Клінічна картина пневмонії - пневмонії

Відео: Еозинофільна пневмонія

Для діагностики пневмонії як самостійної нозологічної форми використовуються дані анамнезу, фізикального, рентгенологічного та лабораторного обстеження хворого.
Легеневі прояви пневмонії:

• задишка;
• кашель;
• виділення мокротиння (слизова, слизисто-гнійна, "іржава" і т.д.);
• болю при диханні;
• локальні клінічні ознаки (притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, крепітація, шум тертя плеври);
• локальні рентгенологічні ознаки (сегментарні і часткові затемнення).

Відео: Пневмонія

Позалегеневі прояви пневмонії:

• лихоманка;
• озноб і пітливість;
• міалгії;
• головний біль;
• ціаноз;
• тахікардія;
• herpes labialis;
• шкірний висип, ураження слизових (кон`юнктивіт);
• сплутаність свідомості;
• діарея;
• жовтяниця;
• зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення

скарги
кашель
Є характерною ознакою пневмонії. Як правило, кашель спочатку сухий, у багатьох хворих спостерігається в першу добу просто часте покашлювання. На другу добу з`являється кашель з важко відокремлюємо мокротиння слизисто-гнійного характеру. Якщо пацієнт хворіє на хронічний бронхіт, то кашель з відділенням слизисто-гнійної мокроти, природно, є не вперше виникли симптомом. При розвитку пневмонії у хворого з попереднім хронічним бронхітом відмічається значне посилення кашлю, і збільшується кількість відокремлюваної слизисто-гнійної мокроти.
У хворих часткової пневмонією (наприклад, пневмококової) часто з`являється «іржава» мокротиння, що набуває таку забарвлення в зв`язку з появою в ній великої кількості еритроцитів.
кровохаркання  є більш рідкісним ознакою, проте його прогностична значимість завжди свідчить про важке ураження органів дихання. Появи кровохаркання при пневмоніях пов`язують з підвищеною проникністю капілярів і прекапилляров, і предіапедезному проникненню еритроцитів в просвіт дихальних шляхів. Наявність «іржавої» мокротиннявимагає проведення диференціальної діагностики з іншими найбільш частими причинами кровохаркання - туберкульоз, рак легені, гемосидерозом легких і ін.
Болі в грудній клітці
Болі в грудній клітці найбільш характерні для крупозної (часткової) пневмонії. Вони обумовлені одночасним залученням до патологічного процесу плеври (плевропневмонія) і нижніх міжреберних нервів. Біль у грудній клітці при крупозної пневмонії з`являється раптово, вона досить інтенсивна і посилюється при кашлі, диханні. При вираженій болю спостерігається відставання відповідної половини грудної клітки, хворий «щадить» її і притримує рукою. При осередкової пневмонії біль в грудній клітці при диханні і кашлі буває рідше, значно менш інтенсивна і може зовсім відсутніми.
задишка
Задишка відображає брак доставки кисню до тканин організму, накопичення вуглекислоти і нездатність ефективно вивести її з організму. Задишка відноситься до числа сенситивного сприйняття людиною порушеного транспорту кисню. Основними механізмами гіпоксемії при пневмонії є порушення вентиляційно-перфузійного балансу в легких і розвиток внутрішньолегеневого шунтування крові.
Виразність задишки залежить від протяжності пневмонії. При часткової пневмонії спостерігається значне збільшення частоти дихання (до 30-40 подихів у хвилину), обличчя бліде, змарніле, з роздутими при диханні крилами носа. При тяжкому перебігу пневмонії можлива гостра дихальна недостатність з різко вираженою задишкою, ціанозом. Задишка нерідко поєднується з відчуттям «закладеності в грудях».
Лихоманка, озноб
Часткова (крупозна) пневмонія починається гостро, раптово з`являється інтенсивний біль в грудній клітці, що підсилюється при диханні, спостерігаються озноб і підвищення температури тіла до 39 ° С і вище. Температурна крива носить зазвичай характер continua з невеликими коливаннями вранці та ввечері. Тривалість підвищення температури тіла різна в залежності від поширеності і запальних процесів, віку пацієнта, супутніх захворювань. Сучасна антибактеріальна терапія значно скоротила тривалість гарячкового періоду, температура тіла при адекватно призначеної терапії може бути підвищеною всього лише кілька днів.
Вогнищева пневмонія, як правило, починається поступово, частіше після перенесеної вірусної інфекції. Підвищення температури тіла не раптове і, як правило, не вище 38,0-38,5 ° С, тривалість лихоманки 1-3 дні при адекватної антибактеріальної терапії та відсутності ускладнень і будь-яких супутніх захворювань бронхопульмональной системи. Озноб при осередкової пневмонії не закономірний.
синдром інтоксикації
Синдром інтоксикації проявляється загальною слабкістю, зниженням працездатності, пітливістю (переважно вночі і навіть при незначному фізичному навантаженні), зниженням (а в перші дні навіть повною відсутністю) апетиту, міалгія, нерідко артралгиями (особливо на висоті лихоманки), головним болем, при тяжкому перебігу захворювання - сплутаністю свідомості, маренням. Особливо часто це спостерігається при пневмонії у алкоголіків.
Виражене ураження нервової системи у хворих на пневмонію є поганим прогностичним ознакою. Поразка нервової системи спостерігається при важкому перебігу часткової пневмонії і не характерно для вогнищевої пневмонії.
На тлі інтоксикації і ослаблення захисної функції імунної системи досить часто проявляється герпетична інфекція - herpes labialis, nasalis.
Часткова пневмонія може супроводжуватися також розвитком жовтяниці, що відображає порушення функціональної здатності печінки в зв`язку з вираженою інтоксикацією. При тяжкому перебігу часткової пневмонії жовтяниця може бути зумовлена розвитком гепатиту.
У рідкісних випадках синдром інтоксикації може проявитися також короткочасної діареєю (в цьому випадку необхідно в першу чергу виключити інфекційні захворювання тонкого і товстого кишечника), протеїнурією і цилиндрурией (особливо на висоті лихоманки).
Виразність синдрому інтоксикації залежить від протяжності, обсягом пневмонії і найбільша при часткової пневмонії.

Фізикальні ознаки локального легеневого запалення
На стороні поразки відповідно локалізації запального вогнища визначається притуплення (вкорочення) перкуторногозвуку. Слід зауважити, що притуплення перкуторного звуку завжди чітко визначається при частковій і не завжди виражено при вогнищевої пневмонії. При невеликому і глибоко розташованому запальному вогнищі перкуторний звук може виявитися незміненим, тим більше, що навіть при найсильнішою перкусії удар не проникає глибше 6-7 см, при середній силі перкусії - 4-5 см, і, отже, глибоко розташований патологічний осередок НЕ потрапляє в перкуторно середу. При часткової пневмонії над вогнищем ураження визначається посилення голосового тремтіння в зв`язку з ущільненням легеневої тканини.
Найхарактернішим аускультативним ознакою пневмонії є крепітація, вислуховувати над вогнищем запалення. Вона нагадує невеликий тріск або звук, який вислуховується, якщо розтирати пальцями пучок волосся біля вуха. Крепітація обумовлена разліпаніем під час вдиху стінок альвеол, просочених запальним ексудатом. Крепітація вислуховується тільки під час вдиху і не чути під час видиху. Поява і зникнення крепітації, її гучність і широту зони вислуховування обумовлені протяжністю і стадією пневмонического вогнища. Крепітація прослуховується на початку пневмонії (в перші дні) - crepitatio indux і на початку одужання (дозволу пневмонії) - crepitatio redux. У розпал легеневого запалення, коли альвеоли заповнені запальним ексудатом, крепітація не прослухується. На початку пневмонії і фазі дозволу альвеоли незаповнені ексудатом, просочені лише їх стінки, що і викликає появу феномену крепитации. Crepitatio indux неголосна, вислуховується на обмеженій ділянці і як-ніби доноситься здалеку. Crepitatio redux гучна, звучна. Вислуховується на більш великому ділянці і як би безпосередньо під вухом.
Нерідко крепітація вислуховується протягом всього часу існування пневмонії. Це обумовлено тим, що окремі стадії запалення починаються і закінчуються в різних ділянках ураженої частки легені не одночасно - в одних відділах запальний процес починається, в інших - він в розпалі або вже закінчується. Іноді крепітація невислуховується при поверхневому диханні, так як для повного розправлення альвеол при інфільтрації їх стінок запальним набряком необхідний глибокий вдих. Для оптимального виявлення крепітації необхідно запропонувати хворому дихати глибоко.
При оцінці найважливішого аускультативного ознаки пневмонії - крепитации слід врахувати, що вона може вислуховуватися у людей з нормальними легенями: у осіб, які перебувають тривалий час в ліжку, у літніх людей відразу після сну або тривалого лежання, а також у пацієнтів, чомусь дихали тривалий час поверхнево. При тривалому постільному режимі при перших 3-4 глибоких вдихів вислуховується крепітація в області нижніх країв легень, яка при подальшому диханні обов`язково зникає. При тривалому поверхневому диханні верхівки легень знаходяться в умовах гиповентиляции, і при цьому можлива незначна транссудация в альвеолярні стінки, тому при глибокому вдиху з`являється крепітація (під час розправлення альвеол і разліпанія їх стінок). Відрізнити таку крепитацию від справжньої, обумовленої пневмонією, можна на підставі того, що вона вислуховується переважно в області нижніх країв легень з обох сторін, рідше - в області верхівок, які не звучна, зникає після перших 3-4 глибоких вдихів. Крім того, вона не супроводжується іншими фізикальними ознаками легеневого запалення.
Поряд з крепітацією при пневмонії над вогнищем запалення можуть прослуховуватися хрипи. Вони найбільш характерні для вогнищевої пневмонії. Зрозуміло, це не патогномонічний (на відміну від крепітації) ознака пневмонії, але має також велике діагностичне значення. Поява дрібнопухирцевих хрипів в проекції вогнища запалення обумовлено тим, що основний шлях проникнення інфекції в легеневу тканину бронхогенний, і природно, що спочатку виникає локальний бронхіт, і далі процес поширюється з бронхів на альвеолярну тканину. Таким чином, локально прослуховувати хрипи є відображенням супутнього бронхопневмонії локального бронхіту і можуть служити ознакою пневмонії. У початковій фазі пневмонії і фазі дозволу хрипи можуть прослуховуватися одночасно з крепітацією.
Слід врахувати, що якщо пневмонія розвивається на тлі хронічного бронхіту, то, природно, вологі хрипи (дрібно-, середньо-пухирчасті) прослуховуються не в одному якомусь ділянці легенів, а дифузно, і не можуть служити ознакою пневмонії. У цьому випадку, зрозуміло, вирішальне значення слід надавати локально прослуховувати крепитации.
При пневмонії відзначається також зміна везикулярного дихання. У початковій стадії і фазі дозволу пневмонії везикулярне дихання ослаблене, а при частковій пневмонії в фазі вираженого ущільнення легеневої тканини везикулярне дихання не прослуховується. Такий характер зміни везикулярного дихання при пневмонії зумовлений ураженням альвеол. При пневмонії в зв`язку з просочуванням стінок альвеол запальним інфільтратом напруга їх зменшується, амплітуда коливань знижується, що і обумовлює ослаблення везикулярного дихання. При повному заповненні альвеол запальним ексудатом везикулярнедихання повністю зникає.
При часткової пневмонії в фазі значного ущільнення легеневої тканини (на 2-4 день хвороби) визначається також бронхофония - Посилення голосу хворого, вислуховувати через грудну клітку (хворий вимовляє пошепки «раз, два, три»).
При досить великій ділянці запалення легеневої тканини з`являється надзвичайно характерний аускультативний ознака - бронхіальне дихання. Як відомо, бронхіальне дихання виникає в гортані при проходженні вдихуваного і повітря, що видихається через вузьку голосову щілину. У нормі бронхіальна подих прослуховується в області щитовидного хряща (в проекції гортані) і VII шийного хребця. При пневмонії є вогнище щільною легеневої тканини, яка добре проводить бронхіальне дихання, тому воно добре прослуховується над ділянкою запалення. Обов`язковою умовою для виникнення патологічного бронхіального дихання є збережена бронхіальна прохідність. У фазі дозволу пневмонії патологічний бронхіальне дихання зникає.
При залученні плеври в патологічний процес (плевропневмонія) над ділянкою запалення легеневої тканини прослуховується шум тертя плеври. Його слід диференціювати з крепітацією і хрипами. Розрізнити їх можна на підставі наступних ознак:
• шум тертя плеври вислуховується як при вдиху, так і при видиху, крепітація чути тільки на вдохе-
• шум тертя плеври сприймається як переривчасті скребуть звуки, а хрипи - як безперервні протяжні звукі-
• шум тертя плеври жевріє і змінюється при кашлі, хрипи можуть після кашлю зникати або прослуховуватися в значно меншій кількості.
Серцево-судинна система часто втягується в процес при пневмоніях. Зміни з боку центральної гемодинаміки (зниження артеріального тиску, як систолічного так і діастолічного) розцінюють як прогностично несприятлива ознака. Проявами інтоксикації служать тахікардія, аритмічний пульс. Слід пам`ятати, що ці симптоми можуть бути обумовлені розвитком міокардиту.

Відео: Стрептодермія. Клінічна картина, лікування