Обмежений перитоніт - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Широке застосування антибіотиків в даний час призвело до того, що більш часто став зустрічатися обмежений перитоніт. При цьому запальний процес і випіт обмежуються межами одного якогось відділу черевної порожнини. Локалізація процесу, як вказує М. Ф. Виржіковская (1969), згідно з розташуванням органу, що є причиною розвитку перитоніту і його топографо-анатомічних особливостей. Абсцеси можуть утворюватися як наслідок розлитого перитоніту (залишковий гнійник), так і при первинно обмеженому процесі. При розлитому перитоніті абсцеси зазвичай розвиваються в області малого тазу, в поддіафрагмальних просторах, приниркової області і т. Д.
При обмеженому перитоніті абсцес може розвиватися відразу локализованно, на грунті пошкодження або захворювання органу (Б. Л. Осповат, М. М. Жисліна, 1956- Aetemeier е. А., 1973).
Своєчасна і правильна діагностика абсцесів черевної порожнини до теперішнього часу залишається важливою і серйозною проблемою практичної хірургії. М. Ф. Виржіковская підкреслює, що найбільш частою причиною розвитку обмеженого перитоніту і абсцесів черевної порожнини є операція на шлунку і дванадцятипалої кишці або ж перфорація (36,6%) - гострий апендицит або стан після апендектомії (33,3%) - захворювання жовчних шляхів або стан після операцій на них (12%) - захворювання підшлункової залози, а також захворювання кишечника (4,6%). На думку Altemeier з співавт. (1973), абсцеси найчастіше розвиваються при гострому апендициті (в 19% випадків), гострому панкреатиті (12%) і при захворюваннях жовчних шляхів (8%).
Найчастішою локалізацією абсцесів є поддіафрагмальное простір, права клубова область, рідше вони можуть розташовуватися під печінкою в малому тазу і між кишковими петлями. За даними А. С. Пипко (1958) і А. А. Неверко (1967), при операціях на шлунку і дванадцятипалої кишці абсцеси відзначаються в 2,7-3,2% випадків, причому основними причинами їх розвитку є пенетрація виразки в підшлункову залозу, наявність великих зрощень і неспроможність швів «Ульти шлунка і дванадцятипалої кишки.
А. С. Пипко представив схему можливої локалізації абсцесів після операції на шлунку: правобічний, лівобічний або серединний поддіафрагмальний абсцесс- абсцеси печінки-малого сальника, кукси дванадцятипалої кишки, кукси шлунка і анастомоза- підпечінковий, межпетлевих абсцеси і тазові абсцеси.
М. Ф. Виржіковская підкреслює, що, незважаючи на значне поширення випоту при гострому апендициті в ряді випадків процес потрібно все-таки вважати обмеженим, так як випіт розташовується тільки назовні від товстої кишки, центральні ж відділи черевної порожнини в процес при цьому не залучені. В окремих ділянках випіт може осумкованнимі, утворюючи гнійні порожнини. На можливість освіти підпечінковій і поддіафрагмальних абсцесів при гострому апендициті вказують В. Ф. Войно-Ясенецскій (1956), А. Ф. Петров і М. Я. Пекерман (1970), Heitz з співавт. (1969), Altemeier з співавт. (1973) та ін.
При гострому холециститі і після операцій на жовчних шляхах обмежені перитоніти і абсцеси локалізуються в основному в правому поддиафрагмальном і подпеченочном просторах, але іноді вони розвиваються в серединному і лівому поддіафрагмальних просторах.
При травмі селезінки і після спленектомії утворюються абсцеси переважно розташовуються в лівому поддиафрагмальном просторі.
При травмі печінки можливий розвиток як внутрипеченочного, так і правостороннього поддиафрагмального і подпеченочного абсцесів.
Клінічні прояви абсцесів черевної порожнини залежать від поширеності процесу, вірулентності інфекції і реактивності організму.
Характерними ознаками важкої інтоксикації є гектическая температура, озноб, різка слабкість, частий слабкий пульс і т. Д. Місцеві симптоми залежать від локалізації процесу. Над місцем розташування абсцесу з`являються болі, напруження м`язів, ущільнення тканин. Незважаючи на досить характерні симптоми, клінічна діагностика абсцесів черевної порожнини нерідко представляє значні труднощі.
Рентгенологічне дослідження має велике значення у виявленні абсцесів. Оглядову рентгеноскопію і рентгенографію грудної клітини і черевної порожнини бажано проводити у вертикальному положенні хворого, а при важкому стані хворого - злегка підняти або в крайньому випадку - в латеропозіції. Як показали наші дослідження (спільно з А. Ф. Хасілевої), отримати додаткову важливу інформацію можна за допомогою рентгенограми черевної порожнини в прямій проекції. На цій, зазвичай більш структурної, рентгенограмі вдається виявляти дрібні скупчення газу, особливо при локалізації їх в заочеревинному просторі. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовують для визначення локалізації абсцесів, а в ряді випадків - з метою диференціальної діагностики. При серединних і лівосторонніх поддіафрагмальних абсцесах бажано одночасне контрастування шлунка і товстої кишки.
А. С. Пипко не рекомендує на ранніх стадіях розвитку гнійника використовувати методику роздування товстої кишки повітрям через небезпеку розриву пухких спайок, що обмежують гнійник. Автор вважає більш доцільним контрастувати товсту кишку барієвої суспензією. Рентгенологічне дослідження має проводитися у всіх випадках ускладненого післяопераційного перебігу, коли причина його неясна (з 3-4-го дня після операції).
Для діагностики безгазових абсцесів Б. Л. Осповат і М. М. Жисліна (1956), М. Ф. Виржіковская (1958), І. Т. Циганенко (1969), Heitz з співавт. (1969) та інші автори пропонують робити пункцію області передбачуваної локалізації процесу з подальшим введенням в порожнину абсцесу повітря або контрастного препарату (йодолипола) - абсцессографія.
В останні роки з`явилися роботи, що вказують на ефективність використання в діагностичних цілях ангіографічних методів дослідження (Lim е. А., 1972- Nahum, Levesque, 1973- Altemeier е. А., 1973- Deutsch е. А., 1974, і ін. ). Ці методи найчастіше застосовують для виявлення внутріорганних абсцесів (наприклад, в печінці) і з метою диференціації внутрішньо- і позаорганних порожнин.
При рентгенологічному дослідженні розрізняють газові та безгазових абсцесси- діагностика останніх найбільш важка, особливо при невеликих їх розмірах. При підозрі на наявність абсцесу дослідження повинно бути особливо ретельним. Одноразові негативні рентгенологічні дані не виключають наявності абсцесу. У таких випадках необхідно динамічне спостереження з короткими інтервалами (1-2 дня, а при необхідності - і двічі в один день).
Прямі рентгенологічні ознаки - газ і горизонтальний рівень рідини в обмеженій порожнини - виявляються при газовому абсцесі. До непрямих рентгенологічних ознак належать зміщення і і деформація суміжних з абсцесом органів, реактивні зміни в діафрагмі, легенів і плеври. Як прямі, так і непрямі ознаки можуть бути виявлені вже при оглядовому дослідженні. Контрастне дослідження допомагає уточнити діагноз абсцесу і точніше визначає його локалізацію. Виразність рентгенологічних симптомів залежить від розташування абсцесу і від його величини.
