Анестезіологічне посібник при абдомінальному розродженні - абдомінальне розродження
Анестезія та інтенсивна терапія в акушерській клініці мають свої специфічні особливості. Функціональний стан багатьох органів і систем при вагітності і під час пологів істотно змінено.
Система дихання відчуває додаткове навантаження через високого стояння діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску, зростання енергетичних потреб. Умови для вентиляцій легенів погіршуються. Це компенсується почастішанням дихання на 10%, збільшенням дихального обсягу на 30-40%, зниженням дихального опору в 1,5 рази, так що напруга СО2 в артеріальній крові навіть знижується на 1,07-1,33 кПа (8-10 мм рт . ст.).
Частота серцевих скорочень, ударний і хвилинний обсяг кровообігу зростають. Максимальне збільшення серцевого викиду в стані спокою становить 30-40% від вихідного рівня до вагітності [Персианинов Л. С., Демидов В. Н., 1977].
Обсяг циркулюючої крові зростає, збільшується і обсяг судинного русла за рахунок судин матки, плаценти, маткових залоз. Збільшення об`єму циркулюючої крові відбувається переважно за рахунок плазмового компонента.
У крові вагітних зростає рівень фібриногену в 1,5 рази, є схильність до гіперкоагуляції, завдяки чому зростає і фібринолітична активність крові. Ці характерні для нормально протікає вагітності зрушення можуть призводити до важкої коагулопатии, коли перебіг вагітності та пологів ускладнюється [Рєпіна М. А., 1984- Moldin Р. et al., 1984].
У травній системі спостерігається уповільнений пасаж їжі по шлунково-кишковому тракту, що пов`язано з ростом внутрішньочеревного тиску, зі зміною дії гормонів та інших біологічно активних речовин на стінку шлунка і кишечника. Кілька страждає функціональна здатність печінки і нирок. Виникає гипоальбуминемия, знижується швидкість інактивації різних токсичних продуктів, включаючи і лікарські засоби. Механічне тиск матки на ниркові судини і сечовивідні шляхи може стимулювати-ангіотензин систему, даючи початок різним гіпертензивним станів. Метаболізм при вагітності характеризується помірним ацидозом, газовим алкалозом, гіпергідратацією, незначною гипокалиемией, гіпонатріємією і гіперкальціємією.
Всі ці зміни, які супроводжують вагітність, не є небезпечними самі по собі, але при наявності додаткових факторів можуть призвести до тяжких критичним станам - синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, ортостатическому гіпотензивному синдрому або синдрому нижньої порожнистої вени, еклампсії, емболії навколоплідними водами і ін.
Надання анестезіологічної допомоги в акушерській клініці при спонтанних пологах і оперативному розродженні часто носить характер інтенсивної терапії важких станів, характерних тільки для акушерської практики, - еклампсії, амніотичної емболії.
До особливостей анестезії в акушерстві відноситься і необхідність оцінювати її вплив одночасно на організм вагітної або породіллі і на плід. Ця особливість тісно пов`язана з проникністю плацентарного бар`єру для різних медикаментозних засобів. Будь-які речовини, що вводяться вагітної, досягають плоду. Проводячи анестезіологічне та реанімаційне посібник вагітної і породіллі, слід бути готовим до надання реанімаційних заходів новонародженому.
В основу вибору анестезіологічної допомоги при акушерських операціях, і зокрема при абдомінальному розродженні, повинен бути покладений принцип диференційованого підходу, при якому враховуються характер акушерської патології, екстрагенітальна патологія, показання до оперативного розродження, характеристика застосовуваних засобів і їх вплив на стан породіллі, плода і новонародженого, моторну функцію матки.
Деякі з застосовувалися раніше методів анестезії втратили своє значення. Спинномозкова анестезія, масковий ефірний наркоз, місцева анестезія не застосовуються, так як не задовольняють основним вимогам, що пред`являються до анестезії в даний час. Спинномозкова анестезія може несприятливо впливати на кровообіг в зв`язку з значними коливаннями кількості циркулюючої крові і різкими об`ємними змінами в черевній порожнині під час пологів. Місцева анестезія протипоказана при необхідності термінового розродження, при вираженому емоційному напруженні, важких формах пізнього токсикозу.
Специфіка анестезіологічної допомоги при абдомінальному розродженні змушує ділити його на 2 етапи.
- й етап - вступний наркоз (індукція), межею якого є отримання новонародженого. Анестезія до вилучення дитини підтримується на поверхневому рівні, щоб уникнути наркотичної депресії новонародженого. на
- м етапі, який починається після вилучення новонародженого, в більшості випадків здійснюється багатокомпонентна анестезія.
Анестезія при акушерських операціях повинна забезпечити захист організму матері і плоду від факторів операційної травми. Кесарів розтин не пов`язане з травматизацією великих рефлексогенних зон черевної порожнини. Однак не завжди є впевненість, що втручання не ускладниться кровотечею або ускладненнями, будуть потрібні додаткові оперативного втручання.
Поряд з інгаляційними, внутрішньовенними анестетиками, комбінованої багатокомпонентної анестезією, для знеболювання при абдомінальному розродженні застосовується епідуральна анестезія - різновид провідникової анестезії, при якій анестезуючий розчин вводять в епідуральний простір.
Вперше про використання епідуральної анестезії при кесаревому розтині повідомили F. Ansbro і співавт. (1952), підкресливши її безпеку. Пізніше почалися широке всебічне вивчення цього методу і впровадження в акушерську практику для знеболювання пологів і оперативних втручань в акушерстві, зокрема при абдомінальному кесаревому розтині [Парнес Д. І., Шанін М. М., 1968 Самохін Д. А. і ін. , 1971- Ланцов Е. А. і ін., 1975- Milne М. et al., 1979, і ін.].
З місцевих анестетиків для епідуральної анестезії використовується 1-2% розчин тримекаина або лідокаїну. Необхідно перевірити індивідуальну чутливість хворий до місцевих анестетиків. Тривалість аналгезії після введення 10-15 мл анестетика коливається від 40 до 60 хв. Протипоказаннями для перидуральной анестезії є деформація хребта, рубець на матці, виражена анемія, кровотеча при вагітності і під час пологів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпертензія, судинні захворювання.
До позитивних сторін епідуральної анестезії відносять збереження свідомості у хворого, відсутність негативного впливу на стан плода. Одним з основних ефектів є артеріальна системна гіпотензія, яка спостерігається в 34% випадків [Milne М. et al., 1979]. Застосування інфузійної терапії до епідуральної анестезії або безпосередньо після введення анестетика зменшує частоту цих явищ. Е. А. Ланцов і співавт. (1975) відзначають стабільність гемодинаміки, зменшення частоти серцевих скорочень, зменшення величини крововтрати по ходу операції за винятком випадків передлежанняплаценти, великого плоду, наполегливої значною слабкості родової діяльності.
Гіпотензивний ефект епідуральної анестезії може бути з обережністю використаний при гіпертензивному синдромі у вагітних. Однак, за даними В. Хартиг (1982), провідникова анестезія викликає зниження артеріального тиску насамперед шляхом розширення венозного судинного русла, але кровопостачання органів при цьому не покращує. Цей вид анестезії може бути методом вибору у хворих з ендокринною патологією (діабет), захворюваннями серцево-судинної системи [Ланцов Е. А. і ін., 1975- Корольов В. В. та ін., 1979].
До недоліків епідуральної анестезії відносяться підвищена чутливість до місцевих анестетиків у вагітних і породіль, і труднощі підбору дози в конкретному випадку. Крім того, підвищення внутрішньочеревного і внутрічерепгного тиску під час сутичок сприяє значному поширенню анестетика і блокування сегментів спинного мозку більш високого рівня і більш вираженою симпатичної блокадою. У випадках зміненого тонусу судинної системи, при розвитку синдрому нижньої порожнистої вени така блокада може бути причиною гіпотензії. Епідуральна анестезія не може бути використана в екстрених акушерських ситуаціях (кровотеча, відшарування плаценти, гіпоксія плода та ін.), Так як для її виконання потрібно час, що перевищує допустимий для виконання термінового розродження. До технічних ускладнень методу відносяться пошкодження твердої мозкової оболонки і розвиток повного спинального блоку. Навіть при дослідному персоналі частота цього ускладнення може досягати 1,5-3,0%. [Datta М., Alper М., 1980].
Все вищевикладене дає підставу вважати, що епідуральна анестезія може застосовуватися в акушерській практиці, але метод не має переваг перед ендотрахеальної методикою анестезії при абдомінальному розродженні.
Протягом останніх 18-20 років методом вибору при знеболюванні операції кесаревого розтину є ендотрахеальний наркоз зі штучною вентиляцією легенів на тлі міоплегія [Ланцов Е. А., 1979- Расстрігін Н. Н., 1978]. Введення цієї методики дозволило поліпшити результат пологів у жінок з обтяженим акушерським і соматичним анамнезом. Досвід провідних акушерських установ, де широко використовуються сучасні методи анестезіології та реаніматології під час пологів, диктує необхідність впровадження їх в практику широкої мережі всіх родопомічних установ. Однак не можна забувати, що абдомінальне розродження є фактором високого ризику для матері та новонародженого. В цьому плані буде більш правильним говорити про анестезіологічному посібнику або забезпеченні операції абдомінального кесаревого розтину, так як анестезія становить лише невелику частину його і не найскладнішу.
Анестезіологічне посібник включає премедикацию, наркоз, аналгезию, штучну вентиляцію легенів, вегетативну захист організму, міоплегії, корекцію основних життєвих функцій організму, адекватну інфузійно трансфузійної терапії, проведення, у разі необхідності, реанімаційних заходів новонародженому.
На думку всіх авторів, «ідеальний» метод загальної анестезії повинен відповідати ряду вимог: спокійне, безболісне і швидке воздействіе- достатня безпека-можливість швидкого припинення стану анестезіі- застосування мінімуму дорогого устаткування-при анестезії не повинен знижуватися тонус мускулатури матки.
Той факт, що ми маємо справу одночасно з двома організмами - матері і плоду, недолік часу для повноцінної підготовки до операції в зв`язку з частою її екстрено, наявність в ряді випадків масивної крововтрати, порушення життєдіяльності плода і т. П все це робить операцію кесаревого розтину в анестезіологічному плані операцією високого ризику [Расстрігін Н. Н., 1978- лакців Е. А., 1979- Моїсеєв В. Н. та ін., 1984].
премедикація
Попередня медикаментозна підготовка жінки повинна бути обов`язковим компонентом анестезіологічної допомоги. З її допомогою досягаються психічне заспокоєння хворий, гальмування небажаних: рефлекторних реакцій з боку блукаючого нерва ,, зменшення секреції слизових оболонок дихальних шляхів, слинних залоз. Препарати, що використовуються для премедикації, потенціюють прояв анестетических і аналгетичних властивостей наркотичних речовин. Для цього потрібен комплекс препаратів цілеспрямованої дії - транквілізатори, нейролептики, препарати з антигістамінну активність.
При операції кесаревого розтину в екстрених випадках обмежуються введенням сірчанокислого атропіну внутрішньовенно в дозі 0,6-1,0 мг на операційному столі. При наявності ознак загрозливої або почалася гіпоксії плода в премедикацію включають внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози з 1 мл кордіаміну і 500 мг аскорбінової кислоти, інгаляцію кисню, введення 40 мг сігетіна і 200- 300 мл 4% розчину бікарбонату натрію. Премедикація також передбачає профілактику і терапію наявних ускладнень вагітності - пізній токсикоз, гиповолемию, порушення згортання крові та ін. [Ланцов Е. А.Г 1979].
вступний наркоз
Вступний наркоз є найнебезпечнішим етапом знеболювання (якщо не брати до уваги вихід хворий з наркозу). Помилки і похибки під час вступного наркозу і його ускладнення можуть стати безпосередньою причиною смерті матері або спричинити за собою ланцюг порушень, які в подальшому призведуть до несприятливого результату [Сліпих А. С., 1968 Ланцов Е. А., 1979- Morgan В. , 1980]. У цей час найбільш часто виникають ускладнення рефлекторного характеру, а також порушення прохідності дихальних шляхів - ларингоспазм, блювота, регургітація, аспірація.
Ідеального кошти для вступного наркозу немає. Воно повинно бути вибрано з урахуванням стану матері, плода, конкретної акушерської ситуації. Широко використовуються наркотичні препарати короткої дії - пропанідід (епонтол, сомбревін) [Іванов І. П. та ін., 1968 Федермессер К. М. і ін., 1969], які більш нешкідливі для матері і плоду. Вводять пропанідід в дозі 7-10 мг / кг маси тіла у вигляді 5% або 2,5% розчину на фізіологічному розчині хлориду натрію, протягом 20-30 с - більш швидке введення призводить до збільшення концентрації гістаміну в крові. При швидкому введенні може спостерігатися тахіпное з частковим ларингоспазмом і елементами судомного дихання. Це засіб забезпечує швидке настання сну, від моменту ін`єкції до початку наркозу проходить 10-30 с, Достатньо аналгезию і анестезію. Відсутність впливу на дихальний центр плода, швидкий гідроліз дають підставу вважати препарат найкращим для вступного наркозу при абдомінальному розродженні [Расстрігін Н. Н., 1978]. Пропанідід протипоказаний при епілепсії, алергічної реакції на препарат, при еклампсіческая кризі [Palot М. et al., 1981].
Одними з перших для вступного наркозу стали застосовуватися препарати барбітурової кислоти (тіопентал і гексенал). Застосування цих препаратів зараз розглядається як небажане, так як проходячи через плацентарний бар`єр, вони можуть викликати пригнічення дихальної та інших функцій у новонародженого [Персианинов Л. С., Умеренков Г. П., 1965 Звєрєв В. В., 1972- Fisher D ., Paton J., 1974]. Однак в повсякденній практиці вони ще іноді застосовуються. Барбітурати не володіють дратівливою дією на дихальні шляхи, пригнічують утворення слини. При дозі, яка становить для вступного наркозу 200-400 мг, небезпека пригнічення дихальної функції плода практично виключена [Ланцов Е. А., 1968, 1978- Fisher D., Paton J., 1974].
Досвід використання барбітуратів показує, що небезпечний не сам препарат, а невміле його застосування. Г. Кеслер і співавт. (1968) вважають, що застосування барбітуратів ризиковано тому, що безпечне використання даної методики висуває підвищені вимоги до технічного вмінню і професійного навику анестезіолога. Оптимальний інтервал від введення в наркоз до розродження дорівнює 4-8 хв. За даними Г. Кеслер і співавт. (1968), найбільш несприятливою (при введенні більш 500 мг тіопенталу) ситуацією є витягання плоду в період від 5 до 12 хв від початку ін`єкції препарату, коли концентрація його в ЦНС плода досягає максимуму. Барбітурати для вступного наркозу можуть бути використані при кесаревому розтині з приводу клінічного невідповідності між голівкою плода і тазом матері, загрозливому розриві матки, при плановому абдомінальному розродженні і доношенном плоді. Застосування барбітуратів вкрай небажано при внутрішньоутробної гіпоксії плода, недоношеності, при наявності пізнього токсикозу, колаптоїдний станах у матері і інших ускладненнях вагітності, коли має місце пригнічення життєдіяльності плода або можливість цього.
Інгаляційні анестетики, зокрема закис азоту, менш зручні для вступного наркозу: при їх використанні у вагітних легко виникають гіпоксія, гіпертензія, блювота, часто - збудження. Проходження закису азоту через плаценту при операції кесаревого розтину не викликало пригнічення життєдіяльності новонароджених навіть при тривалій анестезії до народження [Савельєва Г.М., 1976]. Закис азоту переважно для підтримки наркозу протягом операції після вилучення дитини.
Фторотан особливо швидко проникає через плаценту і навіть в малих концентраціях надає депресивний вплив на плід. Фторотан в концентрації 0,5 об. % Використовується в комбінації з іншими анестетиками. Навіть у такій концентрації фторотан різко пригнічує родову діяльність [Nenmark J., Faller Т., 1978], сприяючи збільшенню крововтрати. Здатність фторотана розслабляти матку використовується для зняття гіпертонусу, надмірної пологової діяльності [Ланцов Е. А., 1979- Zagorzycki М., 1984]. Цей препарат незамінний при екстреному пологах для зняття родової діяльності при загрозливих розривах матки, прогресуючої відшарування нормально розташованої плаценти [Crawford J., 1978]. Його використання не повинно бути тривалим, щоб уникнути гіпотонії матки.
Віадріл (пресурен, предіон) - внутрішньовенне наркотичний засіб з групи стероїдних препаратів, позбавлений гормональної активності. Терапевтична широта в 3 рази більше, ніж у барбітуратів, він малотоксичний, має бронхолитическим, гіпотензивну дію, мінімально впливає на життєво важливі функції організму. Використовується для вступного та основного наркозу при операції кесаревого розтину у породіль з пізнім токсикозом, супутньої ендокринною патологією, захворюваннями органів дихання. Препарат в дозі 10-12 мг / кг маси (розчин готується ex tempore, розводять на фізіологічному розчині хлориду натрію, дистильованої води, розчині глюкози) вводять у вену великого калібру. Сон настає через 3-5 хв і триває 40 хв і більше. При необхідності можливе повторне введення. Недоліком препарату є подразнюючу дію на судинну стінку, розвиток флебітів, так як pH його водних розчинів 7,8- 10,2. Для профілактики цього ускладнення після введення препарату необхідно ввести 0,5% розчин новокаїну. При пологах породіль з пізнім токсикозом віадріл є препаратом вибору. Віадріл не діє на скоротливу діяльність матки [Ланцов Е. А., 1979]
Наркотична дія віадріл перевершує аналітичне.
М`язові релаксанти використовують для інтубації і проведення штучної вентиляції легенів. Використовуються деполярізующіе релаксанти (дитилин, листенон, міорелаксін).
основний наркоз
Основний наркоз підтримується закису азоту, ефіром, дроперидолом, фентанилом. Інгаляцію закису азоту з киснем здійснюють в співвідношенні 2: 1, 3: 1, після вилучення новонародженого вводять фентаніл - 0,1-0,2 мг і дроперидол - 5,0-7,5 мг [Звєрєв В. В., 1972- Ланцов Е. А., 1979]. Введення фентанілу і дроперидола повторюють у міру потреби. Показником адекватної аналгезії є стан жінки: вузькі зіниці, злегка волога рогівка, відсутність рефлексів, тепла суха шкіра, стабільні гемодинамічні показники - пульс 70-96 уд / хв, правильного ритму, задовільного наповнення, артеріальний тиск 14,7 / 9,3-16 , 0 / 8,0 кПа (110 / 70-120 / 60 мм рт. ст.). Тахікардія, гіпертензія, гіперемія шкірних покривів були наслідком недостатньої аналгезії. Розслаблення м`язів підтримується дробовим введенням релаксантів в загальноприйнятих дозах. Дана методика не впливає на тонус мускулатури матки і не збільшує операційну крововтрату.
Нейровегетативная блокада або стабілізація реакцій вегетативної нервової системи у відповідь на оперативне втручання в значній мірі забезпечується наркозом і аналгезії. Однак при операціях в деяких рефлексогенних зонах потрібні додаткові заходи, що попереджають надлишкову активацію і подальше виснаження нейровегетативних механізмів. Блокада повинна здійснюватися в різних ланках рефлекторної дуги. Передача збудження як в периферичних, так і в центральних ланках здійснюється за допомогою ацетилхоліну (холінергічні синапси) або катехоламінів (адренергічні синапси), тому для нейровегетативної блокади використовуються специфічні холинолитические і адренолитическими препарати. Використання їх забезпечує збереження захисних сил організму і дозволяє відновити порушену рівновагу після припинення дії надзвичайного подразника. З цією метою вводяться нейролептические і гангліолітіческіе препарати: діпразпн, дінезін, пропазин, дроперидол, пентамін.
Інфузійно-трансфузійна терапія при операції кесаревого розтину є одним з постійних компонентів анестезіологічної допомоги. Крововтрата при кесаревому розтині залежить від показань до операції і, за даними ряду
авторів, в середньому становить 794-1106 мл [Внхляева E. М., 1977- Сліпих А. С. та ін., 1981]. Відшкодування крововтрати (здійснюється консервованої кров`ю і еритроцитної масою, по можливості з невеликим терміном зберігання, і кровезамінюючими розчинами. Обсяг інфузнонно-трансфузійної терапії в кожному випадку вибирається індивідуально. Невелика крововтрата - до 500 мл - відшкодовується кровозамінників. При крововтраті до 1% від маси тіла юна на 75% відшкодовується кров`ю і на 25 (% - кровезаменітелямі- при більшій крововтраті переливають кількість крові, що дорівнює втраченому, і, крім цього, кровозамінники в кількості 10-20% від величини крововтрати [Савельєва Г. М&bdquo- 1976].
Завдання інфузійно-терапії полягає не тільки у відновленні об`єму циркулюючої крові, що само по собі обов`язково, але і, в не меншому ступені, в поліпшенні реологічних властивостей крові, в досягненні гемостатического, детоксикаційної, діуретичного ефекту, створення помірної гідремії [Філатов А. А., Баллюзек Ф. Б., 1972, і ін.]. З цією метою може бути показана інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, гемодезу, альбуміну, полідеза.
Незважаючи на, здавалося б, адекватне кровезамещеніе, у 20% жінок (т. Е. У кожної 5-й породіллі) в післяопераційному періоді відзначена анемія, що вимагає відповідної терапії. У породіль з масивними кровопотерями трансфузии крові виробляються з перевищенням обсягу втрати в 1,5 рази. Така тактика розроблена, виходячи з даних літератури [Ланцов Е. А., 1979- Сліпих А. С. та ін., 1979- Рєпіна М. А., 1984] і власних клінічних спостережень.
В останні роки для проведення наркозу при кесаревому розтині використовують кетамін (кеталар, кетанест). Внутрішньовенне введення його дозволяє забезпечити не тільки перший (до вилучення плоду), а й завершальний етап операції. Кетамін має виражену анестезуючу дію. Його застосування викликає глибоку соматичну аналгезию, достатню для проведення порожнинних хірургіческіх- втручань без використання інших засобів. Цей препарат викликає специфічний стан у хворих, зване «диссоциативной» анестезією, - вперше термін використовується E. Domino і співавт. (1965). Кетамін блокує провідність асоціативних шляхів головного мозку, після чого настає сенсорна блокада і загальна анестезія, її можна назвати соматоаналгезіей. У дозі 1-3 мг / кг дозволяє виконати кесарів розтин [Ланцов Е. А., 1980].
Важливими перевагами кетаміновой анестезії є збереження глоткових і гортанних рефлексів, стійке спонтанне дихання. Кетамін має незначний вплив на систему зовнішнього дихання, переважно на початкових етапах анестезії. Це дозволяє вважати кетамін єдиним із сучасних неінгаляційного анестетиків, який дозволяє провести наркоз зі збереженням спонтанного дихання без вираженої гіповентиляції і гіперкапнії.
Використання кетаміну при кесаревому розтині абсолютно показано (на даному етапі розвитку анестезіології) у вагітних і породіль, яким в силу анатомо-фізіологічних особливостей та інших причин неможливо здійснити інтубаціютрахеї. Операція проводиться на тлі збереженого самостійного дихання. Небезпека виникнення аспіраційного синдрому при використанні кетаміну значно нижче, ніж при використанні інших засобів. Використання атропіну в премедикації обов`язково для зняття вираженої салівації (холінергічні дію кетаміну).
При використанні препарату можуть спостерігатися несприятливі наслідки - «реакція пробудження», яка триває до 2-3 ч, супроводжується галюцинаціями і порушенням в ранньому післяопераційному періоді, появою нудоти, блювоти, судом, просторової дезорієнтації. Побічні явища кетаміну можна запобігти введенням в премедикацію нейролептиків - діазепаму в дозі 10-20 мг або дроперидола - 2,5-7,5 мг. Для зняття посленаркозний депресії, викликаної препаратом, використовується амтізол в дозі 1 мг / кг маси. Вплив кетаміну на плід і новонародженого незначно, але є дані, що вказують на пригнічення життєдіяльності плода [Downing J. et al., 1976].
