Аспергільоз легенів у молодих імунокомпетентних пацієнтів
Викликається пліснявими грибами роду Aspergillus захворювання переважно вражає органи дихання - легені і навколоносових пазух, а в деяких випадках і шкіру, нирки, головний мозок, око. Аспергільоз по частоті другої після кандидомікозу. Інвазивний легеневий аспергільоз (ИЛА) пов`язаний з високим рівнем смертності. Основними факторами ризику розвитку інвазивного легеневого аспергільозу є важкий імунодефіцит, тривала нейтропенія, всі види трансплантацій, а також хронічна гранулематозная хвороба. Найчастіше аспергільоз виявляється на аутопсії, і шанси на виживання важких хворих з інфекцією Aspergillus базується на своєчасно розпочатої протигрибкової терапії, і рання діагностика має вирішальне значення.
У цій статті автори пропонують ознайомитися з випадком аспергиллеза легких у молодого імунокомпетентних пацієнта, незважаючи на ранню діагностику і відповідний протигрибковий лікування, який помер на 22-й день госпіталізації.
ВИПАДОК: У відділення швидкої допомоги університетської лікарні Maggiore della Carit? (Novara) надійшов 22-річний чоловік з інсулінозалежним цукровим діабетом і важким кетоацидозом: рН 7.06, PaO2- 132 мм рт.ст., РаСО2-16,4 мм рт.ст., надлишок підстав -24, рівень лактату 3,3 ммоль / л, бікарбонати 4,5 мг-екв / л, глюкоза 892 мг / дл. Пацієнт скаржився на сильну біль в животі, нудоту і блювоту. В анамнезі вживання легких наркотиків - марихуани. У чоловіка не відзначалося будь-яких неврологічних порушень, гемодинаміка була стабільною. Проте, зазначалося тахіпное близько 40 вдихів / хв при диханні через маску з часткою кисню (FiO2) 40%. В аналізі крові лейкоцитів 13,520 / mm3, рівень СРБ - 2,18 мг / дл. ВІЛ не виявлено.
Рентгенографія органів грудної клітини та комп`ютерна томографія органів черевної порожнини були без відхилень. Пацієнт був переведений у відділення, де проводилася корекція діабетичного кетоацидозу відповідно до рекомендацій Rosenbloom і Hanas від 1996 року.
На 3 добу госпіталізації у пацієнта відмічена лихоманка до 38,3 ° C і розпочато емпірична терапія з внутрішньовенним введенням комбінованого препарату пиперациллин + тазобактам і флуконазолу.
На 4 день температура піднялася до 39 ° C, не відзначалося реакції на прийом 1 г ацетамінофену (парацетамолу) кожні 8 годин. Пацієнт скаржився на важку задишку в спокої і продуктивний кашель, прискорене дихання досягало 42 вдихів / хв. На рентгенограмі органів грудної клітки в середній частці справа виявлені вогнища затемнення. Кров була направлена для мікробіологічного аналізу, і в цей же день в схему терапії був доданий левофлоксацин.
На 5 день відзначено порушення, посилилася задишка і при рентгенографії виявлено двостороннє дифузне затемнення легеневої тканини. Дослідження газового складу і показників артеріальної крові при ШВЛ з номінальною FiO2 40%: рН 7,24, РаСО2 17 мм рт.ст., PaO2 73 мм рт.ст., HCO3 - 12 ммоль / л, глюкоза 334 мг / дл і лактат 2,1 ммоль / л. Число лейкоцитів зросла до 15.630 / mm3 і СРБ до 14,4 мг / дл.
Пацієнт був переведений у відділення інтенсивної терапії, де йому була виконана КТ, яка підтвердила наявність множинних двосторонніх дифузних вогнищ альвеолярної консолідації, з переважним ураженням правої легені.
На 6 день повторно були взяті зразки крові і виконаний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) на мікробіологічний аналіз та ПЛР-діагностика. У той же день за даними ПЛР виявлено Aspergillus fumigatus (AF), в той час як мікроскопічний аналіз БАЛ визначив, головним чином, коки з ізольованими грамнегативними мікроорганізмами.
Проведена корекція антибактеріальної терапії: лінезолід, меропенем і вориконазол. Посів крові на бактеріальні культури був негативним.
На 8 день прийшов остаточний результат посіву БАЛ, який підтвердив аспергільоз, а також показав наявність Acinetobacter baumannii (AB). Далі був проведений пошук інших вогнищ аспергиллеза: виконані трансторакальная Ехо-КГ і КТ черепа - при дослідженнях патології не відзначено.
Проводилась безперервна неінвазивна штучна вентиляція легенів зі створенням позитивного тиску в дихальних шляхах на видиху (10 cm H2O) і на вдиху (18 cmH2O), в результаті чого частота дихання знизилася з 45 до 28 вдихів / хв, в той час як співвідношення PaO2 / FiO2 покращився лише незначно з 125 до 145. Але через подальше погіршення стану пацієнт був интубирован.
На 9 день була визначена чутливість мікроорганізмів. Acinetobacter baumannii мав множинну лікарську стійкість, і був сприйнятливий тільки до колістин, який згодом був доданий в схему терапії. Однак тяжкість стану і КТ-зображення погіршувалися, незважаючи на використання вориконазолу, а потім і каспофунгіну.
На 10 день пацієнт став гемодинамически нестабільний. Газообмін і гемодинаміка погіршилися, і пацієнт був переведений в регіональний центр для венозної екстракорпоральної мембранної оксигенації, де помер на 22 день.
ОБГОВОРЕННЯ: Автори представили історію хвороби молодого чоловіка, який не має основних факторів ризику розвитку інвазивного легеневого аспергільозу, але з двома іншими менш специфічними факторами, які також можуть бути пов`язані з інвазивним легеневим аспергиллезом, це діабет і вживання марихуани (De Rosa et al. 2009 - Hamadeh et al., 1998 Komase et al 2007). Хоча діабет і підвищує ризик розвитку бактеріальних інфекцій, інвазивного легеневого аспергільозу у таких хворих зустрічається дуже рідко, в літературі описано лише 2 подібних випадки.
У порівнянні з двома випадками, описаними в 2007 році Komase з колегами і 2009 роках De Rosa, наш пацієнт був значно молодше, 22 роки проти 45 і 57 років, і у нього також були виявлені позитивні культури Aspergillus fumigatus і Acinetobacter baumannii.
Зловживання наркотичними засобами, в тому числі куріння марихуани, також має зв`язок з розвитком опортуністичних грибкових інфекцій у імуносупресивних пацієнтів (Hamadeh і співавт., 1998).
Хоча рання діагностика і терапія покращують результат перебігу інвазивного легеневого аспергільозу, діагностика залишається досить складною. Ознаки та симптоми неспецифічні і, найчастіше, маніфестуються лихоманкою невідомого генезу, яка не піддається антибіотиків широкого спектра дії. КТ-зображення може змінюватися в залежності від імунного статусу пацієнта, від стану легень і ступеня прогресування захворювання. Посів крові в разі вибагливих мікроорганізмів, таких як Aspergillus, має дуже низьку чутливість (Peters і співавт., 2004).
Бронхоальвеолярний лаваж має велику чутливість і специфічність, проте не цілком надійний у імунокомпетентних пацієнтів, де позитивна прогностична цінність становить 40% (Nguyen і співавт., 2007), а при лікуванні? -Лактамних Антибіотиками підвищується ризик помилкових результатів.
У порівнянні з посівом крові, ПЛР-діагностика більш чутлива, і відповідь, як правило, виходить швидше. Однак рідко, але можливі, і помилкові результати (Lehmann і співавт., 2010).
На закінчення, інвазивний легеневий аспергільоз може зустрічатися у молодих діабетиків без імунодефіциту. Так як діагностика інвазивного легеневого аспергиллеза повинна здійснюватися в ранні терміни, то автори рекомендують проводити не посів, результат якого доводиться чекати, а ПЛР-діагностику.
