таким чином, електроенцефалографічні дослідження хворих з менінгіоми базальної локалізації дозволяють встановити, що ступінь і характер вираженості патологічних змін електричної активності мозку визначаються розміром пухлини і особливостями її розташування в межах передньої і середньої черепних ямок. ЕЕГ хворих з менінгіоми ольфакторной ямки в переважній більшості випадків характеризується вогнищевими проявами у вигляді дельта- і повільних хвиль в лобових відділах півкуль. Найбільш грубі зрушення в ЕЕГ відзначаються у випадках двосторонніх менингиом ольфакторной ямки, особливо при дії пухлини на структури середньої лінії.
При односторонніх менінгіоми виявлення боку розташування пухлинного вузла на підставі даних ЕЕГ не завжди представляється можливим, так як в цих випадках, особливо при передньому розташуванні пухлини, можуть домінувати білатеральні зміни біопотенціалів.
При електроенцефалографічному дослідженні хворих з менінгіоми крил основної кістки вогнищеві зміни біопотенціалів мозку відзначаються значно рідше, ніж у хворих з менінгіоми ольфакторной ямки. Вони виявляються лише при великих розмірах пухлини, яка формує вузол на підставі мозку, і реєструються у вигляді дельта-хвиль або епілептоїдних імпульсів в скроневій області ураженої півкулі. При значній поширеності менінгіом крил основної кістки, що займають середню і передню черепні ямки, вогнищеві зміни ЕЕГ виражені найбільш грубо. Вони проявляються у вигляді повільних хвиль великої амплітуди (до 150 мкВ) і свідчать про різке дії пухлини на речовину мозку. Загальмозкові зміни в ЕЕГ цих хворих виражені також в важкого ступеня, часто з ознаками залучення в патологічний процес серединних структур мозку, що зумовлено, по-видимому, дислокацією підкіркових і стовбурових утворень.
Зміни ЕЕГ у хворих з менінгіоми горбка турецького сідла проявляються в основному без ознак вогнищевого ураження великих півкуль мозку. Відзначаються зміни загальмозкові характеру у вигляді розлитої ирритации кори, негрубой дифузійної дельта-активності, зниження рівня електричної активності.
