Абсцеси міжпетльових і правої клубової області - ускладнення апендектомії
Відео: УЗД пахової області справа
Розвиток абсцесів правої клубової області після апендектомії частіше відбувається в зв`язку з поширенням інфекції з ложа відростка при його деструктивному зміні і недостатньому дренуванні черевної порожнини. Гнійник формується на 4-6-у добу після апендектомії, проходячи стадію інфільтрату. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий Ш., 37 років, поступив в клініку 24 / VII 1967 р Проведена термінова апендектомія, віддалений флегмонозно змінений відросток. Черевна порожнина зашита наглухо. На 5-у добу після операції стан хворого погіршився. Вечірня температура 38,6 °, з`явилися болі в правій половині живота, неотхожденіе газів. Пальпація: в правої клубової області визначали хворобливий щільний інфільтрат 10Х10 см. Симптомів подразнення очеревини немає. Лейкоцитоз 12 400. Антибактеріальна і протизапальна терапія протягом 3 діб не ефективна.
2 / VIII 1967 р внебрюшинно в правої клубової області розкрито абсцес. Евакуйовано до 200 мл густого гною з колібациллярная запахом. Одужання.
Виникнення абсцесу правої клубової області можливо не тільки при відсутності дренажу, а й при ранньому його добуванні. Рана передньої черевної стінки швидко склеюється, створюючи перешкоди для вільного відтоку гною при локальному гнійномуперитоніті.
Ми спостерігали розвиток внутрішньочеревних ускладнень, в тому числі і абсцесів правої клубової області, при технічно неправильному дренировании черевної порожнини. Це стосується випадків обмеження дренажу в рані, коли порушується його функція і розвивається гнійне ускладнення.
Клінічна картина абсцесу правої клубової області досить характерна. Зазвичай через 4-7 діб після апендектомії стан хворого погіршується. З`являються скарги на відчуття тяжкості і слабкі постійні болі в правої клубової області, підвищується температура, особливо вечорами, можуть бути озноб і поти. Іноді приєднуються явища динамічної кишкової непрохідності. При дослідженні в правої клубової області виявляється різко болючий інфільтрат, який важко пальпується в зв`язку з напругою м`язів передньої черевної стінки. Гектіческая температура, значний лейкоцитоз, відсутність ефекту від консервативної терапії дозволяють правильно розпізнати ускладнення і провести диференціальну діагностику з інфільтратом клубової області.
Розтин абсцесу можна провести 2 шляхами. Якщо він підходить до передньої черевної стінки в області післяопераційної рани або рубця, то тупе розведення тканин забезпечує достатній доступ до порожнини гнійника. Якщо ж абсцес знаходиться глибоко, потрібно користуватися внебрюшінним доступом. Розріз проводять на 1-1,5 см медіальніше верхньої горизонтальної ості клубової кістки, забрюшинно підходять до латеральної поверхні гнійника і розкривають його. Черевна порожнина залишається вільною.
На особливу увагу заслуговують абсцеси в області кукси червоподібного відростка. При сучасній методиці її обробки із зануренням в кисетний або Z-подібний шов утворюється замкнута порожнина. П. І. Дьяконов (1902), Stich, Makkas (1928) вказували на можливість виникнення тут абсцесів. У сучасній літературі зустрічаються лише поодинокі опису подібних ранніх ускладнень апендектомії (І. П. Даудеріс, 1969- Н. В. Чагаєв, 1971- А. Г. Сутягін, 1973). За даними А. Г. Сутягіна (1973), воно виникло у 6 хворих (0,1%) з 6236 оперованих. Ми спостерігали це ускладнення у 3 хворих (0,06%) після 5100 апендектомія і у 2 хворих, що надійшли з інших лікувальних установ.
Ускладнення розвивається зазвичай на 7-8-у добу після операції. Спочатку післяопераційний період протікає спокійно. Наступний прорив гнійника в черевну порожнину дає яскраву картину місцевого або розлитого перитоніту, з приводу якого і робиться релапаротомія.
Як приклад пошлемося на наступне спостереження.
Хворий Ч., 34 років, оперований в клініці 1/1 1971 р Вилучений флегмонозно змінений червоподібний відросток. Післяопераційний перебіг гладке. На 7-у добу зняті шви, загоєння рани первинним натягом, температура нормальна. До вечора з`явилися різкі переймоподібні болі по всьому животі, неотхожденіе газів і калу. При огляді права половина живота в акті дихання не бере участь, мова сухуватий. При пальпації тут же різка хворобливість і напруга м`язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Пульс 96 ударів в 1 хвилину, лейкоцитоз 11 800 із зсувом формули вліво. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини виявлено чаші Клойбера в правої клубової області.
Діагноз: спайкова кишкова непрохідність, перитоніт. Термінова нижня серединна лапаротомія. Виявлена спайкова кишкова непрохідність на рівні клубової кишки, яка підпаяти до місця занурення кукси відростка з утворенням «двостволки». У цьому місці виявлено розкрився в черевну порожнину абсцес. Кукса відростка ушіта трьома рядами окремих швів з додатковою герметизацією клеєм МК-3. Дренаж в правої клубової області. Одужання.
У цих випадках тільки термінова широка лапаротомія з сануванням черевної порожнини і ушиванням кукси може врятувати хворого.
У 2 хворих абсцес формувався поступово і був добре відмежований від черевної порожнини. Ускладнення не було розпізнано. Був розкритий «Підапоневротична абсцес», що значно поліпшило стан хворих. Подальшу освіту свища кукси відростка дозволило ретроспективно правильно оцінити генез ускладнення.
А. Г. Сутягін (1973) для профілактики цього ускладнення вважає важливим дотримання всіх правил обробки кукси червоподібного відростка. З цим можна погодитися, але слід зазначити, що саме занурення кукси в кісетний шов небезпечно виникненням интрамурального абсцесу.
Міжпетльових абсцеси після апендектомії зустрічаються в даний час відносно рідко. Ми спостерігали 2 хворих з такими ускладненнями (0,04%). Розвиток абсцесу відбувається, як правило, за типом освіти залишкових гнійників після розлитого перитоніту. Це і визначає його клінічну картину. Зазвичай мова йде про хворих з деструктивними формами гострого апендициту і з важким післяопераційним перебігом. Після деякого поліпшення, купірування явищ розлитого перитоніту, динамічної кишкової непрохідності стан знову погіршується, з`являється гектическая лихоманка, болі в животі, неотхожденіе газів і калу, погіршується картина білої крові. При об`єктивному дослідженні черевної порожнини визначається болючий нерухомий інфільтрат. Протизапальна терапія малоефективна. Розтин гнійника призводить до значного поліпшення стану хворого.
Хвора І., 26 років, оперована в клініці 22/02 1970 р приводу флегмонозного апендициту на 2-й день від початку захворювання. Апендектомія під місцевою анестезією, дренування черевної порожнини. Післяопераційний період протікав важко в зв`язку з явищами вираженого перитоніту. Потужна антибактеріальна терапія з застосуванням антибіотиків резерву, переливання крові та її компонентів привели до значного поліпшення стану до 5-го дня після операції. На 6-ту добу стан хворої погіршився, з`явилися болі в животі, затримка газів, вечірня температура піднялася до 38,7 °. На наступний день в лівій мезогастральной області можна було пропальпувати болючий інфільтрат, який розцінений як формується міжпетльових абсцес. На 8-у добу після операції гнійник розкритий. Одужання.
Подібне протягом процесу з примиканням гнійника безпосередньо до передньої черевної стінки є найбільш сприятливим для діагностики та оперативного лікування. При локалізації процесу в глибині черевної порожнини діагностика буває досить складною. Розтин таких абсцесів здійснюють через вільну черевну порожнину, яка повинна бути ретельно обмежена.
