Рекомендації по чкв при ураженнях «незахищеного» основного стовбура лівої коронарної артерії - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st

11. Рекомендації по ЧКВ при ураженнях «незахищеного» основного стовбура лівої коронарної артерії

11.1. Поразки «незахищеного» основного стовбура лівої коронарної

Хоча перелічені в якості свідчень класу III в практичному керівництві з лікування хронічної стабільної стенокардії 2003 року (145) ЧКВ на «незахищеному» основному стовбурі лівої коронарної артерії зросли по частоті (146). Найближчі результати попередніх досліджень (перераховані в Додатку 6) показали недоліки КШ, оскільки явних переваг хірургічного лікування над ЧКВ протягом від 1 до 5 років спостережень після операції отримано не було. В оновленні Практичного керівництва по ЧКВ AКК / ААС / Оссана 2005 року проведення ЧКВ на основному стволі ЛКА є III класом (Рівень доказовості: С), якщо пацієнт підходить для КШ, і класом IIa (Рівень доказовості: В) для пацієнтів, які не підходять для КШ. Таким чином, рекомендовано, щоб КШ залишалося стандартом лікування при ураженні основного стовбура ЛКА (147-149).
Кілька досліджень, які порівнюють КШ з ЧКВ, вказали, що перевага КШ, в основному, полягає в низькій частоті повторних реваскуляризації (139, 149-155). Дослідження Brener з співавт. (156) показало відсутність істотних відмінностей між смертністю при ЧКВ і КШ після 3 років спостереження. Необхідні віддалені результати дослідження.
Справжнє спеціалізоване оновлення безпосередньо стосується результатів SYNTAX - відкритого, рандомізованого клінічного дослідження, яке включало хворих з трехсосудістом і / або ураженням основного стовбура ЛКА для початкової стратегії лікування КШ або ЧКВ (21). Заданої первинної кінцевої точкою 1800 включених у дослідження хворих була композитна смерть, інсульт і реваскуляризація міокарда за 12 місяців. Попередньо задана стратифікація наступала при цукровому діабеті і ураженні основного стовбура ЛКА. Дев`яносто п`ять відсотків хворих, які зазнали КШ, щонайменше, отримали 1 артеріальний шунт.
У дослідженні SYNTAX в підгрупі з ураженням основного стовбура ЛКА будь-яких істотних відмінностей по частоті композитної кінцевої точки (смерть, ІМ, інсульт або повторна реваскуляризація) між 2 групами (15,8% при ЧКВ в порівнянні з 13,7% при КШ- р = 0,44) виявлено не було, хоча частота повторної реваскуляризації була вище (11,8% проти 6,5% - р = 0,02), а частота інсультів була нижче (0,3% проти 2,7% - р = 0,01) в групі ЧКВ (21). Пацієнти зі стентоване основним стволом ЛКА і невираженою коронарною хворобою серця (низький індекс SYNTAX) проявили тенденцію до меншого числа несприятливих подій протягом 12 місяців, ніж аналогічні пацієнти, які перенесли КШ. Зокрема, всмокчи у хворих з ізольованим ураженням основного стовбура ЛКА мали місце

    Стентування «незахищеного» основного стовбура ЛКА є відносно сприятливим у пацієнтів з ізольованими ураженнями ЛКА або поразкою основного стовбура ЛКА плюс однососудістое поразку (21), у пацієнтів з гирловим або серединним поразкою основного стовбура ЛКА (138, 140-144) та у пацієнтів з факторами (наприклад, важка хвороба легенів, раніше перенесена торакальна операція або погані дані для коронарного шунтування), які будуть робити КШ малоуспішною процедурою високого ризику. З іншого боку, операція КШ при «незахищеному» основному стовбурі ЛКА може бути більш сприятливою у пацієнтів з ураженням основного стовбура ЛКА і многососудістим захворюванням (21), з дистальними / біфуркаційних ураженнями основного стовбура ЛКА (138, 140-144) або низьким операційним ризиком і хорошим шансом технічного успіху.

в 8,5% після КШ в порівнянні з 7,1% при ЧКВ і в 13,2% після КШ проти 7,5% при ЧКВ у хворих з ураженням основного стовбура ЛКА і 1 ще однієї судини. На відміну від цього, всмокчи при КШ проти ЧКВ були чисельно рідше у пацієнтів з ураженням основного стовбура ЛКА і поразкою 2 інших судин (14,4% проти 19,8%), а також у пацієнтів з ураженням основного стовбура ЛКА і залученням 3 інших судин (15,4% проти 19,3%) (21).
Дані вторинного аналізу підгруп дослідження SYNTAX слід інтерпретувати з обережністю з кількох причин. Число хворих з ізольованим ураженням основного стовбура ЛКА (або основний стовбур ЛКА плюс одну посудину) було відносно невеликим, а різниця в результатах не була статистично значущою. Крім того, дослідники SYNTAX повідомили про 1-річних результатах, необхідний більш тривалий період спостереження, перш ніж ЧКВ на основному стволі ЛКА (у пацієнтів, які в іншому випадку є кандидатами на оперативне лікування) стане стандартом в клінічній практиці. Більш того, оскільки загальне дослідження не досягло своєї первинної кінцевої точки, аналізи субпопуляцій є менш надійними, тому що відсутність переваги нового підходу над відомим не було доведено в цій когорті, конкретна інформація для кожної підгрупи не обгрунтована і являє собою гіпотезу.
На основі представлених доказів в сукупності в попередньому і сьогоденні спеціалізованому оновленні Робоча група внесла зміни в клас рекомендацій по ЧКВ на «незахищеному» основному стовбурі лівої коронарної артерії з класу III в клас IIb, тепер з посиланням на рівень доказовості В. Робоча група внесла 3 важливі поправки в класифікацію «незахищеного» основного стовбура ЛКА як свідчення класу IIb. По-перше, хворі, котрі піддаються ЧКВ в когорті або рандомізованому дослідженні, є лише субпопуляцією всіх пацієнтів з ураженням основного стовбура ЛКА. Оскільки тільки певні поразки основного стовбура ЛКА піддаються ЧКВ, показання класу IIb застосовуються тільки для тих пацієнтів, які підходять для ЧКВ. Основний висновок SYNTAX полягає в тому, що ЧКВ не змогло продемонструвати перевагу над КШ при ураженні основного стовбура ЛКА і наявності трехсосудістом поразки. Оскільки в SYNTAX порівнювалися пацієнти з ураженням основного стовбура ЛКА і дво- або трехсосудістом пораженіемі з пацієнтами з ураженням основного стовбура ЛКА без або з ураженням 1 іншого судини і мали більш високу частоту всмокчи, то рекомендується ЧКВ при ураженнях основного стовбура ЛКА обмежити хворими без виражених многососудістого поразок. По-друге, через невелику поля для помилок оператори, які виконують ЧКВ при ураженнях основного стовбура ЛКА, повинні бути досвідченими і мати в штаті висококваліфікований персонал і хірургів (157). Хоча деякі автори виступали за рутинне використання внутрішньосудинного ультразвуку для оцінки уражень основного стовбура ЛКА, остаточних доказів того, що цей метод покращує результати, в даний час не існує (138, 157). Нарешті, не всі поразки основного стовбура ЛКА однаково добре піддаються ЧКВ. Біфуркаційні поразки є технічно більш складними (138) і мають більш високий рівень рестеноза (140, 141, 143, 144). Навпаки, результати ЧКВ на гирлі або середній частині основного стовбура ЛКА тісно наближаються до результатів КШ, навіть незважаючи на необхідність подальших процедур (142). Найкращим варіантом для ЧКВ в якості альтернативи КШ при ураженнях основного стовбура ЛКА є ураження гирлової і середній частині основного стовбура ЛКА без додаткових многососудістого поразок.
Робоча група обговорювала попередні рекомендації класу IIa щодо подальшого спостереження пацієнтів в терміни від 2 до 6 місяців з використанням коронарографії. Вона зосередила свою увагу на нездатності ангіографії прогнозувати ситуації, які можуть призводити до гострого, раптового тромбозу стента, а також ризики, пов`язані з ангіографією у пацієнта, який переніс стентування основного стовбура ЛКА. З огляду на ці фактори, Робоча група вирішила, що рекомендації класу IIa за ангіографічних подальшого спостереження повинні бути виключені з практичного керівництва.