Еег при пухлинах гіпофіза - клінічна електроенцефалографія
Пухлини гіпофіза представляють собою складне захворювання, при якому ендокринні порушення, які залежать від зміни гормоно-видільної функції гіпофіза, поєднуються з рядом офтальмологічних, неврологічних і рентгенологічних симптомів, характер яких визначається ступенем впливу зростаючої пухлини на навколишні її структури мозку. Дослідження ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза становить інтерес в плані з`ясування ступеня залучення в патологічний процес діенцефальних структур стовбура і уточнення напрямку супраселлярних зростання пухлини.
Наявні в літературі висловлювання про діагностичне значення досліджень ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза вкрай суперечливі. Відповідно до думки ряду авторів (Kessler, 1954- Н. І. Гращенков, Л. П. Латаш, М. II. Фішман, 1959, і ін.), У значної частини хворих з пухлиною гіпофіза не виявляються патологічні зміни в ЕЕГ. Інші дослідники відзначають, що зміни ЕЕГ виявляються лише в тих випадках, коли пухлина виходить за межі турецького сідла і впливає (в результаті проростання або тиску) на базальні відділи мозку (Boudouin et al., 1946 van der Drift, 1957, і ін .). Nurnberger і Korey (1953) відзначають, що навіть при великому супраселлярних зростанні пухлини гіпофіза в 40% випадків патологічні зміни електричної активності мозку не виявляються.
Мал. 71. ЕЕГ хворого К-ва з еозинофільної аденомою гіпофіза ендоселлярного розташування. ЕЕГ характеризується прискореним альфа-ритмом, що виявляється у вигляді періодичних спалахів загострених коливань. У передніх відділах домінує синхронізована часта активність (25 Гц).
Дослідження особливостей змін ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза в значній мірі ускладнюється тією обставиною, що ендокринні та обмінні порушення, що відзначалися в цих випадках, самі по собі можуть викликати значні зміни електричної активності мозку. Деякі дослідники (Hoffmann et al., 1942- Wackenheim, 1955- Boselli, Gefferson, 1957) стверджують, що зміни електричної активності мозку хворих з пухлинами гіпофіза є лише наслідком ендокринних порушень, обумовлених зміною гормоновиделітельной функції гіпофіза. На противагу цим авторам Mundinger і Riechert (1967) в своїй монографії, присвяченій всебічного аналізу хворих з ураженням гіпофіза, відзначають відсутність кореляції між характером патологічних змін ЕЕГ і ступенем вираженості ендокринних порушень.
Складність патолого-фізіологічних порушень, які спостерігаються при пухлинах гіпофіза, обумовлює різноманіття форм змін електричної активності кори і ускладнює їх трактування. Електроенцефалографічні дослідження показують, що в ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза, так само як і при інших пухлинах базальних відділів мозку по середній лінії, відзначаються переважно дифузні зміни біопотенціалів, характер і ступінь вираженості яких різко варіюють.
Характер вираженості патологічних змін в ЕЕГ хворих з пухлиною гіпофіза в значній мірі залежить від розмірів пухлини і особливостей її розташування.
При ендоселлярном розташуванні пухлини ЕЕГ характеризується відносно негрубими загальномозковими змінами. Вони проявляються у вигляді зниження рівня електричної активності- вольтаж коливань потенціалів при монополярной реєстрації, як правило, не перевищує 25 мкВ. Звертають на себе увагу нерегулярність і крайня нерівномірність амплітуди основного ритму. Відзначається чітка тенденція до збільшення частоти альфа-коливань. У випадках, коли альфа-ритм виражений регулярно, як правило, спостерігається зміна нормальної картини його просторового розподілу по корі великих півкуль.
Характерною ознакою ЕЕГ хворих з ендоселлярним розташуванням пухлини гіпофіза є різка вираженість частих коливань значною амплітуди.
Ці коливання можуть проявлятися у вигляді ритмічної бета-активності (15-25 Гц). Синхронізовані бета-коливання відзначаються у всіх відділах півкуль, складаючи основний фон ЕЕГ, або реєструються в передніх областях, переважно в відведеннях з сагиттально електродом (рис. 71).
Мал. 72. ЕЕГ хворого К-ка з ендоселлярной еозинофільної аденомою гіпофіза.
А - до операції-пароксизмальні спалаху різко екзальтованих альфа-коливань генералізованого характеру і грубих епілептоїдних комплексов- Б - через тиждень після операції (руйнування пухлини гіпофіза радіоактивним иттрием) - зникнення пароксизмальних спалахів епілептоідной активності і регулярна вираженість альфа ритму.
У ЕЕГ переважної більшості хворих даної групи на тлі нерівномірного основного ритму і синхронізованою бета-активності відзначаються дифузно виражені гострі коливання епілептоідного характеру. Іноді Епілептоїдная активність проявляється у вигляді генералізованих пароксизмальних спалахів гострих коливань.
Па рис. 72, Л наводиться ЕЕГ хворого К-ка з еозинофільної аденомою гіпофіза, без ознак супраселлярних зростання. ЕЕГ цього хворого характеризується наявністю спалахів різко екзальтованих і загострених альфа-коливань в поєднанні з грубими епілептоіднимі розрядами. Між цими спалахами спостерігаються періоди зниженою електричної активності з нерегулярним проявом альфа-коливань і групами синхронізованого частого ритму. У ЕЕГ (рис. 72, Б), зареєстрованої через тиждень після операції (руйнування пухлини гіпофіза радіоактивним иттрием, який вводився в порожнину турецького сідла під рентгено-телевізійних контролем), зазначаються повне зникнення пароксизмальних спалахів екзальтованих альфа-коливань і епілептоїдних розрядів і регулярно виражена альфа-активність.
Пред`явлення аферентних подразнень викликає чітко виражені реакції в ЕЕГ цієї групи хворих, які не згасаючі при повторному дії подразника, що свідчить про їх підвищеної реактивності (рис. 73).
Звертає увагу та обставина, що у хворих з пухлинами гіпофіза ендоселлярного розташування в ЕЕГ не спостерігається домінування повільних форм активності (дельта- і тета-хвиль). У передніх відділах мозку можуть відзначатися лише окремі, нестабільно виражені групи тета-коливань. Пароксизмальна виникають спалахи також включають в себе коливання порівняно невеликого періоду (екзальтовані альфа-хвилі, синхронізована бета- активність, загострені по епілептоідного типу коливання). Як правило, у цієї групи хворих в ЕЕГ відсутні чітка міжпівкульна асиметрія і локальні зміни в корі великих півкуль.
При супраселлярних розташуванні аденом гіпофіза, коли пухлина виходить за межі турецького сідла, в ЕЕГ виявляються більш виражені зміни біопотенціалів, характер яких може відрізнятися від описаних вище зрушень в електричній активності мозку хворих з ендоселлярнимі пухлинами. Перш за все ці відмінності стосуються частотних характеристик основного ритму. У ЕЕГ хворих цієї групи виявляється чітка тенденція до зниження частоти альфа-коливань до нижньої межі норми (7-8 Гц). Альфа-ритм погано модульований по амплітуді, має монотонний характер. Так само як і в ЕЕГ хворих першої групи, в переважній більшості випадків відзначається різке порушення нормальної картини просторового розподілу основного ритму в корі. Альфа-активність має генералізований характер, проявляється без чітких амплітудних відмінностей в потиличних і лобових відділах мозку, може бути більш регулярно вираженою в передніх областях півкуль.
На рис. 74 в якості прикладів порушення просторового розподілу основного ритму в корі наводяться ЕЕГ 3 хворих з ендосупраселлярной пухлиноюгіпофіза. У ЕЕГ хворого Г-го з хромофобная аденомою гіпофіза (рис. 74, Л) в монополярной записи виявляється генералізований характер основного ритму при його уповільненні до 8 Гц. У ЕЕГ хворий С-ой (рис. 74, Б) з хромофобная аденомою гіпофіза уповільнений до 8 Гц альфа-ритм більш чітко виражений в центрально-лобових відділах півкулі в порівнянні з потилично-тім`яної. У ЕЕГ хворий М-но (рис. 74, В) з еозинофільної аденомою гіпофіза виявляються як би два фокусу альфа-активності: уповільнений до 7,5 Гц альфа-ритм найбільш стабільно виражений в потиличних і лобових відділах мозку, в тім`яно-центральних областях півкуль при цьому реєструються нерегулярні альфа-коливання невеликої амплітуди.
На тлі уповільнення основного ритму в багатьох випадках відзначаються групи тета-коливань, які носять генералізований характер або реєструються в лобно-центральних відділах півкуль.
Мал. 73. ЕЕГ хворого Г-на з еозинофільної аденомою гіпофіза ендоселлярного розташування.
А - різкі ірритативні зміни у вигляді домінування у всіх областях синхронізованих частих коливань значною амплітуди, що поєднуються з гострими коливаннями епілептоідного характеру: Б - у відповідь на світлову стимуляцію (5 7- 10- 15- 20 Гц) реєструється чітка реакція засвоєння ритму мигтіння.
Мал. 74. Різні варіанти порушення нормальної картини просторового розподілу альфа-ритму по корі в ЕЕГ хворих з супраселлярной пухлиноюгіпофіза.
А - ЕЕГ хворого Г-го- хромофобная аденома гіпофіза генералізований характер уповільненої до 8 Гц альфа-ритму: Б - ЕЕГ хворий З вой- хромофобная аденома гіпофіза уповільнений альфа-ритм більш стабільно виражений в центрально-лобових відділах- В - ЕЕГ хворий М-но еозинофільна аденома гіпофіза різко уповільнений альфа-ритм найбільш регулярно виражений в потиличних і лобових відділах мозку.
Мал. 75. Межполушарная асиметрія в ЕЕГ хворих з поширеними аденомами
гіпофіза.
А - ЕЕГ хворий К-вой- хромофобная аденома гіпофіза великих розмірів супра-параселлярной розташування з поширенням вправо від середньої лінії-міжпівкульна асиметрія за рахунок переважання дельта-хвиль справа-Б - ЕЕГ хворого Г-го з хромофобная аденомою гіпофіза з ретроселлярним распространеніем- в потилично-тім`яних відділах півкуль періодично виникають білатеральні епілептоідние комплекси (пік-хвиля).
У ряді випадків можна спостерігати більш чіткий прояв тета-ритму в відведеннях з базальним електродом. Однак до цих показників, взятих ізольовано, потрібно ставитися обережно, так як переважання тета-активності на підставі мозку можна спостерігати і в ЕЕГ ряду здорових випробовуваних.
Переважання повільних форм активності ще більш різко проявляється при великих пухлинах гіпофіза, що поширюються з області турецького сідла на дно середньої черепної ямки, надаючи вплив на базально-серединні структури мозку. У цих випадках на тлі уповільненої альфа-ритму або домінування у всіх областях кори тета-активності реєструються дельта-хвилі, переважно низьковольтні, дифузного характеру. У ряді випадків вдається виявити ознаки міжпівкульна асиметрії в вираженості цих форм патологічної активності. При зіставленні локалізації повільних хвиль в ЕЕГ з напрямком росту пухлини не виявляється строгій кореляції цих показників. Однак в окремих випадках по локалізації дельта-хвиль можна судити про характер супраселлярних зростання пухлини.
На рис. 75, А наводиться ЕЕГ хворий К-вої з хромофобная аденомою гіпофіза великих розмірів супра-параселлярной розташування з поширенням вправо від середньої лінії. Відзначається міжпівкульна асиметрія за рахунок переважання дельта-хвиль справа (в потилично-тім`яно-центральних відділах) - в передніх областях реєструються білатеральні групи тета-коливань і дельта-хвиль. У відповідь на відкривання очей ознаки міжпівкульна асиметрії згладжуються, підкреслюючи тим самим вторинний характер цих локальних патологічних змін в ЕЕГ. На рис. 75, Б наводиться ЕЕГ хворого Г-го з ретросупраселлярним поширенням хромофобная аденоми
Piic. 76. ЕЕГ хворий Г-кою з еозинофільної аденомою гіпофіза великих розмірів ендо- супра-антеселлярно розташування з впливом на нюхові освіти, більше справа. Виявляються грубі загальномозкові зміни стволового характеру у вигляді періодично виникають генералізовані спалахів високоамплітудних повільних хвиль на тлі домінування дельта- і тета-активності. На тлі дії звукового роздратування виявляються локальні повільні хвилі в правій лобно-скроневої області.
гіпофіза. Відзначаються періодично виникають білатеральні епілептоідние комплекси типу пік-хвиля, що реєструються в потиличних відділах півкуль.
У переважної більшості хворих з супраселлярним ростом пухлини в ЕЕГ не виявляються грубі стовбурові спалаху генералізованої повільної активності, що спостерігаються при краніофарінгіома або пухлинах III шлуночка. Грубі загальномозкові зміни зі стовбурових компонентом, різкою межполушаріой асиметрією і вторинними вогнищевими проявами в ЕЕГ відзначаються лише у випадках величезних розмірів пухлини, коли вона значно виходить за межі турецького сідла і надає потужний вплив на стовбурові і підкіркові структури мозку, а також на прилеглі відділи лобових і скроневих областей.
На рис. 76 наводиться ЕЕГ хворий Г-он з еозинофільної аденомою гіпознфа великих розмірів ендо- супра-антеселлярно розташування з впливом на нюхові освіти, більше справа. ЕЕГ характеризується грубими загальномозковими змінами у вигляді повної редукції основного ритму, домінування у всіх областях дельта-хвиль і тета-коливань. Звертає увагу наявність періодично виникають генералізовані спалахів високоамплітудних повільних хвиль і екзальтованих тета-коливань. Пред`явлення звукового роздратування гальмує прояв цієї генералізованої активності і виявляє наявність локальних повільних хвиль в правій лобно-скроневої області. Зміни вираженості основного ритму на тлі дії звукового роздратування не відбувається, так само як і появи частою активності.
Подібне відсутність реакції активації у відповідь на аферентні роздратування спостерігається у переважної більшості хворих з супраселлярним ростом пухлини.
У випадках, коли реакції на пропоновані роздратування в ЕЕГ реєструються, вони відрізняються швидким згасанням при повторних діях подразника.
Характер змін ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза не може виявити суворої кореляції з певними клінічними формами захворювання. Однак можна відзначити, що найбільш різкі патологічні зміни у вигляді уповільнення ритму биопотенциалов і наявності в окремих випадках пароксизмальних спалахів синхронізованою активності спостерігаються зазвичай в ЕЕГ хворих з грубої неврологічною симптоматикою (хіазмальний синдром, статеві порушення, зміна формули сну і неспання), що вказує на різке вплив патологічного процесу на подбугорье.
Спроби встановити гістологічний характер пухлини гіпофіза на підставі ЕЕГ поки не увінчалися успіхом. При аналізі хворих з різним типом пухлин гіпофіза Mundinger і Riechert (1967) встановили, що нормальна картина биопотенциалов відзначається в 54,7% випадків хромофобних і в 50% еозинофільних аденом, вогнищеві зміни реєструються в 28,5% випадків хромофобних і в 16,7 % еозинофільних аденом. Досліджуючи питання про диференціальної діагностики різних типів пухлин гіпофіза, Н. П. Бехтерева і співавтори (1963) встановили, що для еозинофільних аденом характерно посилення частих коливань при порушенні правильності альфа-ритму, в той час як наявність спалахів повільної активності і локальних дельта-хвиль частіше відзначається при хромофобних аденомах. Можна вважати, що гістологічні особливості пухлини впливають на форми патологічних змін ЕЕГ, проте вирішальним чинником в цьому, цілком ймовірно, є ступінь впливу пухлини на серединні структури мозку.
Таким чином, ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза значно відрізняються один від одного і характеризуються різним ступенем вираженості патологічних змін: від відсутності будь-яких зрушень в картині біоелектричної активності мозку до наявності грубих ознак ураження стовбурових структур та прилеглих до пухлини вісочнолобних областей. Серед багатьох чинників, що обумовлюють ступінь і характер вираженості патологічної активності в ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза (розташування пухлини, її розміри, давність захворювання, вираженість обмінних і ендокринних розладів), вирішальна роль належить ступеня залучення в патологічний процес стволово-діенцефальних структур мозку. У цьому плані пухлини гіпофіза можна розглядати як модель для вивчення змін електричної активності кори, що розвиваються у міру зростаючого впливу патологічного процесу на серединні структури мозку.
При ендоселлярном розташуванні пухлини ЕЕГ характеризується відносно негрубими змінами переважно у вигляді почастішання основного ритму, наявності синхронізованих швидких коливань. Ці ірритативні зміни свідчать про підвищення збудливості кори або можуть розцінюватися як показник посиленого впливу ретикулярної формації на коркові структури мозку. Таке припущення підтверджується чіткою вираженістю реакції активації і інших форм реагування ЕЕГ при аферентних подразненнях в цій групі хворих.
При супраселлярних зростанні пухлини ЕЕГ характеризується уповільненням основного ритму, наявністю дифузійної тета-і дельта-активності. При великих пухлинах гіпофіза, що поширюються з області турецького сідла на дно середньої черепної ямки і надають різке вплив на серединні структури мозку, в ЕЕГ реєструються пароксизмальні спалаху синхронізованою повільної активності. Аналогічні форми прояву патологічної активності можуть реєструватися, як зазначалося раніше, і при інших пухлинах серединно-базальної локалізації (пухлина III шлуночка, краніофарингіома). У зв`язку з цим диференціювати пухлини гіпофіза з іншими вогнищевими ураженнями діенцефалиюй області на підставі даних ЕЕГ не представляється можливим. Результати дослідження ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза не мають локально-діагностичного значення за винятком випадків, коли пухлини великих розмірів при своєму зростанні деформують лобову або скроневу частку. У цих хворих в ЕЕГ виявляються ознаки міжпівкульна асиметрії і локальна повільна активність, що дозволяє судити про направлення супраселлярних зростання пухлини.
Діагностична цінність дослідження ЕЕГ хворих з пухлинами гіпофіза полягає в основному в тому, що воно дозволяє охарактеризувати ступінь залучення в патологічний процес стовбурових утворень мозку і з певним ступенем достовірності вказати на переважний ендо- або Супраселлярний зростання пухлини.
Відео: ЯК ПРОВОДИТЬСЯ полісомнографію? ПОСТАНОВКА ДАТЧИКІВ
- * *
Аналіз літературних даних і результати наших досліджень показали, що електроенцефалографія хворих з пухлинами базального розташування в локально-діагностичному відношенні має значно меншу цінність порівняно з полушарнимі пухлинами.
У ЕЕГ хворих з менінгіоми, локалізованими в області ольфакторной ямки або крил основної кістки, вогнищеві зміни виявляються лише при великих розмірах пухлини, яка формує вузол на підставі мозку і отдавлівать або внедряющейся в мозкову речовину лобової або скроневої частки.
При площинному поширенні екстрацеребрального пухлини на підставі мозку в ЕЕГ можуть повністю бути відсутнім як загальномозкові, так і локальні зміни біопотенціалів. На відміну від хворих з менінгіомою ольфакторной ямки і крил основної кістки у хворих з менінгіомою горбка турецького сідла осередкові ознаки в корі великих півкуль, за даними ЕЕГ, як правило, не відзначаються. Результати електроенцефалографії в цих випадках можуть бути використані лише для оцінки функціонального стану мозку.
Найбільш важкою в локально-діагностичному відношенні виявляється розшифровка даних ЕЕГ хворих з пухлинами серединно-базальної локалізації (пухлини гіпофіза, III шлуночка, кранірфарінгіоми), що впливають на анатомічні структури середньої лінії мозку - переважно діенцефальних-мезенцефальние освіти. ЕЕГ хворих з ураженням серединно-базальних відділів мозку характеризується порушенням просторової і тимчасової організації ритмічних форм активності. Це проявляється у вигляді десинхронізації біопотенціалів і зниження рівня електричної активності або гіперсінхронізаціі коркових ритмів із зсувом в сторону як почастішання, так і уповільнення биопотенциалов.
Особливості змін електричної активності мозку цих хворих
з першу чергу визначаються ступенем залучення в патологічний процес стовбурових утворень. При слабкому, дратівливим дії пухлини на серединні структури мозку зміни в ЕЕГ проявляються у вигляді десинхронізації основного ритму і переважання частих коливань, наростаючих при аферентних подразненнях. Ці зміни, очевидно, можна розглядати як результат посиленого впливу ретикулярних утворень, розташованих в оральних відділах стовбура і надають тонізуючу дію на кору головного мозку. Аналогічні зміни ЕЕГ при подразненні мезо-діенцефальних відділів стовбура були отримані в експерименті (Kennard, 1943- В. С. Русинів, 1953- Gellhorn, 1953, і ін.).
При наростаючому дії пухлини на серединно-базальні структури ЕЕГ характеризується уповільненням альфа-ритму або домінуванням тета-коливань. Звертає увагу збільшення синхронізації цих ритмів і генералізований характер їх прояву в корі великих півкуль. Найбільш специфічним показником дисфункції верхнестволових і діенцефальних рівнів центральної нервової системи є наявність в ЕЕГ пароксизмальних спалахів билатеральной синхронізованою активності, максимально вираженою в лобно-центральних відділах півкуль (Walter, Dovey, 1944- Cobb, 1945, 1957- Л. А. Корейша, В. Е. Майорчик, 1957- Kreindler et al., 1957- Л. П. Латаш, 1963, і ін.). На підставі даних зазначених авторів вважається загальновизнаним, що збільшення просторової і тимчасової синхронізації біопотенціалів в ЕЕГ є наслідком блокади активують висхідних впливів ретикулярних утворень стовбура мозку або посилення синхронізуючих впливів неспецифічних таламических структур. Останнє положення підтверджується схожістю білатеральних синхронізованих спалахів з «ефектом залучення» (recruiting response), отриманим Dempsey і Morison (1942) в експерименті при подразненні електричним струмом низької частоти інтраламінарних структур проміжного мозку.
Необхідно відзначити, що дифузні зміни, реєстровані в ЕЕГ хворих з пухлинами різних анатомічних структур базально-серединної локалізації, позбавлені суворої специфічності. У зв`язку з цим за даними ЕЕГ не представляється можливим встановити, яке з. утворень середньої лінії уражено. У таких випадках результати електроенцефалографічного дослідження можуть бути використані лише для визначення ступеня залучення в патологічний процес стовбурових структур мозку і для характеристики функціональних взаємовідносин глибинних утворень з корою великих півкуль.
Зміни, що реєструються в ЕЕГ хворих з пухлинами средіннобазальной локалізації, можуть відзначатися при запальних формах ураження діенцефальних області, а також при чисто функціональних впливах на діенцефальні структури мозку (Н. І. Гращенков, М. Н. Фішман, 1959- Л. П. Латаш , 1966, і ін.). Ця обставина ускладнює диференціальну діагностику органічних і функціональних форм ураження гіпоталамічної області. Коли дифузнізміни в ЕЕГ хворих з ураженням серединно-базальних відділів мозку поєднуються з ознаками міжпівкульна асиметрії і локальними проявами патологічної активності, дані електроенцефалографії в комплексі з результатами клінічного обстеження хворого можуть бути використані для уточнення напрямку росту пухлини.
