Поддіафрагмальние абсцеси - ускладнення апендектомії

Після апендектомії вони зустрічаються рідше, ніж тазові або правої клубової області, але клінічно протікають набагато важче. Це пояснюється морфологічними і функціональними особливостями очеревини цій галузі. Розвиток такого ускладнення ми спостерігали у 2 хворих (0,04%). Як відзначають Б. Л. Осповат і М. М. Жисліна (1956), гострий апендицит і апендектомія складають 20,4% всіх причин виникнення гнійників в цій області.
Поддіафрагмальное простір досить велике, і тому можна зустріти різноманітну локалізацію гнійників. Розрізняють справа наліво і лівосторонні абсцеси. Особливо складна топографія правобічних абсцесів, які часто зустрічаються після апендектомія. Залежно від ставлення до вінцевої зв`язці печінки вони діляться на передні і задні (рис. 4). Абсцеси можуть локалізуватися внутрибрюшинно і забрюшинно. Останні зустрічаються рідше і будуть розглянуті в наступних розділах.
Клінічний перебіг поддіафрагмальногоабсцесу залежить від того, чи розвивається він як залишковий гнійник після розлитого перитоніту або інфекція проникла в цю зону через деякий час по лімфатичної або кровоносної систем. В останньому випадку вони є наслідком пілефлебіта з розвитком подкапсулярних абсцесів печінки і проривом їх в поддіафрагмальное простір.

Мал. 4. Схема розташування поддіафрагмальних абсцесів по І. І. Неймарк.
Внутрішньоочеревинні: 1 - abs. subdiaphragmaticus superior sinister-
2 - abs. subdiaphragmaticus anterior dexter- 3 - abs. subdiaphragmaticus lateralis dexter- 4 - abs. subdiaphragmaticus superior dexter- 5 - abs. subdiaphragmaticus posterior dexter.
Позаочеревинні: 6 - abs. subdiaphragmaticus sinister- 7 - abs. subdiaphragmaticus medius- 8 - abs. frenicolumbalis- 9 - abs. subdiaphragmaticus dexter- 10 - pars nuda- 11 - Lig. triang. sinister- 12 - Lig. coronarium hepatis- 13 - lig. falciforme- 14 - V. cava inferior- 15 - lig. triang. dextr.
Якщо гнійник розвивається в зв`язку з перенесеним розлитим перитонітом, симптоматика його проявляється в ранньому післяопераційному періоді. При проникненні інфекції лімфогенним або гематогенним шляхом може спостерігатися світлий проміжок від 7-8 до 20 і більше днів або розвитку цього ускладнення передує пилефлебит. Хворі скаржаться на інтенсивні болі, що посилюються при вдиху, в правій половині грудної клітки і верхній половині живота. Характерні симптоми гострого запалення: лихоманка, тахікардія, озноб, лейкоцитоз, прискорення РОЕ, анемія, значне погіршення загального стану. Важливим в патогенезі захворювання і розумінні розвитку клінічних симптомів є приєднання реактивного плевриту на стороні поразки. Як зазначає М. М. Жисліна (1962), першорядне значення для діагностики має зіставлення даних «грудного захворювання» з «черевним анамнезом» (перенесена апендектомія).
При огляді хворих іноді відзначається вимушене положення на правому боці з приведеними до живота ногами. Огляд грудної клітки і подреберних областей вказує на цінні симптоми - іноді відзначається виконання міжреберних проміжків. При великих запущених абсцесах можна бачити «випинання правого боку» (В. Ф. Войно-Ясенецький, 1946). Спостерігаючи дихальну екскурсію, можна виявити «парадоксальне дихання» або симптом Дюшена, коли епігастральній ділянці втягується при вдиху і випинається при видиху.
Пальпація міжреберних проміжків і IX, X, XI ребер болюча (симптом М. М. Крюкова). З-під краю реберної дуги виступає потовщений край печінки.
Для діагностики поддіафрагмальногоабсцесу велике значення має перкусія. При цьому враховують, що скупчення гною під діафрагмою призводить до відтискування її вгору і порушення рухливості. На стороні поразки з`являється співдружніх плеврит. Нерідко вдається чітко визначити скупчення газу (тимпаніт) над рівнем рідини: найбільш характерний симптом Берлоу - чергування перкуторногозвуку при дослідженні від верхівки легкого донизу, перкуторний легеневий тон (1), вкорочення перкуторного тону (2), тимпаніт (3), тупість (4 ), (рис. 5).
Важливим моментом в діагностиці поддіафрагмальних абсцесів є рентгенологічне дослідження. Правобічні газові гнійники не викликають труднощів у розпізнаванні (високе стояння і мала рухливість купола діафрагми, наявність під ним газового міхура над рівнем рідини, який переміщається при зміні положення тіла хворого). При безгазових гнійнику є лише непрямі ознаки: високе стояння і мала рухливість купола діафрагми, співдружніх плеврит.
У складних для діагностики випадках підозра про розвиток поддіафрагмальногоабсцесу є показанням до проведення діагностичної пункції. Місце її обирається строго індивідуально відповідно до результатів, отриманими при перкусії та рентгенологічному дослідженні. Під місцевою анестезією довгою голкою з хорошим перетином пунктируют порожнинуплеври в реберно-діафрагмальному синусі. У шприці отримують серозну рідину содружественного плевриту.

Мал. 5. Перкуторний феномен Берлоу:
1 - перкуторний легеневий тон- 2 - вкорочення перкуторного тона- 3 - тімпаніт- 4 - тупість.
Голку направляють глибше і донизу, проходять діафрагму і при попаданні в порожнину абсцесу отримують гній. Перераховані симптоми, особливості клінічного перебігу та діагностичні заходи в більшості випадків дозволяють правильно розпізнати ускладнення. Окремі ж випадки представляють значні труднощі для діагностики. В. Ф. Войно-Ясенецький справедливо відзначав, що ускладнення розпізнається лише тими лікарями, які твердо пам`ятають про можливість його розвитку. Він наводить послідовність дій, які необхідні для діагностики. «Перш за все слід переконатися в тому, що немає затримки гною в уже розкритому гнійнику або затекло з нього. Потім досліджують порожнину таза через пряму кишку: якщо в дугласовом просторі не знаходять гнійника, то стає досить імовірним, що утворився субдіафрагмальний абсцес ».
Розтин поддиафрагмального гнійника є відповідальною і досить важким завданням, у зв`язку зі складними топографо-анатомічними взаємовідносинами в цій області. В даний час перевага віддається методам, при яких проводиться спорожнення гнійника без розтину плевральної або черевної порожнини. При доступі Парійського-Клермон, що застосовується при передніх абсцесах, розріз виробляють в правому підребер`ї, паралельно реберної дузі до поперечної фасції, яка разом з очеревиною відшаровується від діафрагми. Розтин і дренування гнійника виробляють внебрюшинно.
Велике поширення отримав доступ А. В. Мельникова, заснований на розтині простору між краєм плеврального синуса і місцем прикріплення діафрагми (Spatium praediaphragmaticum). Це простір виражено по всьому периметру прикріплення діафрагми і доступ придатний як при передніх, так і задніх абсцесах. Після розтину грудної клітини паралельно кордоні синуса (зазвичай проводиться резекція 1-2 ребра), при необхідності він відводиться вгору, потім розсікають діафрагму і розкривають поддіафрагмальное простір.
Під час операції слід пам`ятати про можливість багатокамерних абсцесів, в зв`язку з чим порожнину гнійника слід ретельно обстежити і широко дренувати.