Піддіафрагмальний абсцес - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Значна кількість помилок зустрічається при розпізнаванні таких ускладнень, як поддіафрагмальний або підпечінковий абсцес. Піддіафрагмальний абсцес - захворювання, неясне за походженням, важке по діагностиці, складне за течією і важке по наслідків (В. М. Білогородський, 1964).
При несприятливому перебігу післяопераційного періоду проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, гострого холециститу, гострого апендициту і панкреатиту необхідно подумати про можливості наявності поддіафрагмальних абсцесів. За даними 15 авторів, на 3379 хворих після ушивання проривної отвори виразки шлунка і дванадцятипалої кишки поддіафрагмальние абсцеси спостерігалися в 1,9% випадків (І. І. Неймарк, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) наводить матеріали співробітників Інституту ім. Н. В. Скліфосовського: з 1226 хворих з проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки у 21 (1,7%) було ускладнення - поддіафрагмальний абсцес.
Поданим В. М. Білогородського (1964), виразки шлунка як причина поддіафрагмальногоабсцесу зустрілися в 24,7% випадків, апендицити - в 20%, захворювання жовчного міхура - у 14,3% випадків.
Близько 85% поддіафрагмальних абсцесів були интраабдоминального походження. Приблизно у 2/3 хворих вироблено хірургічне втручання в черевній порожнині. У 10% хворих не було виявлено жодної причини для виникнення абсцесу (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
На початку розвитку цього ускладнення клінічна картина виражена слабо і діагностика скрутна. Захворювання розвивається то гостро, то повільно, симптоми поддіафрагмальногоабсцесу виражені нечітко і вони можуть бути характерними для абсцесу печінки або ексудативного плевриту, який насправді є «співчутливим плевритом». Симптоматология поддіафрагмальногоабсцесу змінюється в залежності від його локалізації: спереду, ззаду або в верхній частині поддиафрагмального простору. Іноді зустрічається ще підпечінковий абсцес, який розташовується між печінкою і шлунком. Підпечінкова абсцеси можуть бути самостійними або поєднуватися з поддиафрагмального або іншими гнійниками черевної порожнини. Клінічна картина підпечінковій абсцесів більш стерта, ніж поддіафрагмальних. Це пояснюється тим, що вгорі розташовується великий орган - печінку, який прикриваючи абсцес, не дає фізикальних змін в легенях, тому ж не змінюється положення і функція діафрагми і не буває «співчутливого плевриту». Дуже важко визначити рентгенологічно наявність рівня рідини і газовий міхур під печінкою.
Основні скарги хворих: біль у верхньому відділі живота, висока інтермітуюча температура з ознобами, виділяється велика кількість поту, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули крові вліво. Часто можна виявити иктеричность склер, а іноді і жовтяницю шкіри. У зв`язку з такою клінічною картиною ставиться діагноз «абсцес печінки або поддіафрагмальний, але не підпечінковий».
Поддіафрагмальние абсцеси зустрічаються у хворих різного віку. Найчастіше зустрічаються внутрішньоочеревинні і рідше внебрюшінние абсцеси. Як правило, поддіафрагмальние абсцеси виникають вдруге, частіше спостерігаються справа (58%), рідше зліва (37%) і рідко бувають двосторонніми (5%). Величина абсцесу може бути різною: від розмірів лісового горіха до величини порожнини, об`ємом 4-5 л, яка може містити гній з різноманітною мікрофлорою (стрептококи, стафілококи і інші мікроби). Кишкова паличка надає гною каловий запах. Гній може пробийте діафрагму і проникнути в легені, бронхи, плевральну і черевну порожнину, перикард або просвіт кишки.
Щоб уникнути помилок, пізньої діагностики або нераспознавание поддіафрагмальногоабсцесу необхідно враховувати такі його симптоми: погане самопочуття або погіршення загального стану хворого в післяопераційному періоді, підвищення температури до 39 40 ° С ознобами і рясними потами. Температура знижується вранці і підвищується ввечері. У крові, як правило, знаходять підвищену кількість лейкоцитів із зсувом лейкоцитарної формули вліво, РОЕ прискорена. Почуття тиску, тяжкості, розпирання і болю відзначається в подребернойобласті або верхньо-зовнішньому квадранті живота або надчеревній ділянці. Болі ці можуть віддавати в спину або поперек, а також догори в надключичную і лопаткову області, можуть посилюватися при русі хворого. У хворого з`являються нудота, блювота, гикавка і метеоризм.
Болі локалізуються в міжреберних проміжках, особливо при вдиху. При натисканні на IX, X, XI ребра на стороні поразки відзначається виражена хворобливість (М. М. Крюков, 1901). У хворого при диханні відстає уражена сторона грудної клітки, на цій же стороні внизу легких може бути ослаблене подих- у деяких хворих прослуховується шум тертя плеври і визначається посилення голосового тремтіння. Відзначається задишка і сухий кашель, при залученні в процес плеври, тахікардія і виражені явища інтоксикації. При перкусії верхня межа печінки піднімається і вище її визначається тимпаніт (за рахунок легеневої тканини).
Під час вдиху іноді спостерігається западання надчеревній ділянці, а при видиху - випинання (симптом Дюшена). При значно вираженій симптоматиці у хворого згладжуються або випинаються міжреберніпроміжки або може з`явитися випинання в області попереку або надчеревній ділянці. При рентгеноскопії відзначається високе стояння, обмеження рухів або нерухомість діафрагми і низьке розташування печінки. У плевральній порожнині на боці ураження може бути виявлений випіт. Під діафрагмою у 25-30% хворих знаходять горизонтальний рівень рідини, а над ним - газовий міхур, що вважається характерним при abscessus subphrenicus. Вірогідним ознакою поддіафрагмальногоабсцесу є отримання гною при пункції абсцесу.
Хворий А., 28 років, поступив з типовою клінічною картиною поддіафрагмальногоабсцесу справа. В операційній пунктировані абсцес і отримали гній. Далі наркоз. Раптово сталася зупинка дихання, відновити дихання не вдалося. Смерть на операційному столі.
На розтині: нагноившейся ехінокок печінки-поддіафрагмальний абсцес що невиявлений.
Діагностична пункція поддиафрагмального простору - непроста маніпуляція і вона повинна проводитися під місцевою анестезією в місці найбільшого випинання, притуплення і хворобливості після аналізу рентгеноскопічних даних. Зазвичай для пункції вибирають II, III і IX міжребер`я по аксилярний лініях. Якщо голка проникає тільки в газовий міхур абсцесу, то з`являється каловий запах, в зв`язку з наявністю в ньому кишкової палички. Іноді доводиться робити багато пункцій (до 20, по В. Ф. Войно-Ясенецькому, 1946) перш ніж вдається знайти гній, іноді його й не отримують, а на розтині виявляють абсцес. У одного із спостережуваних нами хворих абсцес був знайдений тільки після 12 пункцій, а в іншого хворого його не виявлено і після 13 пункцій. Хворий продовжував лихоманити, худнув, симптоматики не наростала, рентгенологічно горизонтального рівня і газового міхура під діафрагмою не відзначалося. При натисканні на ребра хворобливість була відсутня, не було випинань міжреберних проміжків. Під час діагностичних пункцій гній жодного разу не отримано.
Хворий загинув, і на розтині виявили невеликий поддіафрагмальний абсцес, що прорвався в черевну порожнину.
Пункцію треба виробляти на операційному столі з тим, щоб після отримання гною відразу ж оперувати хворого, не виймаючи голки, щоб уникнути інфікування здорових тканин, інфікування плеври, очеревини і для більш простого підходу до абсцесу. При «спірному» діагнозі Б. А. Петров рекомендує провести внеплевральном або внебрюшінное розтин місця передбачуваного гнійника.
Летальність, за старими статистичними даними (Maydl, Lang і Peritz), без оперативного втручання досягає 85-100%. Оперативне втручання значно знижує летальність. До застосування антибіотиків летальні випадки у хворих від поддіафрагмальних абсцесів спостерігалися в 20% випадків.
Частота даного захворювання невелика. Відомі окремі повідомлення про успішне лікування поддіафрагмальних абсцесів аспірацією гною з подальшим введенням в порожнину антибіотиків (Я. Д. Вітебський, 1953- А. А. Герасименко, 1957- В. Я. Шлапоберскій, 1957, і ін.). За даними А. А. Герасименко, лікування у одного хворого наступило після 10 пункцій, у 2 - після 7, у одного - після 6, у 2 - після 4, у одного - після 2 пункцій- при двосторонньому поддиафрагмальном абсцессе знадобилося 22 пункції в протягом 90 днів. Після аспірації гною вводили в порожнину абсцесу 200 000- 600 000 ОД пеніциліну, рідко 800 000 ОД пеніциліну і 250 000 ОД стрептоміцину. В. М. Бєлгородський застосував сульфаміди і пеніцилін у 27 хворих, з них 13 осіб видужала. Автор висловлюється про можливість лікування антибіотиками інфільтраційних і початкових форм поддіафрагмальних абсцесів.
Мал. 14. Задній внебрюшинний доступ до абсцесу (по У. А. Ошнера і Гравесена):
а - печінку, б - абсцес, в - плевра, г - діафрагма, д - очеревина.
В даний час недоучітивать появи пеніцілліноустойчівих форм мікроорганізмів можна. Лікування антибіотиками слід застосовувати після лабораторного визначення чутливості збудників до антибіотиків. Там, де сформувалася пиогенная капсула абсцесу, пункційний метод лікування абсцесу НЕ буде ефективний і необхідне оперативне лікування.
Мал. 13. Розріз діафрагми і оголення капсули абсцесу по А. В. Мельникову:
а - синус плеври, б - розсічена діафрагма, в - кінці посіченого ребра, г - капсула абсцесу (по В. М. Білогородському).
Хворому надають положення напівсидячи на здоровому боці і проводять резекцію IX-X ребер збоку (між задньою і середньою пахвовій лініями) або ззаду (досередини від задньої пахвовій лінії). Абсцес розкривають після підшивки парієтальної плеври до діафрагми швом «взахлестку». В якості шовного матеріалу застосовують кетгут або шовк. Товщина його повинна бути такою, щоб
при складанні нитки вдвічі вона не була товщі голки, r іншому випадку при прошивці нитка буде пошкоджувати плевру. Після підшивки плеври в обшитому місці розсікають діафрагму і абсцес дренують.
Зазначений підхід є небезпечним щодо інфікування плевральної порожнини. Інфікування плевральної порожнини під час пункції або під час операції у цих ослаблених хворих нерідко є «фатальним» для них. Тому в залежності від розташування гнійника - спереду або ззаду - краще використовувати внеплевральном-внебрюшінние розріз. Якщо гнійник розташовується спереду, то розріз роблять по ходу IX або X ребер спереду від хрящів до середньої пахвовій лінії (рис. 13), якщо ззаду - то по ходу XI-XII ребер від довгих м`язів спини до середньої пахвовій лінії (рис. 14) з резекцією ребер. Тупо отслаивают плевру догори, оголюють діафрагму, яку розсікають, отслаивают очеревину до гнійника і дренують його. При розташуванні гнійника спереду не можна підходити до нього ззаду і навпаки. В післяопераційному періоді хворому під контролем рентгенівського екрану можна регулювати положення гумового дренажу в порожнині відповідно до наявності рідини під діафрагмою.
У деяких хворих допускається внутрішньочеревно доступ до поддиафрагмального абсцессу- розташованому в черевній порожнині. При наявності післяопераційного нагноєння в рані, остання розкривається. Виявивши абсцес, його розкривають, попередньо ввівши тампони, ізолюючі абсцес від вільної черевної порожнини і викликають після утворення спайок, ізолюючих місце операції колишнього гнійника.
Після операції принципи лікування поддіафрагмальних гнійників полягають в комплексі заходів, про які ми коротко говорили в розділі перитонитов.
