Методика діагностичної лапароскопії - лапароскопічна апендектомія у дітей

До складу операційної бригади входить два хірурга - ендоскопіст: оператор і асистент, який одночасно є оператором відеокамери- спеціально підготовлена операційна сестра і "циркулює" медсестра, яка обслуговує роботу лапароскопічного обладнання в нестерильного зоні.
Порядок розміщення в лапароскопічної операційної обладнання та членів операційної бригади відображений на Рис. 4.

Мал. 4. Схема розташування членів операційної бригади та ендоскопічного обладнання.
1 - операційний стіл-2 - анестезіолог- 3 - операційна сестра 4 - монітор- 5 - хірург 6 - асистент;

Лапароскопічне дослідження у всіх випадках проводиться тільки під загальним знеболенням. З огляду на, що пневмоперитонеум завжди викликає обмеження руху діафрагми, при виборі наркозу перевагу віддають ендотрахеальний наркоз. При тяжкому стані хворого і дітям перших трьох років життя показана тільки штучна вентиляція легенів. Хворих готують як до абдомінальної операції. Перед дослідженням ставлять очисну клізму і спорожнюють сечовий міхур.
Першим етапом лапароскопічного втручання є накладення пневмоперитонеума.
Для первинного входження в черевну порожнину у наших хворих ми використовуємо три методи:

Відео: Лапароскопія. Чрескожное ушивання внутрішнього пахового кільця у дитини (Хлопчик). (PIRS метод)

1. пункція за допомогою троакара Ганса-Остіна;
2. пункція за допомогою голки Veress;
3. метод "відкритої лапароскопії".

Обов`язковою важливим етапом перед початком пункції була глибока пальпація під наркозом черевної порожнини, що нерідко дозволяло більш чітко визначитися в наявності і розташування роздутих петель кишок, пухлиноподібних утворень, запальних інфільтратів, инвагината і ін. Крім того, під час пальпації контролювалося спорожнення шлунка і сечового міхура .
У більшості випадків нами використовується методика пункції черевної порожнини за допомогою голки-троакара Ганса - Остіна, діаметром 4 мм (Рис. 5).

Мал. 5. Голка - троакар Ганса - Остіна.

Відео: Бішманов Р К - Лапароскопічна нефректомія у дітей молодшого віку

Місцем першої пункції, як правило була ліва клубова порожнину - точка контралатеральная точці Me Burney.
У момент пункції голка через шкірний розріз завдовжки 4 мм прямувала спочатку перпендикулярно до тулуба - таким чином вона проходила апоневроз зовнішнього косого м`яза живота (Рис. 6-а). При проходженні троакара через м`язовий масив голці надавалося косе напрямок - приблизно під кутом 30 ° до поверхні тіла (Рис.6-б), при цьому зріз голки був відкритий вгору. Голка прямувала строго уздовж лівого латерального каналу. У момент входження в черевну порожнину (нерідко - при дуже поступовому, "косому" проходженні м`язів - в предбрюшінной клітковині) спрацьовує запобіжний механізм і вперед викидається закруглений мандрен, що оберігає прилеглі органи від випадкового поранення (Рис. 6-в).

Мал. 6 а, б, в - етапи проведення першої пункції (пояснення в тексті).

Суттю цієї методики є максимальне зменшення ймовірності ятрогенного пошкодження внутрішніх органів при першій "сліпий" пункції черевної порожнини.
Важливими моментами при цьому вважаємо наступне:

1. ліва клубова область у дітей є місцем, де рідко локалізується патологічний процес (запальний, пухлинний) - на відміну від дорослих пацієнтів;
2. відстань від пупка до задньої черевної стінки, місця локалізації аорти, її біфуркації і нижньої порожнистої вени, у дітей значно менше, ніж у дорослих, що робить потенційно більш небезпечним проведення першої пункції через пупок (особливо у маленьких дітей);
3. напрямок проведення голки троакара строго уздовж лівого латерального каналу повністю виключає можливість таких серйозних ускладнень як пошкодження аорти, нижньої порожнистої вени, а також великих судин кореня брижі тонкої кишки;
4. проведення пункції в описаному косому напрямку (під кутом приблизно 30 ° до поверхні шкіри) дозволяє в більшості випадків чітко відчути пошарове проходження шарів передньої черевної стінки, перш за все м`язів і очеревини, і відразу ж після входження в черевну порожнину зупинити рух троакара, уникаючи практично єдино можливого при цій методиці пункционного ускладнення - травми сигмовидної кишки.

Після входження в черевну порожнину, колючо-захисний стилет витягується, а в черевній порожнині залишається гільза троакара діаметром 4 мм з клапаном і краном для проведення газу.
Додатково упевнитися в правильності положення троакара в черевній порожнині можна:

1. обережним введенням через нього зонда-пальпатор (при цьому вільно минає в черевну порожнину, далеко за межі гільзи троакара),
2. або введенням через цей троакар тонкої - 2,7мм - оптики і візуальним контролем знаходження в вільної черевної порожнини (необхідний для цього невеликий обсяг її створюється ручним підведення передньої черевної стінки).

До крану підключається шланг від електронного інсуфлятора. При цьому фіксується приладом негативний тиск також підтверджує правильність положення троакара в черевній порожнині.
Упевнившись в правильному розташуванні троакара, починається інсуфляція СО2. При цьому спочатку швидкість введення газу не перевищує 1 л / хв. Поступове підвищення внутрішньочеревного тиску і плавний потік газу на цьому етапі свідчить про вільному розташуванні кінця троакара в черевній порожнині. Після введення таким чином 1 л газу, потік збільшується до 10 л / хв, і накладається пневмоперитонеум заданої напруги - зазвичай 12 - 14 mm Hg.
У деяких випадках це значення змінювалося:

1. у новонароджених дітей все дослідження і операції проводилися при значеннях внутрішньочеревного тиску близько 8-10 mm Hg;
2. при вираженому парезі тонкої кишки (найчастіше у випадках гострої спайкової кишкової непрохідності) для отримання достатнього для маніпуляцій обсягу вільної черевної порожнини було потрібне створення більш високого внутрішньочеревного тиску - до 18 - 20 mm Hg.

Заповнення черевної порожнини газом контролюється пальпаторно і перкуторно (зникнення печінкової тупості, коробковий звук у всіх відділах черевної порожнини).
Обсяг використаного при цьому газу коливається від 0,5 - 1 л у маленьких дітей до 3 - 5 л - у підлітків.

1. ) Перша пункція через пупкове кільце за допомогою голки Veress використовується в основному у старших дітей при тих оперативних втручаннях (лапароскопічної холецистектомії, спленектомії, нефректомії і ін.), По ходу яких не передбачається наявність робочого троакара в лівій клубової області.

Голка Veress є голку з зовнішнім діаметром 2 мм і довжиною від 70 до 120 мм, забезпечену пружинним захисним механізмом і краном для проведення газу.
До початку пункції хірург пальпаторно визначає приблизну відстань від пупка до хребетного стовпа, де визначається пульсація аорти.
Розріз шкіри довжиною приблизно 10 мм виконується по верхній або нижній півкола пупкового кільця. Голка береться з обмеженням довжини вільного вістря - зазвичай не більше 3 - 4 см.
За допомогою двох зажімов- цапок пупок фіксується по обидва боки від розрізу і здійснюється його тракция догори - назустріч голці - для збільшення відстані від шкіри до задньої черевної стінки.
Голка Veress вводиться перпендикулярно пупка і дещо по напрямку до малого тазу. При проходженні через передню черевну стінку відчувається два "провалу" - При проходженні фасції, а потім - очеревини. Слід зазначити, що саме в цьому місці очеревина розташована найближче до шкіри і найбільш щільно фіксована до області пупкового кільця, що полегшує потрапляння голки в черевну порожнину.
Правильність положення голки Veress в черевній порожнині перевіряється:

1. аспіраційної пробою - при цьому відсутня надходження крові або кишкового вмісту через голку в шприц;
2. через голку вводиться 5 мл фізіологічного розчину - при цьому в нормі він вільно надходить в черевну порожнину "самопливом", А потім при аспірації назад в шприц не надходить;
3. "крапельна проба" - При ручному піднятті передньої черевної стінки крапля фізіологічного розчину, що знаходиться в голці, за рахунок негативного тиску в черевній порожнині, втягується в неї.

Переконавшись в правильності положення голки Veress в черевній порожнині, до неї підключається газовий шланг і накладається пневмоперитонеум (також як було описано вище).
Ми вважаємо дану методику первинного входження в черевну порожнину потенційно небезпечною, особливо з урахуванням особливостей анатомії дитячого організму. В даний час ми повністю відмовилися від неї, використовуючи у всіх вищеописаних випадках методику "відкритої лапароскопії".

1. ) Метод "відкритої лапароскопії" все більш широко використовується нами при гострій або хронічній спайкової кишкової непрохідності, кишкової інвагінації, операціях у новонароджених дітей, наявності декількох грубих післяопераційних рубців на передній черевній стінці або вираженого парезу кишкових петель, а також - як альтернатива вищеописаного і потенційно небезпечного методу пункції черевної порожнини голкою Veress через пупок, при всіх оперативних втручаннях, по ходу яких не передбачається наявність троакара в лівій клубової області.

Виконується розріз шкіри довжиною, що відповідає діаметру троакара, який передбачалося ввести в цьому місці в подальшому (5,5 мм або 11 мм) - найчастіше в області пупкового кільця або в будь-якому іншому місці на передній черевній стінці. Підшкірна жирова клітковина розсується затискачем, що підлягає фасція ідентифікується і розкривається ножицями. Після раздвіганія предбрюшінной клітковини візуалізується очеревина, яка захоплюється двома зажимами і розкривається між ними. Через розріз в передній черевній стінці встановлюється тупий троакар. Ми використовуємо тупокінцевими 5, 5 мм і 11 мм троакара фірми "Dufner Instrumente" (Рис. 7). Правильність положення троакара можна проконтролювати за допомогою введеного через нього лапароскопа відповідного діаметру.
До Троакари підключається газ (СО2) і накладається пневмоперитонеум заданої напруги.
Ретельне дотримання всіх вищеописаних правил і принципів дозволило нам в аналізованої групі хворих повністю уникнути будь-яких серйозних ускладнень - кровотеч або травми внутрішніх органів.

Мал. 7. тупокінцеву троакари (5,5 і 11 мм) фірми "Dufner Instrumente".

Після накладення пневмоперитонеума в черевну порожнину вводиться 5,5 мм троакар для оптичного телескопа по нижньому краю пупкового кільця. Потім до окуляра телескопа 5 мм (зріз оптики 30 °) фіксується мініатюрна відеокамера, за допомогою якої зображення подається на два кольорових монітора з високою роздільною здатністю. Після підключення відеосистеми через гільзу голки для накладення пневмоперитонеума (діаметр 4,0 мм) в черевну порожнину вводиться маніпулятор-пальпатор для ендоскопічної ревізії органів черевної порожнини (Рис. 8).

Мал. 8. Операційні доступи при діагностичної лапароскопії, про -троакар Генс-Остіна - 5,0 мм лапароскоп

Телескоп лапароскопа з відеокамерою знаходиться в правій руці дослідника, маніпулятор - в лівій. Перш за все, оглядається місце входження в черевну порожнину маніпулятора, який при необхідності звільняється від пасом сальника. Потім проводиться панорамний огляд всієї черевної порожнини, в ході якого оцінюється наявність в ній випоту, стан кишкових петель.
В першу чергу оглядається права клубова область, де відшукується червоподібний відросток. Визначається наявність або відсутність запалення в ньому, уточнюється його локалізація. Для цього хворому надається положення на лівому боці під кутом 15 - 20 ° з піднятим ножним кінцем на 10 - 15 ° (положення Тренделенбурга). У більшості випадків червоподібний відросток буває доступний огляду. Певні складнощі викликає огляд при атипової його локалізації. У цих випадках ми використовуємо додаткові прийоми. Так, при тазовому розташуванні червоподібного відростка ще більше піднімається ніжний кінець і опускається головний, збільшується кут нахилу до 20 - 25 °. При подпеченочном розташуванні червоподібного відростка, навпаки, трохи піднімає головний кінець, і хворому в цій площині надається або горизонтальне положення при збереженні бічного нахилу, або навіть положення Фовлера (з піднятим головним кінцем). Найбільші труднощі виникають при огляді червоподібного відростка, розташованого ретроцекально, ретроперитонеально. В цьому випадку хворому надається горизонтальне положення по осі тіла з максимальним поворотом на лівий бік. У цьому положенні сліпа і висхідна кишка під дією власної сили тяжіння відходять від бічної і задньої черевної стінки, відкриваючи ретроцекальное простір, в результаті чого стає можливим огляд червоподібного відростка.
Після виявлення червоподібного відростка проводиться його огляд. Про наявність чи відсутність в ньому запалення судять за прямими і непрямими ознаками. До непрямих ознак ми відносимо наявність мутного випоту в безпосередній близькості від відростка, реакцію очеревини у вигляді гіперемії, зникнення її природного блиску, наявність нальотів фібрину. Прямі ознаки виявляються при безпосередньому огляді червоподібного відростка. До них ми відносимо ін`єкцію серози, її гіперемію, зникнення природного блиску серози, зміна його природного кольору як на окремих ділянках, так і в цілому, інфільтрацію як стінки відростка, так і його брижі, наявність нальотів фібрину. При цьому вдається "пропальпировать" напруга відростка і спостерігати його ригідність. Крім того, нерідко можна виявити наявність пухких спайок між відростком і навколишніми тканинами. У деяких випадках при наявності гангренозний змін стінки відростка, виявляється перфоративное отвір.
Найбільші труднощі виникають при диференціальної діагностики початкових стадій деструктивного запалення і поверхневого запалення червоподібного відростка. В цьому випадку з усіх описаних ознак вдається виявити тільки легку гіперемію серози, ін`єкцію її судинами. Єдиним діфференціальнодіагностіческіх ознакою, який дозволяє нам відрізнити початкову стадію деструктивного запалення в відростку від поверхневої запальної реакції, є його ригідність.
За допомогою цієї ознаки нам вдається виявити деструктивне запалення в червоподібному відростку навіть на ранніх його стадіях. Даний ознака визначається наступним чином: червоподібний відросток підводиться маніпулятором, підведеними під нього в середній третині. Якщо при цьому червоподібний відросток провисав, як би ниспадая з маніпулятором, дана ознака вважався негативним. Якщо ж він утримує форму стрижня або весь, або на окремій ділянці, ця ознака вважається позитивним.
Слід зазначити, що вказаний ознака є найбільш достовірним з усіх існуючих і використовується нами як патогномичное ендоскопічний симптом.
Значні труднощі виникають при диференціальної діагностики виражених вторинних змін в червоподібному відростку від істинно деструктивних змін в ньому. Так, навіть наявність на червоподібний відросток нальотів фібрину є іноді лише наслідком поширення запальної реакції з первинного вогнища запалення в черевній порожнині на червоподібний відросток, а не ознакою його первинного, істинного деструктивного запалення.
Подібні ситуації виникають при первинному пельвіоперитоніт і при туберкульозному перитоніті. У цих випадках іноді стає недостовірним навіть ознака ригідності червоподібного відростка, оскільки запалення тут супроводжується набряком не тільки поверхневих, але і глибоких його шарів.
У частині випадків запальна реакція поширюється лише на поверхневі шари, і тоді ознака ригідності буває негативним.
Значні труднощі викликає в цих ситуаціях вирішення питання про виконання апендектомії. Ми вирішуємо його в такий спосіб. У тих випадках, коли при наявності вторинних змін в червоподібному відростку виявляється його ригідність, виконується апендектомія. Якщо ж ригідність не визначається, апендектомія не виконується. В окремих випадках, при ретроперитонеальном розташуванні, виявити ознака ригідності буває неможливо. Судити про існування деструктивного запалення в відростку дозволяє тоді наявність запальної реакції парієтальної очеревини, яка в області відростка втрачає свій природний блиск, з`являється її гіперемія, ін`єкція судин. Але навіть якщо ці ознаки сумнівні і при ревізії черевної порожнини не виявляється інший явної патології, то і в цих випадках також виконується апендектомія.
Якщо деструктивне запалення в червоподібному відростку відсутня, проводиться ретельна щадна ревізія органів черевної порожнини за наступною методикою.
Оскільки пацієнт під час огляду червоподібного відростка знаходиться в положенні Тренделенбурга з поворотом на лівий бік, то в першу чергу буває зручно оглядати ілеоцекальний кут і брижі цього відділу кишечника. У дитячому віці частою причиною болів в животі є гострий мезентеріальний лімфаденіт. При цьому в брижі ілеоцекального кута, а іноді в брижі тонкої кишки виявляються різко збільшені, набряклі і гіперемована лімфатичні вузли. Іноді збільшені пакети лімфовузлів нагадують "грона винограду". Потім оглядається ретроградно клубова кишка на відстань не менше 60 - 80 см від ілеоцекального кута. При цьому ми користуємося зондом-пальпатор, оглядаючи петлю за петлею тонку кишку. Це дозволяє виявити найрізноманітнішу патологію: дивертикул Меккеля, ангиоматоз, запальні захворювання, новоутворення та ін.
Збільшивши кут нахилу столу в положенні Тренделенбурга, оглядаються органи малого тазу, де у дівчаток звертається увага на матку з придатками. Спочатку оглядається правий придаток, потім, усунувши бічний нахил столу, але зберігаючи положення Тренделенбурга, оглядається лівий придаток матки.
У цьому ж положенні оглядаються внутрішні кільця правого і лівого пахових каналів. Звертається увага на їх спроможність, крім того, у хлопчиків в цих областях іноді виявляється яєчко, що свідчать про наявність абдомінальної форми крипторхізму. Тут оглядаються семявиносящіе протоки і судини яєчок.
Потім пацієнтові надається положення Фовлера з поворотом на лівий бік, в якому оглядається права частка печінки, жовчний міхур, область печінково-дванадцятипалої зв`язки, пилорический відділ шлунка, цибулини дванадцятипалої кишки, контури нижнього полюса правої нирки. Усунувши бічний поворот столу, але зберігаючи положення Фовлера, оглядають ліву частку печінки, круглу і серповидную зв`язку печінки, передню стінку шлунка, область малого сальника і шлунково-ободової зв`язки.
Більш складний огляд селезінки, яка розташовується високо під діафрагмою, прикрита сальником, а у маленьких дітей - ще й лівої часток печінки. Хворого необхідно повернути на правий бік і підняти головний кінець столу. Зміщуючи маніпулятором сальник і кишкові петлі, в поле зору виводять селезінку. Рухливість її залежить від вираженості зв`язкового апарату, проте зазвичай вдається добре оглянути передній кінець, верхній край, діафрагмальну поверхню і область воріт. У нормі область лівої нирки не видно. Ревізія верхнього і середнього поверхів черевної порожнини завершується оглядом петель тонкої кишки. Використовуючи маніпулятор, можна методично оглянути весь кишечник, його брижі, черевну частину аорти, місце її біфуркації.
Щадна методика лапароскопії з урахуванням вікових особливостей у дітей, застосування сучасних педіатричних моделей лапароскопів дозволяють принципово по-новому підійти до діагностики апендициту. Застосування пункційної лапароскопії при сумнівних результатах інших методів дослідження дозволяє не тільки безпомилково встановити наявність або відсутність запалення в червоподібному відростку, а й при виключенні діагнозу гострого апендициту провести щадну ревізію органів черевної порожнини і більш ніж у 1 3 хворих виявити справжню причину больового абдомінального синдрому. Найчастіше виявляються неспецифічний мезаденит, гінекологічні захворювання у дівчаток, криптогенний пельвиоперитонит, захворювання жовчовидільної системи і ілеоцекального кута.
Аналізуючи отримані результати діагностичної лапароскопії можна виділити наступні варіанти подальшої тактики:

1. Дослідження закінчується на діагностичному етапі, при цьому не виявляється ніякої патології.
2. Дослідження закінчується на діагностичному етапі, при цьому виявляється патологія органів черевної порожнини, що вимагає консервативного лікування.
3. В результаті діагностичного етапу лапароскопічного втручання виявляються захворювання органів черевної порожнини, лікування яких можна зробити за допомогою лапароскопічних втручань.
4. На діагностичному етапі лапароскопічного втручання виявляються захворювання, лікування яких на сучасному етапі розвитку лапароскопічної хірургії неможливо зробити лапароскопически. Ці хворі піддаються лапаротомії. При виявленні деструктивногоапендициту виконується лапароскопічна апендектомія.