Рекомендації щодо термінів ангіографії і антитромбоцитарної терапії - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st

12. Рекомендації щодо термінів ангіографії і антитромбоцитарної терапії пріІС / ПМИ 1ST (див. Таблицю 12)

12.1. Терміни проведення ангіографії

Рутинний інвазивний підхід у пацієнтів з НС / ІМБПСТ з ознаками високого ризику був пов`язаний з поліпшенням результатів лікування, але оптимальні терміни втручань були встановлені. Раннє втручання може запобігти ішемічні події, які можуть виникнути в той час, поки пацієнт очікує процедури. Крім того, при інтенсивній антитромботичної терапії з затримкою до кількох днів можна уникнути пов`язаних з процедурою ускладнень, виконуючи втручання при більш стабільною бляшці. Хоча в одному дослідженні було показано більше користі від щодо раннього втручання (106), дані для остаточних рекомендацій на підставі тимчасових рамок непереконливі. Таким чином, питання про те, коли виконувати втручання при НС / ІМБПСТ, остаточно не вирішене. З огляду на цю невизначеність, дослідники TIMACS (23) провели велику багатоцентрове рандомізоване дослідження з метою визначити, чи має стратегія ранньої коронарографії та втручання переваги над відстроченої тактикою у пацієнтів з НС / ІМБПСТ при инвазивном підході.
У TIMACS був рандомізованих 3031 пацієнт з ОКС без підйому сегмента ST на звичайне раннє втручання (коронарографія протягом 24 годин) або відстрочене втручання (коронарографія через 36 годин або більше). Головним критерієм оцінки була композитна смерть, ІМ, інсульт через 6 місяців, а заданої вторинної точкою була смерть, ІМ або рефрактерна ішемія (23).

Таблиця 12. Рекомендації щодо термінів ангіографії і антитромбоцитарної терапії при НС / ІМБПST

Коронарографія, в середньому, була проведена через 14 годин в групі раннього втручання і через 50 годин в групі з відстрочкою. Через 6 місяців первинний кінцева точка настала у 9,7% пацієнтів у групі раннього втручання в порівнянні з 11,4% в групі відстроченого втручання (ОР 0,85 95% ДІ від 0,68 до 1,06- р = 0, 15). Смерть, ІМ або рефрактерна ішемія були на 28% нижче в групі раннього втручання (9,6% проти 13,1% - ЗР 0,72- 95% ДІ від 0,58 до 0,89- р = 0,002). Попередній аналіз показав, що раннє втручання покращує первинні результати в однієї третини пацієнтів з самим Виска ризиком (ОР 0,65- 95% ДІ від 0,48 до 0,88) - ризик по системі GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) вище 140, але не у 2/3 пацієнтів з низьким і середнім ризиком (ОР 1,14- 95% ДІ від 0,82 до 1,58- р для гетерогенності 0,01). Проблем, пов`язаних з ранніми втручаннями, що не було-кровотечі мали місце у 3,1% пацієнтів у групі раннього втручання і у 3,5% в групі відстроченого втручання.
В цілому, в TIMACS раннє втручання мало тенденції до переваги над відстроченим в запобіганні композитної смерті, ІМ або інсульту (первинна кінцева точка), однак різниця була статистично недостовірною (23). Проте раннє втручання зменшило композитну смерть, ІМ або рефрактерную ішемію (вторинна кінцева точка), а у пацієнтів з високим ризиком мало переваги над стратегією остроченного втручання. У дослідженні не вдалося отримати клінічно значиме 15% перевагу ранній інвазивної стратегії для первинної кінцевої точки, і набір хворих в дослідження був зупинений на 3000 пацієнтах через проблеми фінансування та відбору. Це з імовірністю 80% дозволило встановити зниження ризику по первинній кінцевій точці на 28%. Аналіз підгруп (підгрупи високого ризику) цього достатньо суперечливого дослідження не був надійним і повинен розглядатися з обережністю.
Разом з раннім дослідженням ISAR-COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off) (106), сприятливими результатами по вторинної кінцевій точці, аналізом підгрупи пацієнтів високого ризику і відсутністю питань з безпеки при ранніх втручань дослідження TIMACS пропонує наступні висновки: ранній інвазивний підхід в протягом 12-24 годин (в середньому 14 годин) переважно у пацієнтів з високим ризиком і може бути обраний у пацієнтів низького і середнього ризику на розсуд лікаря або установи (наприклад, ефективність і економія), в той час як відстрочені втручання можуть бути більш корисними у пацієнтів з низького і середнього ризику (23). Навпаки, результати недавнього дослідження ABOARD (Angioplasty to Blunt the rise Of troponin in Acute coronary syndromes Randomized for an immediate or Delayed intervention) (160) вказують, що негайна инвазивная стратегія (медіана часу 1,1 години) при НС / ІМБПСТ не пов`язана з подальшими додатковими вигодами.
Як правило, рання ангіографія в порівнянні з відстроченою визначається з посиланням на 12-48-годинне вікно. Дослідження ISAR-COOL (106) підтримує ранню порівняно з відстроченою ангиографией, але дані, що підтверджують це загальне тимчасове пропозицію, обмежені.

12.2. Терміни терапії антагоністами глікопротеїнових IIb / IIIa рецепторів хворих з НС / ІМБПST, які зазнали ангіографії

Оптимальні терміни початку терапії антагоністами ДП IIb / IIIa рецепторів хворих з НС / ІМБПST (тобто призначити терапію перед або під час ангіографії / ЧКВ) і оптимальний час застосування цієї терапії (наприклад, рутинне, виборче або попереднє) не встановлені. АКК / ААС в Практичному керівництві 2007 по веденню пацієнтів з НС / ІМБПST рекомендують, що пацієнти з певним або ймовірним НС / ІМБПST, відібрані для інвазивного лікування, до ангіографії повинні отримувати АСК або з клопідогрелем, або з антагоністом ДП IIb / IIIa рецепторів (клас I, Рівень доказовості: А) (97). Вони також заявляють, що доцільно призначати клопідогрель з антагоністом ДП IIb / IIIa рецепторів, особливо в разі затримки ангіографії, ознак високого ризику або повторного ішемічного дискомфорту (клас IIa, рівень доказовості: B). Європейське товариство кардіологів в Практичному керівництві 2007 рекомендує раннє початок подвійний антитромбоцитарної терапії АСК і клопідогрелем (клас I) з додаванням антагоністів ДП рецепторів IIb / IIIa у пацієнтів з певним високим ризиком, підвищеним рівнем тропоніну, депресією сегмента ST або цукровим діабетом (клас IIa) ( 163).
Дослідження EARLY ACS (Early Glycoprotein IIb / IIIa Inhibition in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome) (22) перевіряло гіпотезу про те, що стратегія раннього, рутинного призначення антагоніст ДП IIb / IIIa рецепторів ептіфібатіда матиме переваги над відстроченим призначенням в зниженні ішемічних ускладнень серед хворих високого ризику. EARLY ACS включило в себе 9492 хворих ОКС без підйому сегмента ST (НС / маєток ^, які мали епізоди ішемічного дискомфорту в спокої протягом 24 годин і які були відібрані для інвазивного лікування не раніше, ніж на наступний календарний день (з поправкою - не менше 12 годин, але менш ніж 96 годин після рандомізації). Умовою для включення було, принаймні, наявність 2 з наступних положень: депресія сегмента ST або тимчасовий підйом сегмента ST, підвищення біомаркерів (креатинкінази-MB і тропоніну), вік 60 років і старше (з поправкою до пацієнтів від 50 до 59 років з встановленим судинним захворюванням). Ключовий первинної кінцевої точкою дослідження була смерть від усіх причин, ІМ, рецидивна ішемія, які вимагали термінової реваскуляризації або невідкладного тромболізису протягом 96 годин. Ключовий вторинної кінцевою точкою ефективності була смерть від усіх причин або ІМ протягом 30 днів. Кінцева точка безпеки включала великі кровотечі і трансфузии протягом 120 годин після рандомізації. Дослідження встановило 22,5% і 15% відносного зниження в первинної та вторинної кінцевих точках відповідно.
Первинна кінцева точка настала у 9,3% пацієнтів при ранньому лікуванні в порівнянні з 10,0% пацієнтів з попередньою ДП IIb / IIIa терапією (відношення шансів 0,92- 95% ДІ від 0,80 до 1,06- р = 0 , 23). Частота подій вторинної кінцевої точки склала 11,2% проти 12,3% (відношення шансів 0,89, ДІ від 0,79 до 1,01- р = 0,08). Раннє рутинне застосування ептіфібатіда призводило до підвищеного ризику великих кровотеч по TIMI (2,6% проти 1,8% - р = 0,02). Помірні і менш важкі кровотечі також відбувалися частіше. Частота переливань червоної крові склала 8,6% і 6,7% відповідно (р = 0,001).
Дослідження EARLY ACS є велике, ретельно проведене дослідження з потенційно важливими висновками, однак ці результати найкраще брати в контексті попередніх великих клінічних досліджень. Як одне дослідження, EARLY ACS не виявило переваг ранньої терапії в порівнянні з відстроченим, попередніми застосування ептіфібатіда при ОКС без підйому сегмента ST. Тенденція до зниження частоти повторних ішемічних ускладнень була відзначена через 30 днів, але це компенсувалося більш частими епізодами кровотеч і необхідністю переливання крові. З огляду на використання ептіфібатіда при ЧКВ (39% пацієнтів в групі відстроченого попереднього лікування), дані EARLY ACS не суперечать користь терапії ДП IIb / IIIa в порівнянні з плацебо при НС / ІМБПST в попередніх дослідженнях. Навпаки, його висновки стосуються конкретних термінів проведення такої терапії і відбору замість рутинного використання.
В іншому аналогічному дослідженні ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) також не було встановлено переваги ранньої ДП IIb / IIIa терапії, але дослідники не могли виключити 29% користь ДП IIb / IIIa терапії, не могли не показати відсутність переваги відстроченого призначення. Крім того, вплив препарату перед ангіографією було набагато коротше (4 години), що могло істотно зменшити можливості для визначення диференційованої ефективності (161).
Результати дослідження EARLY ACS подібні мета-аналізу 6 попередніх великих рандомізованих досліджень ДП IIb / IIIa терапії в порівнянні з плацебо при ОКС без підйому сегмента ST, в яких инвазивная стратегія не була обов`язковою, що показало відносне зниження смерть / ІМ до 9% (ДІ від 2% до 16%) (162). У пацієнтів, які зазнали ЧКВ, зниження ОР склало 23% (ДІ від 8% до 36%). Цей результат також узгоджується з EARLY ACS. Обидва дослідження не показали переваг у пацієнтів з негативним тропоніном. Дослідники приписують менш очікувану вигоду від ранньої ДП IIb / IIIa терапії в дослідженні EARLY ACS конвергенції використання ептіфібатіда в 2 групах під час ЧКВ і більш агресивної сучасної поєднаної терапією в порівнянні з попередніми дослідженнями, включаючи часте використання клопідогрелю, НМГ і статинів. Наступним застереженням є відсутність багаторічного спостереження.
Незважаючи на відсутність ясності результатів в цілому і по підгрупах хворих, можна аргументувати проти рутинного використання ДП IIb / IIIa терапії у всіх пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST, що підходять для інвазивної стратегії. Зокрема, пацієнти з нормальним базовим рівнем тропоніну і пацієнти старше 75 років, у яких немає яких-небудь доказів користі, але у яких виявлено підвищений ризик кровотеч, можуть бути виключені. З іншого боку, результати у пацієнтів з позитивним базовим рівнем тропоніну і осіб з цукровим діабетом, хоча і не мають вирішального значення в EARLY ACS, мають позитивну тенденцію і відповідають попереднім результатам. Дослідження EARLY ACS показало відсутність будь-яких істотних вигод в композитних результатах при порівнянні раннього і відстроченого призначенням ептіфібатіда, як було визначено в дослідженні. Таким чином, в даний час не встановлена група високого ризику, яка явно буде мати перевагу від раннього призначення ептіфібатіда до катетеризації. Рання ДП IIb / IIIa терапія в групах пацієнтів залишається доцільною, якщо встановлено, що клінічно вони відносяться до високого ризику тромбоутворення в порівнянні з ризиком кровотечі.