Обмежений перитоніт - поддіафрагмальний абсцес - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Піддіафрагмальний абсцес. Найбільш часто зустрічаються справа наліво газосодержащей поддіафрагмальние абсцеси (20-50%), легко діагностуються при оглядовому рентгенологічному дослідженні. Виявлення газового міхура під діафрагмою з горизонтальним рівнем рідини - переконливий рентгенологічний ознака абсцесу. Рівень рідини легко переміщується і при зміні положення хворого завжди займає горизонтальне положення (в межах порожнини). Правий купол діафрагми зазвичай піднятий, обмежений в рухливості, в плевральній порожнині визначається випіт (рис. 51, а, б). Діафрагма нерівномірно потовщена, виглядає як би бахромчатой за рахунок відкладення фібрину (діафрагматіт). При дослідженні в бічній проекції встановлюють переднє або заднє розташування абсцесу, що особливо важливо для вирішення питання про оперативне підході.
Мал. 51. Рентгенограма черевної порожнини (з контрастуванням шлунка).
а - пряма проекція. Правий купол діафрагми високо розташований з нерівними контурами. Під діафрагмою і в подпеченочном просторі визначаються множинні порожнини, що містять газ і рідина-б - бічна проекція. Порожнини багатокамерного абсцесу розташовуються в основному в передніх відділах черевної порожнини.
Рентгенодіагностика лівосторонніх поддіафрагмальних абсцесів нерідко представляє великі труднощі через наявність газу в шлунку і селезінковому вигині товстої кишки. Дослідження в латеропозіції і обов`язкове контрастування шлунка і товстої кишки (при дослідженні в прямій і бічній проекціях) дозволяють виявити наявність додаткової порожнини в лівому поддиафрагмальном просторі - абсцесу - і його локалізацію (рис. 52, а, б, в, г). Реактивні зміни з боку діафрагми, плеври і базальних відділів легень виявляються зазвичай зліва. Важливим симптомом лівосторонньої локалізації процесу є зміщення медіально і вниз шлунка або його кукси, а також селезінкової кута товстої кишки.
Залежно від розташування абсцесу (спереду або ззаду) відзначається відповідний зсув шлунка в протилежну сторону.
При серединному розташуванні газосодержащей абсцесу горизонтальний рівень рідини зазвичай визначається на рівні мечоподібного відростка під тінню серця. Як вказують Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Линденбратен (1957), серединно розташований горизонтальний рівень рідини (в передніх відділах черевної порожнини) зазвичай відповідає скупченню гною в порожнині малого сальника. При великих скупченнях гною в сальникове сумці-можливо зміщення шлунка вліво вгору і вперед. У рідкісних випадках можливе утворення тотального поддіафрагмальногоабсцесу, коли порожнина займає весь поперечник черевної порожнини в поддиафрагмальном просторі (Б. Л. Осповат, М. М. Жисліна, 1956).
Мал. 52. Рентгенограма черевної порожнини (багатоінсценує лівобічний поддіафрагмальний абсцес).
а - пряма проекція. Під лівим куполом діафрагми визначається кілька великих горизонтальних рівнів рідини-б - бічна проекція. Порожнини розташовуються в основному в передніх відділах черевної полості-
Мал. 52.
в - на рентгенограмі того ж хворого (пряма проекція) після контрастування шлунка відзначається, що порожнину абсцесу займає майже всю ліву половину поддиафрагмального простору-г - при дослідженні в бічній проекції виявляється зсув кукси шлунка вкінці.
Мал. 53. Рентгенограма черевної порожнини (пряма проекція). Справа на тлі тіні печінки визначається повітряна порожнина з чіткими контурами.
Реактивні зміни діафрагми, плеври і базальних відділів легень можуть бути виражені при цьому з обох сторін. У ряді випадків повітря, що проник в черевну порожнину під час операції, осумковивается, утворюючи неправильної форми порожнини, що локалізуються праворуч і ліворуч в поддиафрагмальном просторі- як правило, вони розташовуються в передніх відділах черевної порожнини. При розтині порожнини на цій стадії в ній зазвичай виявляється незначна кількість гноевидной рідини (рис. 53). У випадках, коли лікування хворих проводилося консервативно, і порожнина не дренувати, динамічне спостереження виявляло картину класичного поддіафрагмальногоабсцесу з горизонтальним рівнем рідини (рис. 54, а, б, в).
Найбільш важка рентгенодіагностика безгазових поддіафрагмальних абсцесів, так як відсутній прямий ознака абсцесу - порожнина з горизонтальним рівнем рідини. Визначення безгазових гнійників базується тільки на підставі непрямих симптомів (високе стояння, обмеження рухливості або повна нерухомість одного з куполів діафрагми, наявність невеликого реактивного випоту в плевральній порожнині і поява дисковидних ателектазов, вогнищ пневмонії в базальних відділах легень). При дослідженні в післяопераційному періоді дуже важливо вирішити питання, первинні або вторинні зміни, виявлені в легенях і плеврі. Невідповідність мало виражених змін в грудній клітці і важкого загального стану хворого нерідко допомагає встановити реактивний характер виявленого процесу, іноді надає допомогу динамічне спостереження, яке в порівнянні з клінічними даними дозволяє вирішити діагностичні труднощі. При серединної і лівосторонньої локалізації безгазових абсцесу діагностика кілька полегшується можливістю провести контрастне дослідження шлунка і товстої кишки. Їх зміщення і наявність реактивних змін з боку діафрагми і плеври дають можливість більш виразно висловитися про можливе утворення безгазових абсцесу (рис. 55). При дослідженні хворих в післяопераційному періоді в ряді випадків вдається виявити неспроможність швів кукси шлунка або дванадцятипалої кишки - причину утворення поддіафрагмальногоабсцесу. Відзначено, що іноді неспроможності швів можуть передувати клінічні і рентгенологічні ознаки порушення прохідності анастомозу зі скупченням значної кількості рідини в культі шлунка. Тому при виявленні порушення евакуації з кукси шлунка в ранньому післяопераційному періоді необхідно динамічне спостереження за хворим для своєчасної діагностики утворився поддіафрагмальногоабсцесу.
Диференціальна діагностика поддіафрагмальних абсцесів нерідко буває дуже важкою. Газові абсцеси необхідно диференціювати з пневмоперитонеума (післяопераційним або внаслідок перфорації полого органу), з наявністю в черевній порожнині вільного газу і рідини (після лапаротомії), інтерпозицією товстої кишки (між печінкою і діафрагмою), піопневмотораксом (особливо осумкованнимі), абсцесом нижніх відділів легкого, кортикальним абсцесом печінки, гострим діафрагматітом. Безгазових справа наліво абсцеси необхідно диференціювати з метастазами злоякісної пухлини в печінку (при наявності гнійного холангіту).
Мал. 54. Рентгенограма черевної порожнини (через 24 годин після прийому барієвої суспензії).
а - пряма проекція. Зліва від кукси шлунка визначається повітряна порожнина з чіткими контурами. Селезінковий кут товстої кишки зміщений вниз-б - бічна проекція. Кукса шлунка зміщена кзади, повітряна порожнина розташовується в передніх відділах черевної полості- в - пряма рентгенограма того ж хворого (через 1 тиждень). У лівому поддиафрагмальном просторі визначається чіткий горизонтальний рівень рідини поза контрастували кукси шлунка і товстої кишки.
Поліпозиційне рентгенологічне дослідження із застосуванням методик контрастування і динамічне спостереження з урахуванням клінічних та лабораторних даних в більшості випадків дозволяє діагностичні труднощі. Важливо знати, що при поддіафрагмальних абсцесах більш виражені реактивні зміни з боку діафрагми, легенів і плеври, ніж при внутрипеченочном абсцессе, а при інтерпозиції товстої кишки і при пневмоперитонеума вони взагалі відсутні. Дослідження в латеропозіції допомагає встановити наявність осумкованной порожнини нижче рівня діафрагми.
Мал. 55. Рентгенограма шлунка. Дугоподібне відтискування шлунка вліво і вниз (безгазовий абсцес порожнини малого сальника).
Контури зводу порожнини при поддиафрагмальном абсцессе, як правило, рівні, на відміну від нерівних контурів порожнини при внутрілегочное і внутрипеченочном абсцесах. Пункція з подальшим введенням повітря в область максимального затемнення поддиафрагмального простору допомагає встановити наявність розташованого там гнійника. У складних ситуаціях Ангіографічнийознака метод дослідження допомагає диференціювати внутрішньо-і позапечінкові, внутрішньо- і внеселезеночние абсцеси, а також дозволяє більш точно визначити локалізацію і розміри абсцесу.
Deutsch з співавт. (1974) вважають найбільш доцільним використання ангіографії при так званих спонтанних поддіафрагмальних абсцесах, коли джерело виникнення процесу залишається нерозпізнаним, а клінічні і рентгенологічні ознаки не можуть служити чіткими діагностичними даними. При правостороннем абсцессе в артеріальній фазі целіакографія відзначається невелике зміщення головних гілок правої печінкової артерії і ворітної вени медіально. У паренхиматозной фазі чітко визначається зміщення правого краю печінки медіально (збільшення відстані між правим краєм печінки і зовнішньої черевної стінкою).
