Рекомендації з видалення тромбів під час чкв при імпst - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st

7. Рекомендації з видалення тромбів під час ЧКВ при ІМПST

7.1. видалення тромбу

З моменту публікації останнього спеціалізованого поновлення ІМПST і ЧКВ було опубліковано 2 нових дослідження з мануальної аспірації тромбу. Дослідження TAPAS було одноцентровую, відкритим, рандомізованих клінічних дослідженням, яке порівнювало 2 підходи, заснованих на катетерной реперфузии у 1071 пацієнта з ІМПST (17, 102). Перед коронарографією пацієнти були рандомізовані на ручне видалення тромбу перед ЧКВ (55,1% за допомогою прямого стентування, 28,6% шляхом балонної ангіопластики з подальшим стентуванням, 10,1% при ЧКВ без видалення тромбу) або звичайне ЧКВ з балонної ангіопластикою з подальшим стентуванням . СМС були імплантовані в 92% ЧКВ процедур. При відсутності протипоказань всі пацієнти брали АСК, 600 мг клопідогрелю, НФГ і абциксимаб. Ступінь кровотоку по TIMI при інфаркті міокарда 0 або 1 ступеня мала місце у 17,1% хворих з видаленням тромбу і у 26,3% у хворих із звичайним ЧКВ (рlt 0,001). Повне відновлення сегмента ST відбулося у 56,6% і 44,2% відповідно (рlt 0,001). Смерть, повторний інфаркт міокарда і частота РЦС за 30 днів істотно не відрізнялися (6,8% проти 9,4%) (17). Однак через 1 рік частота серцевої смерті (3,6% проти 6,7% - р = 0,02) і серцевої смерті або повторного нефатального інфаркту (5,6% проти 9,9% - р = 0,009) була нижчою при аспірації тромбу. Низький міокардіальний кровотік і неповне відновлення сегмента ST були пов`язані з клінічними подіями (102).
Невелике рандомізоване клінічне дослідження EXPIRA (N = 175) також порівнювало аспірацію тромбу зі звичайним ЧКВ, але тільки у пацієнтів з кровотоком TIMI 0/1 (18). Ступінь кровотоку TIMI 2 або вище (88% проти 60% - рlt 0,001) і 70% відновлення сегмента ST на 90 хвилині (64% проти 39% - рlt 0,001) частіше зустрічалися в групі аспірації тромбу. Розмір інфаркту, виміряний магнітно-резонансною томографією з підвищеним дозволом, у 75 хворих через 3 місяці був значно скорочений тільки в групі аспірації тромбу.
Таблиця 7. Рекомендації з видалення тромбу під час ЧКВ при ІМПST

Обидва ці дослідження також, як мета-аналіз Bavry і співавт. (103) і великий сукупний аналіз рандомізованих досліджень (104), свідчать на користь аспіраційної тромбектоміі при ІМПST. При розробці рекомендацій про роль звичайної аспіраційної тромбектоміі слід зазначити, що в TAPAS порівнювалася рутинна аспірація тромбу проти неаспіраціі тромбу, а не рутинна аспірація тромбу проти селективного видалення тромбу. Невідомо, чи може тактика виборчого видалення тромбу у хворих з великою тромботической навантаженням виявитися краще, ніж відсутність аспірації тромбу, або може прирівнюватися до аспірації тромбу. Клінічно розумно припустити, що ця стратегія може бути корисна для хворих з ІМПST з короткими ішемічними епізодами і великим тромбом. Це може бути марним для пацієнтів з ІМПST з тривалим ішемічним періодом, з ураженням бічних гілок і інфарктом малих розмірів або ураженнями невеликими тромбами.