Зміни еег при пухлини iii шлуночка - електрична активність мозку при ураженні діенцефальних і лимбических структур
- Зміни ЕЕГ при залученні в патологічний процес таламо-гіпоталамічних утворень (пухлини III шлуночка)
Пухлина, що розташовується в порожнині III шлуночка, впливає на стінки шлуночка - зорові горби, гіпоталамус, а також на прикордонні з III шлуночком освіти - звід, мозолисте тіло, базальні вузли, внутрішню капсулу.
Топографія пухлин III шлуночка, а саме їх глибинне розташування, залучення в патологічний процес підкіркових і стовбурових структур мозку, а також можливість виникнення в процесі росту пухлини блокади лікворних шляхів з підвищенням внутрішньочерепного тиску, ускладнюють трактування ЕЕГ-зрушень, що спостерігаються в цих випадках.
У дослідженнях ЕЕГ при пухлинах III шлуночка, заснованих переважно на невеликій кількості спостережень, автори (Майорчик, 1960- Tolosa, 1961- Тумському, Майорчик, 1966- Hass, Laubichler, 1968 Філіппичева, Фаллер, 1970 Лєгконогов, 1973) відзначають, що ЕЕГ дозволяє виявити лише загальномозкові зміни, іноді з ознаками глибинної локалізації патологічного процесу по середній лінії. Ці зміни виражаються переважно в періодично виникають на ЕЕГ спалахах білатерально тета-ритму і дельта-хвиль синхронізованого характеру.
Поряд з цим в літературі є вказівки на наявність специфічних ЕЕГ-ознак, що дозволяють диференціювати пухлини III шлуночка від полушарних, а також представляють можливість ЕЕГ-розрізнення пухлин III і IV шлуночків мозку (Майорчик, 1960). Основна увага ряду досліджень поразки структур III шлуночка було направлено на вивчення відображення на ЕЕГ діенцефальной епілепсії, яка може бути одним з провідних клінічних симптомів даного захворювання (Пенфилд, Джаспер, 1958- Гринкевич, 1964),
У нашій роботі ми розглядали пухлини III шлуночка як модель локального впливу на таламо-гіпоталамічні освіти для вивчення тих зрушень в картині ЕЕГ, які спостерігаються при різному характері і ступеня впливу вогнища на структури зорового бугра і подбугорья. Наводяться результати електроенцефалографічного дослідження 39 хворих з пухлинами III шлуночка в зіставленні з клініко-анатомічними даними.
Основними клінічними проявами пухлин III шлуночка і прикордонних з ним утворень були розлади стану сну і неспання, зрушення в емоційній сфері, висцерально-вегетативні, ендокринно-обмінні та психічні розлади. На ранніх етапах розвитку хвороби деякі синдроми були виражені не постійно, а виявлялися лише в пароксизмах або на висоті окклюзионного нападу. Залежно від вираженості і особливостей прояву перерахованих синдромів досліджені хворі були нами розділені на дві основні групи. Виділені групи спостережень відрізнялися за масивністю впливу патологічного вогнища на таламо-гипоталамическую область. Окремо розглядалися хворі з колоїдними внутрішньошлуночковими кістами, що надають механічне флуктуірует вплив на дно і стінки III шлуночка. Колоїдні кісти III шлуночка відносяться до рідкісної формі захворювань мозку, складаючи менше 1% всіх інтракраніальних пухлин.
Першу групу склали 19 хворих з грубими клінічними проявами всіх основних компонентів діенцефального симптомокомплексу. У 11 випадках відзначалися виражені порушення пам`яті-в частині з цих спостережень мнестические дефекти не носили характеру справжніх порушень пам`яті, а визначалися швидкою стомлюваністю і психічної истощаемостью хворих. У складі пароксизмальних станів відзначалися втрата свідомості, загальні тонічні судоми, психомоторне збудження, озноб. Іншою особливістю патології в цій групі були рухливість і чергування полярних за знаком клінічних симптомів: так, у одного і того ж хворого періоди сонливості могли змінюватися безсонням, млявість і апатія - гипоманиакального або депресивним станом, благодушність - спалахами гніву, моторна загальмованість - руховим збудженням.
При верифікації топографії патологічного вогнища, найбільш детально простеженої на секційному матеріалі, було встановлено, що у хворих цієї групи мали місце инфильтративно зростаючі з дна або стінок III шлуночка гліальні пухлини, які надають потужний вплив на зоровий бугор і подбугорье. Через повільне зростання пухлина до моменту обстеження хворого могла заміщати весь зоровий бугор з однієї або з обох сторін.
ЕЕГ хворих I групи характеризувалися значними загальномозковими змінами з переважанням повільних форм активності. Ці зміни супроводжувалися порушенням основного ритму. У 6 випадках альфа-ритм був скорочений. У 3 випадках альфа-активність проявлялася лише у вигляді окремих груп коливань. У 3 хворих альфа-ритм відзначався регулярно, але був нерівномірний по частоті з тенденцією до уповільнення (до 8 Гц). ЕЕГ 9 хворих характеризувалися наявністю тета-активності, яка реєструвалася у всіх відділах півкуль і в 6 спостереженнях становила основний фон ЕЕГ.
Повільні форми активності реєструвалися дифузно або переважали в лобно-центральних відділах одного або обох півкуль. Дельта-активність, що реєструється в передніх відділах мозку у хворих з пухлинами III шлуночка, на відміну від поліморфних дельта-хвиль, які спостерігаються при полушарних ураженнях, як правило, виявлялася у вигляді високоамплітудних коливань ритмічного характеру. Як приклад таких змін на рис. 1.4.11 наводиться ЕЕГ хворий Д-вої, у якій на операції були виявлені різке розширення верхніх відділів III шлуночка і пухлиноподібнеосвіта в області дна III шлуночка. У ЕЕГ на фоні нерегулярного альфа-ритму і домінування тета-активності виявляються групи високоамплітудних дельта-хвиль ритмічного характеру, частотою 2,5 Гц в передніх відділах лівої півкулі. Показники інтегратора ЕЕГ потиличної і центральної областей лівої півкулі, наведені в нижній частині малюнка, свідчать про значну вираженості низьких діапазонів ритмів. Найбільш чітко це проявляється в ЕЕГ центральної області, де тета-діапазон за потужністю є максимально вираженим.
Мал. 1.4.11. ЕЕГ хворий Д-вої з пухлиною III шлуночка з пароксизмальними спалахами ритмічної дельта-активності в передніх відділах лівої півкулі на тлі домінування уповільненої альфа-ритму і тетаколебаній
У нижній частині малюнка - показники інтегратора для ЕЕГ потиличної і центральної областей лівої півкулі
У 4 хворих дельта-активність проявлялася у вигляді періодично виникають пароксизмальних спалахів генералізованого характеру. Найбільш чітко ці спалахи дельта-хвиль, які інколи поєднуються з епілептоіднимі комплексами і групами тета-коливань, виявлялися при монополярной записи або в відведеннях з сагиттально електродом. Ступінь вираженості проксізмальной активності в значній мірі визначалася внутрішньочерепної гіпертензією і оклюзійними явищами.
На рис. 1.4.12 демонструється ЕЕГ хворий Ч-виття, у якій на секції була виявлена диференціюється астроцитома дна III шлуночка, що заповнює його оральні відділи. Пухлина поширювалася на праву половину прозорої перегородки, праву колонку зводу, нижні відділи правого зорового бугра і медіобазальних область обох скроневих часток, більше справа.
Мал. 1.4.12. ЕЕГ хворий Ч-вої з пухлиною III шлуночка, що розповсюджується на нижні відділи правого зорового бугра, з спалахами дельта- і повільних хвиль у всіх відділах правої півкулі при повній редукції альфа-ритму
Наводиться фронтальний зріз мозку на рівні хіазми зорових нервів (астроцитома заміщає дно і стінки III шлуночка)
У ЕЕГ домінують тета-коливання і поліморфні дельтаволни при редукції альфа-ритму. На цьому тлі відзначаються спалахи високоамплітудних дельта- і повільних хвиль, виражені в усіх відділах правої півкулі з максимальним вольтажі в центральній області. На .пріведенном в нижній частині малюнка фронтальному зрізі мозку на рівні хіазми зорових нервів видно, що астроцитома заміщає дно і стінки III шлуночка.
Аферентна стимуляція, як правило, не призводила до чітких реактивним зрушень в ЕЕГ хворих I групи. Звертало на себе увагу відсутність або вкрай слабка вираженість реакції активації у відповідь на пред`явлення подразнень. Цілком ймовірно це може бути обумовлено блокадою висхідних активуючих впливів ретикулярної формації стовбура мозку. Подібні дані, що стосуються ослаблення реакції активації при патологічних процесах в стволово-діенцефальних відділах, були отримані Г. Лері (Lairy, 1964).
При афферентной стимуляції, як правило, відзначалося зменшення ступеня вираженості дифузійної дельта-активності та пароксизмальних спалахів. Однак в ряді випадків могло спостерігатися веретеноподібне наростання групових повільних волі, переважно в лобових областях. При цьому частота синхронізується під впливом роздратування ритму коркових потенціалів залежала від вихідного функціонального стану кори в момент подачі аферентних подразнень. Ці дані узгоджуються з результатами досліджень, проведених В.Є. Майорчик з співавт. (1978).
На рис. 1.4.13 демонструється ЕЕГ хворого Б-ва, у якого на розтині була виявлена фібрилярна астроцитома передніх відділів III шлуночка, що проростає в передній ріг лівого бічного шлуночка. Наведений на малюнку фронтальний зріз мозку, зроблений на рівні передніх відділів III шлуночка, показує, що астроцитома, інфільтрірующая дно і стінки III шлуночка, проростає в передній ріг лівого бічного желудочка- видно крововилив в пухлина. На ЕЕГ відмічається стійке домінування у всіх областях тета-активності (6 - 7 Гц), що виявляється без чітких амплітудних відмінностей між передніми і задніми відділами півкуль. У відповідь на звукове подразнення реакція активації отсутствует- виявляється наростання синхронізації тета-коливань у всіх відділах мозку.
Мал. 1.4.13. ЕЕГ хворого Б-ва з пухлиною III шлуночка зі стійким домінуванням у всіх відділах мозку тета-активності, що виявляється без виражених регіонарних відмінностей. У відповідь на пред`явлення звуку (відзначено стрілкою) реакція активації відсутня
У верхній частині малюнка наводиться кросскоррелограмма ЕЕГ потиличної і центральної областей лівої півкулі. Внизу - фронтальний зріз мозку на рівні передніх відділів III шлуночка (астроцитома, інфільтрірующая дно і стінки III шлуночка, проростає в передній ріг лівого бічного шлуночка)
На кросскоррелограмме1 ЕЕГ потиличної і центральній області мозку звертає на себе увагу наявність чітко вираженої, без загасання, загальною періодики в діапазоні тета-ритму, що виявляється зі значно меншими, порівняно з нормою, фазовими відмінностями між передніми і задніми відділами мозку.
Друга група включала 14 спостережень, по своїй клінічній картині менш однотипних, ніж перша. Клінічні прояви відрізнялися відносною м`якістю, причому в більшості випадків в загальному клінічному симптомокомплекс переважала лише одна з груп симптомів: в 6 спостереженнях відзначалися ендокринно-обмінні нарушенія- у 5 хворих спостерігалися пароксизмальні стану з порушенням свідомості, розслабленням м`язового тонусу. Виражені порушення пам`яті, а також ритму сну і неспання спостерігалися лише у 2 з 14 хворих-в інших випадках відзначалося зниження загальної активності, яке виявлялося в комплексі так званих астенічних симптомів. У всіх хворих відзначалися вегетативно-ефекторні зрушення.
Верифікація показала, що у 5 хворих була астроцитома дна III шлуночка з виростанням на основу мозку і формуванням вузла в хиазмально-селлярной області, у 3 - кістозне утворення в порожнині III шлуночка, спаяні з його стінками і дном, у 6 - пухлина переважно задніх відділів III шлуночка (у 2 - звапнінням).
ЕЕГ хворих другої групи характеризувалася в основному переважанням частою і епілептоідной активності. Ці зміни виявлялися на тлі різної, але вираженої менше, ніж у хворих I групи, ступеня порушення основного ритму. У 6 хворих альфа-активність проявлялася у вигляді окремих груп коливань. У 3 хворих альфа-ритм був регулярним, але відрізнявся нерівномірністю по частоті (9-11 Гц). У 5 хворих альфа-ритм був уповільнений до 8 - 9 Гц і реєструвався в усіх відділах півкуль.
`В даному розділі роботи результати кореляційного аналізу наводяться лише як ілюстративний матеріал. Кореляційний аналіз ЕЕГ, проведений у 5 хворих з пухлиною, розташованою в порожнині III шлуночка, здійснювався шляхом обробки на ЕОМ "Наірі" даних оцифровки ЕЕГ з кроком 18 мс.
Мал. 1.4.14. ЕЕГ хворого К-на з пухлиною задніх відділів III шлуночка з вираженими ознаками розлитої ирритации кори і дифузійної епілеп-тоідності, переважаючою зліва
Внизу наводяться показники інтегратора для ЕЕГ потиличної і центральної областей лівої півкулі
Часта активність реєструвалася в 11 з 14 випадків, проявляючись у вигляді синхронізованих коливань значною амплітуди дифузно або переважно в лобно-центральних відділах. ЕЕГ 9 хворих характеризувалася вираженою епілептоідной активністю, яка реєструвалася білатерально, або переважала в одному з півкуль. Ця форма активності спостерігалася переважно у випадках локалізації пухлини в задніх відділах III шлуночка, в безпосередній близькості до мезенцефально структурам.
На рис. 1.4.14 наводиться ЕЕГ хворого К-на з пухлиною заднього відділу III шлуночка, що супроводжується оклюзією лікворних шляхів на рівні сильвиеву водопроводу. У ЕЕГ переважають ознаки розлитої ирритации кори і дифузійної епілептоідной активності- альфа-ритм представлений лише у вигляді окремих груп колебаній- періодично виявляються високоамплітудні епілептоідние розряди в лівій півкулі.
У відповідь на пред`явлення аферентних подразнень в ЕЕГ хворих другої групи виявлялися чітко виражені реакції у вигляді неспецифічного відповіді на включення світлового або звукового подразнень, появи ритму, налаштованого на частоту світлових мигтіння, стійкої депресії альфа-коливань при повторних відкривання і закривання очей.
У 6 з 14 хворих відзначався роландіческой ритм, що реєструється в центральних відділах і депрессируют у відповідь на проприоцептивную навантаження. У 3 хворих спостерігалася одностороння локалізація роландіческой ритму. Причому, він відзначався в півкулі з переважанням іррітатйвних змін. Ці дані, так само як і спостережуване нами раніше виборче прояв роландіческой ритму в зоні ураження на початкових стадіях росту менінгіом прецентральной області (Болдирєва з співавт., 1965), дозволяють розглядати наявність локального одностороннього роландіческой ритму як патологічний ознака в ЕЕГ.
На рис. 1.4.15 демонструється ЕЕГ хворий К-ної, у якій на операції була виявлена фібрилярна астроцитома, яка виходить із дна III шлуночка і розташовується над турецьким сідлом. ЕЕГ характеризується регулярно вираженою у всіх відділах півкуль ритмікою в діапазоні альфа, варіює по частоті від 9 до 11 Гц. Пред`явлення проприоцептивной навантаження (А) і проб з відкритими очима (Б) дозволило ідентифікувати роландіческой ритм в центральних відділах півкуль. Наведені внизу малюнка показники інтегратора для ЕЕГ задніх і передніх областей правої півкулі дозволяють кількісно охарактеризувати різну реактивність альфа- і роландіческой ритмів на пропоновані подразники.
Таким чином, на відміну від I групи спостережень з вираженою дистантной синхронізацією биопотенциалов мозку і домінуванням повільних форм активності, ЕЕГ хворих II групи характеризувалася посиленням синхронізації переважно в передніх відділах півкуль, що виражалося у вигляді високоамплітудними бета-активності ритмічного характеру в лобових областях або в вигляді роландіческой ритму в центральних зонах кори.
Мал. 1.4.15. Прояв роландіческой ритму в ЕЕГ хворий К-ної з пухлиною III шлуночка, розташованої над турецьким сідлом
А - проприоцептивная навантаження (відзначено стрілкою) - Б - проба з відкриванням очей. Внизу на А і Б - показники інтегратора для ЕЕГ задніх і передніх областей правої півкулі
У третю групу були виділені 6 хворих з рідкісною клінічною формою - колоїдними кістами, що розташовуються в порожнині III шлуночка і надають механічне флуктуірует вплив на дно і стінки шлуночка, розширюючи і заповнюючи його просвіт. У цих випадках вплив було більш м`яким, ніж при інфільтративно зростаючих гліальних пухлинах III желудочка- воно поширювалося на обидва зорові бугра і подбугорье. Об`ємне утворення, розташоване в порожнині шлуночка, могло періодично блокувати вихід з нього, що призводило до ще більшого розтягування стінок і отдавліваніі дна, тобто до посилення впливу на таламо-гіпоталамічні структури.
Серед клінічних проявів звертало на себе увагу наявність психічних порушень, ступінь вираженості яких варіювала. Одні форми психічних змін наступали пароксизмально (розлади свідомості, афективні порушення), інші виявлялися стійко, будучи вираженими не завжди однаково (астенія, зниження пам`яті, розлади сну). Синдроми розлади свідомості виникали, як правило, у зв`язку з оклюзійними нападами.
ЕЕГ хворих цієї групи не відрізнялися однотипністю. Так само як і в другій групі, зрушення в ЕЕГ хворих з внутрішньошлуночковими пухлинами виражалися переважно у вигляді частої активності і епілептоїдних коливань. Подібні зміни ЕЕГ можна продемонструвати на прикладі хворий А-вої (рис. 1.4.16), у якій на секції була виявлена колоїдна кіста, серединно розташована в порожнині III шлуночка. ЕЕГ характеризується періодично виникаючими генералізованими спалахами альфа-ритму частотою 10 Гц, які чергуються з періодами різкого зниження рівня електричної активності. Кросскорреляціонной аналіз ЕЕГ потиличної і центральної областей правої півкулі виявляє наявність загальної, вираженою без загасання періодики в діапазоні альфа і повільну періодичну складову (1 Гц). Наведений на малюнку фронтальний зріз мозку на рівні хіазми зорових нервів показує, що кіста заповнює різко розширені верхні відділи III шлуночка.
Мал. 1.4.16. Чергування періодів зниження рівня електричної активності і генералізованих груп екзальтованих альфа-коливань в ЕЕГ хворий А-вої з колоїдної кістою в порожнині III шлуночка
У верхній частині малюнка наводиться фронтальний зріз мозку на рівні хіазми (кіста заповнює різко розширені верхні відділи III шлуночка). Внизу наводиться кросскоррелограмма ЕЕГ потиличної і центральної областей правої півкулі мозку
Таким чином, проведені дослідження хворих з пухлиною III шлуночка, яка надає безпосередній вплив на гіпоталамус і структури медіального таламуса, дозволили виявити, що частотна і просторова характеристики домінуючих в ЕЕГ синхронізованих форм активності визначаються ступенем впливу пухлини на прилеглі стволово-діенцефальні структури. У випадках інфільтративно зростаючих пухлин, що вражають зорові горби, подбугорье, іноді прилеглі відділи смугастого тіла, ЕЕГ характеризується генералізованим проявом повільних синхронізованих форм активності. У випадках вузлових пухлин, розташованих переважно в порожнині III шлуночка (з великою поразкою його задніх відділів або підстави мозку), ЕЕГ характеризується посиленням синхронізації частих ритмів в передніх областях півкуль. Коли пухлина розташовується в порожнині III шлуночка і тисне на медіальні відділи зорових горбів, які не проростаючи їх (коли симптоми подразнення переважають над симптомами випадання), основним ЕЕГ - ознакою є пароксизмальної характер прояви генералізованого і гіперсінхронізірованного основного ритму. Ознаки міжпівкульна асиметрії або локальні зміни в корі великих півкуль в цій групі не відзначалися, в той час як при аналізі ЕЕГ хворих двох перших груп звертав на себе увагу великий відсоток випадків з МІЖПІВКУЛЬНОЇ відмінностями окремих форм електричної активності (26 з 33) і локальними змінами биопотенциалов (12 і 33),
Отримані дані дослідження різних форм ураження структур III шлуночка можуть мати, по-видимому, прогностичне значення та залучатися при диференціюванні вузлових пухлин, розташованих переважно в порожнині III шлуночка, від инфильтративно зростаючих пухлин, що виходять з дна III шлуночка і вражаючих життєво важливі освіти гіпоталамуса.
