Флегмони заочеревинної клітковини - ускладнення апендектомії

Вони частіше розвиваються при ретроцекальном і ретроперитонеальном розташуванні червоподібного відростка. Згідно з ученням Г. Г. Стремберг (1909), фасції ділять забрюшинную клітковину на параколярную, околопочечную і власне ретроперитонеальну. Цей поділ має велике практичне значення, так як гнійний процес, що почався в одному клетчаточном просторі, тривалий час розвивається в ньому без переходу на довколишні. Виникнення флегмони заочеревинного простору залежить від розташування червоподібного відростка. Згідно зі схемою Р. С. Шпізель (1968), бувають різні варіанти освіти запальних інфільтратів в заочеревинної клітковині: внутрішньочеревний, внутрішньочеревний ретроцекальное, частково забрюшинное, повне забрюшинное розташування відростка, а також забрюшинное розташування в власне заочеревинної і приниркової клітковині. При цьому можливо розплавлення паракольной (а), паранефральной (б) і власне заочеревинної (в) клітковини (рис. 6).

Мал. 6. Схема локалізації запальних інфільтратів в клітковині заочеревинного простору в залежності від розташування червоподібного відростка по Р. С. Шпізель.

1. - Власне заочеревинний відділ клітковини- II - околопочечний- III - околотолстокішечний: а - власне околотолстокішечний інфільтрат- б - паранефральний- в - ретроперитонеальний. 1 - права клубова кістка;
2. - Позадіпочечная фасція- 3 - мочеточнік- 4 - почка- 5 - предпочечная фасція- 6 - висхідна ободова кишка-7 - клубова кишка 8 - червоподібний відросток. А - внутрішньоочеревинне розташування отростка- Б - внутрішньочеревне ретроцекальное розташування отростка- В - часткове забрюшинное розташування ретроцекально локалізованого червоподібного отростка- Г - повне забрюшинное розташування його-Д - забрюшинное розташування відростка в власне заочеревинному відділі клітковини- Е - забрюшинное розташування в приниркова відділі клітковини.

Необхідно відзначити, що флегмони заочеревинної клітковини виникають частіше при заочеревинному і ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка. Однак це не виключає можливості розвитку цього ускладнення і при внутрибрюшинном його розташуванні (рис. 6 А). Інфекція в подібних випадках може проникати в забрюшинную клітковину через брижі відростка.
Рання госпіталізація хворих з гострим апендицитом і своєчасна хірургічна допомога привели до значного зниження частоти виникнення цього ускладнення. У 6 з 5100 оперованих спостерігалося поширення гнійного процесу на забрюшинную клітковину. У 4 з них проведена апендектомія, санація черевної порожнини та заочеревиннійклітковини, її дренування привели до купірування процесу. У 2 хворих він прогресував у післяопераційному періоді.
Клінічна картина розвивається поступово. З`являються ниючі болі в правій половині живота і поперекової області, підвищення температури, іноді з ознобами. При об`єктивному дослідженні вдається пальпувати інфільтрат, локалізація якого залежить від того, в якому відділі заочеревиннійклітковини він розташовується. При параколітах його вдається пальпувати по ходу висхідній кишки, паранефрита у вигляді збільшеної нирки, а при залученні власне заочеревиннійклітковини - над пупартової зв`язкою або уздовж гребінця клубової кістки (Р. С. Шпізель, 1964). При далеко зайшли гнійних процесах в заочеревинної клітковині з`являється згинальних контрактура правого стегна (псоас-симптом). У крові - лейкоцитоз і прискорення РОЕ.
Особливо тяжким клінічним перебігом відрізняються поддіафрагмальние зачеревні гнійники. Ми надавали консультативну допомогу, на жаль в предагональному стані, хворому з подібним ускладненням апендектомії.
Хворий К., 39 років, поступив в хірургічне відділення районної лікарні 21 / VII 1967 р через 2 доби від початку захворювання зі скаргами на болі в правій половині живота, нудоту, озноб.
Діагноз: гострий апендицит. Апендектомія. Вилучений гангренозно змінений червоподібний відросток, черевна порожнина дренувати. На 4-у добу післяопераційного періоду стан хворого погіршився. З`явилася гектическая температура, гиперлейкоцитоз. Мова сухуватий, живіт м`який, роздутий, симптомів подразнення очеревини немає. На 6-ту добу рентгенологічне дослідження виявило високе стояння і вкорочення екскурсій правого купола діафрагми. Доступом Клермона спереду намагалися розкрити поддіафрагмальний абсцес. При розтині гній не була отримана, проведена лапаротомія. Гнійників в черевній порожнині не виявлено, огляд і пункція печінки не дали результатів. На 8-му добу доступом по А. В. Мельникову ззаду розкритий абсцес, що мав до 500 мл густого гною. Однак стан хворого погіршувався. Смерть від септичного стану на 10-у добу після апендектомії.
В даному випадку, незважаючи на виражену клінічну симптоматику, ускладнення не було розпізнано вчасно. Тактичною помилкою була лапаротомія і відмова від подальших пошуків гнійника після неї. Чи не були використані всі можливості діагностики, зокрема, рентгенологічний метод, в той час як з його допомогою в окремих випадках можна визначити топографію гнійника, особливо при дослідженні в положенні на боці (М. М. Жисліна і співавт., 1958).
Вибір доступу при розтині абсцесів заочеревинного простору проводять індивідуально, з урахуванням локалізації запального вогнища. Поддіафрагмальние зачеревні гнійники розкривають доступом А. В. Мельникова, а поперекові - люмботомія. При локалізації процесу в правої клубової і паховій областях найбільш зручний доступ Н. І. Пирогова, запропонований ним для оголення клубових судин.