Черезшкірне коронарне втручання - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st
Відео: Heart attack (acute myocardial infarction) - causes, symptoms, types, & pathology
- Черезшкірне коронарне втручання
В останні роки завдяки технологічним досягненням укупі з високою частотою успіху в екстрених ситуаціях і низькою частотою ускладнень збільшилися обсяги використання черезшкірної катетеризації для лікування пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST. Стентування і використання допоміжної терапії блокаторами IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів ще більш розширили спектр застосування ЧКВ, поліпшивши як безпеку, так і тривалість ефекту цих процедур. У цих Рекомендаціях стратегії чрескожной коронарної реваскуляризації (інтервенції) називаються «ЧКВ». Цей термін відноситься до сімейства технологій чрескожних втручань, що включає стандартну балонну ангіопластику (ЧТКА), інтракоронарне стентування і технології для видалення атеросклеротичних бляшок (такі як атеректомія, тромбектомія і лазерна ангіопластика). ЧТКА іноді використовується для позначення досліджень, в яких це була переважна форма ЧКВ, до широкого поширення стентування. Велика частина сучасних ЧКВ включає балонну
дилатацію і коронарне стентування. Стентування внесло значний вклад в катетерного реваскуляризацию, знизивши ризик як гострої оклюзії судини, так і віддаленого рестеноза. Було продемонстровано, що стенти, які виділяють ліки, значно знижують ризик рестенозу в порівнянні зі стандартними металевими стентами. Незважаючи на те що стентування стало найбільш широко використовуваною технологією чрескожного втручання - в більшості лабораторій США стенти використовуються в 80 -85% процедур ЧКВ, інші пристосування продовжують застосовуватися при певних ураженнях і у певних груп хворих. Хоча технічна безпека і ефективність пристроїв для видалення атеросклеротичних бляшок і тромбектоміі вже описані, існує мало даних, що демонструють зростаючу користь, що стосується клінічних результатів, і ще менше інформації доступно з питання використання даних стратегій саме у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (587). Необхідність в продовженні розробки більш безпечних, більш ефективних технологій ЧКВ підкреслюють недавно підняті побоювання щодо відстроченої ендотелізаціі в СВЛ і пов`язаного з цим збільшення частоти пізніх коронарних тромботичних подій, потенційно призводять до смерті або ІМ (399,400,402,403,411).
Інші технології і пристрої, такі як катетер для тромбектоміі AngioJet, проходили тестування при лікуванні тромбів, видимих всередині коронарної артерії (588). Досвід використання таких пристроїв показав, що Ангіографічнийознака вид коронарного стенозу може бути поліпшений, але для обгрунтування поліпшень клінічного результату існує дуже мало порівняльних даних.
У різних звітах клінічна ефективність ЧКВ при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST варіює. Це, ймовірно, пояснюється відмінностями в структурі досліджень, стратегіях лікування, відборі пацієнтів та досвід спеціалістів. Проте в цілому частота успіху ЧКВ у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST досить висока. Наприклад, в TIMI IIIB Ангіографічнийознака успіх був досягнутий у 96% пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які зазнали балонної ангіопластики. Відповідно до клінічних критеріїв, періпроцедурний ІМ стався у 2,7% пацієнтів, екстрена операція коронарного шунтування потрібна була 1,4% пацієнтів, а смертність у зв`язку з процедурою склала 0,5% (129,589).
Використання балонної ангіопластики оцінювалося в декількох інших дослідженнях у пацієнтів з НС або зі стабільною стенокардією (590-595). У великому ретроспективному дослідженні порівнювалися результати ангіопластики у пацієнтів зі стабільною стенокардією і у пацієнтів з НС (591). Після заходів з ведення пацієнтів з НС за допомогою медикаментозної терапії в середньому через 15 днів після госпіталізації виконувалася ЧТКА. У порівнянні з пацієнтами зі стабільною стенокардією у пацієнтів з НС не виявлено значних відмінностей у ставленні первинного клінічного успіху (92% для НС проти 94% для стабільної стенокардії), летальності (0,3% проти 0,1%) або числа несприятливих подій при подальше спостереження через 6 міс. (591). Ці дані свідчать про те, що результати по безпосереднім і 6-місячним наслідків пацієнтів зі стабільною стенокардією і з НС можна порівняти. Крім того, в ретроспективному аналізі результати у пацієнтів з НС були подібними незалежно від того, виконувалася процедура на ранньому (менше 48 ч) або на пізньому (більше 48 год) етапі після госпіталізації (590).
Незважаючи на те, що більш ранні дослідження (переважно 80-х років XX століття) вказували на те, що у пацієнтів з НС, котрі піддаються балонної ЧТКА, вище частота розвитку інфаркту міокарда та рестеноза, ніж у пацієнтів зі стабільною стенокардією (592-596) , сучасна катетерная реваскуляризация відрізняється тим, що часто включає інтракоронарне стентування, СВЛ і допоміжну терапію блокаторами IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів, а це з великою ймовірністю впливає не тільки на безпосередні, а й на віддалені наслідки (512). Історично обмежуючими факторами для ЧТКА є гостре закриття судини, яке настає приблизно у 5% пацієнтів, і рестеноз коронарних судин, що торкнулася приблизно 35-45% зазнали лікування уражень протягом 6-місячного періоду. Інтракоронарне стентування запропонувало важливу альтернативу ЧТКА, оскільки асоціюється як зі значним зниженням частоти гострого закриття судини, так і з більш низькою частотою рестенозу. Запобігаючи гостре або загрозливе закриття, стентування зменшує частоту випадків ІМ з підйомом сегмента ST, пов`язаного з процедурою, і необхідність в проведенні екстреної операції КШ і також може запобігти інші ішемічні ускладнення.
При порівнянні використання інтракоронарно стентів Palmaz-Schatz при лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією і пацієнтів з НС не було виявлено суттєвих відмінностей, що стосуються внутрішньогоспітальних результатів і частоти рестенозу (597). В ході іншого дослідження було виявлено однакова частота первинного ангіографічної успіху і важких внутрішньогоспітальних ускладнень після стентування у пацієнтів з НС і пацієнтів зі стабільною стенокардією (598). Частота розвитку важких кардіологічних ускладнень через 6 міс. також була подібною в 2 групах, тоді як необхідність в повторному виконанні ЧКВ і реваскуляризації цільового судини фактично була нижче в групі НС. У той же час інші дані свідчили про те, що НС збільшує частоту несприятливих ішемічних результатів у пацієнтів, що піддаються імплантації стента, незважаючи на терапію тиклопідином і АСК, а це передбачає необхідність в більш потужної антитромботичної терапії для даної популяції пацієнтів (599).
В останні роки різко зросли масштаби використання стентів, що виділяють ліки, при лікуванні НС / ІМ БП ST. D. Kandzari і співавт. оцінили особливості застосування СВЛ у 8852 пацієнтів з групи високого ризику з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що піддавалися ЧКВ між 2003 і 2004 року в 262 лікарнях в рамках «Ініціативи щодо поліпшення якості CRUSADE» (CRUSADE Quality Improvement Initiative) (601 ). Протягом 9-місячного періоду використання СВЛ збільшилася з 52,6 до 78,5% випадків. Були відзначені відмінності у виборі СВЛ в порівнянні зі стандартними металевими стентами, проте скориговані показники смерті і повторного інфаркту свідчили на користь СВЛ.
Припущення про необхідність пізнього відкриття артерії полягало в тому, що пізніше відновлення прохідності інфаркт-зв`язаної артерії асоціюється з поліпшеною функцією ЛШ, підвищеної електричної стабільністю і формуванням колатеральних судин з інших коронарних артерій для захисту від майбутніх подій. У дослідженні OAT (Occluded Artery Trial - Дослідження окклюзирована артерій) (602, 603) перевірялася гіпотеза про те, що звичайне ЧКВ при повній оклюзії через 3-28 днів після ІМ знижувало сукупний показник смерті, повторного інфаркту або СН IV класу. 2166 пацієнтів з стенозірованной інфаркт-зв`язаної артерією після ІМ були рандомізовані для отримання оптимальної медикаментозної терапії і ЧКВ зі стентування або тільки медикаментозної терапії. Кваліфікаційний період 3-28 днів грунтувався на календарних днях, таким чином, мінімальний час від появи симптомів до ангіографії становило трохи більше 24 ч. До критеріїв включення в дослідження ставилися відсутність стенокардії або СН в спокої і ФВ ЛШ менше 50% або оклюзія проксимальної частини великої епікардіальние артерії з великою областю, яка піддається ризику. До критеріїв виключення ставилися СН III або IV класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), рівень креатиніну сироватки більше 2,5 мг / дл, ураження основного стовбура ЛКА або трехсосудістом поразку, клінічна нестабільність або виражена индуцируемая ішемія при навантажувальні тестуванні, якщо зона інфаркту була акінетичної або діскінетіческой.
ЧКВ не знизило показники смерті, повторного інфаркту або СН, а протягом 4 років подальшого спостереження намітилася тенденція до надмірної кількості повторних ІМ. Дані в підгрупі з 295 пацієнтів з інфарктом міокарда БП ST були подібними з даними по всій групі з 2166 хворих і більшим групам ІМ з підйомом сегмента ST. Таким чином, стратегія звичайного коронарного втручання не відображено пацієнтам з хронічною оклюзією інфаркт-пов`язаних коронарних артерій після ІМ БП ST.
- Інгібітори рецепторів тромбоцитів і черезшкірна реваскуляризація
Важливим кроком вперед в лікуванні пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що піддаються ЧКВ, стала поява блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів в 90-х роках XX століття (див. Розділ 3.2) (126,128,130,510-512,604-606). Ця терапія користується перевагою того, що тромбоцити грають важливу роль в розвитку ішемічних ускладнень, які можуть настати у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST або під час процедур коронарної реваскуляризації. В даний час схвалення Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) на основі результатів ряду плацебо-контрольованих клінічних досліджень отримали 3 блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів: абциксимаб, тирофибан і ептифібатид. У дослідженнях EPIC (510), EPILOG (511), CAPTURE (372) і EPISTENT (512) досліджувався застосування абціксімаба- в дослідженнях PRISM (374), PRISM-PLUS (130) і RESTORE (Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis - Рандомізоване дослідження ефективності тирофібан за впливом на результати і рестеноз) (518) оцінювався тирофибан, а в дослідженнях IMPACT (Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis
- Дослідження Інтегриліну для мінімізації агрегації тромбоцитів і тромбозу коронарних артерій) (517), PURSUIT (128) і ESPRIT (Enhanced Suppression of Platelet Receptor GP IIb / IIIa using Integrilin Therapy - Посилене придушення IIb / IIIa рецепторів тромбоцитів за допомогою терапії Інтегриліном) (519) вивчалося застосування ептіфібатіда (див. табл. 18). Всі 3 препарату перешкоджають кінцевому загальному шляху формування агрегації тромбоцитів. Кожен з них продемонстрував ефективність у зменшенні випадків виникнення ішемічних ускладнень у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (див. Рис. 16).
Єдине пряме порівняння 2 блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів проводилося в рамках дослідження TARGET, в якому 5308 пацієнтів були рандомізовані для отримання тирофібан або абциксимаба перед проведенням ЧКВ з наміром виконати стентування (515). Первинна кінцева точка, що включала смерть, нефатальний ІМ або екстрену реваскуляризацію цільового судини через 30 діб, рідше наступала у хворих, які отримували абциксимаб, ніж у тих, хто отримував тирофибан (6,0% проти 7,6%, p = 0,038). Таке ж напрямок і інтенсивність прояву відзначалися для кожного компонента кінцевої точки. Відмінності в результаті між 2 групами, рандомізованих для лікування, були особливо виразними у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (63% пацієнтів), у яких частота подій 30-денний сукупної кінцевої точки становила 9,3% в групі тирофібан проти 6,3% в групі абциксимаба (p = 0,002). Незважаючи на те що на цей результат поширюються обмеження аналізу підгруп, він дозволяє припустити, що будь-які відмінності в ефективності між блокаторами IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів можуть бути найбільш очевидними серед пацієнтів, що піддаються ЧКВ в умовах НС / ІМ БП ST. Менша ефективність тирофібан, що спостерігалася в даному дослідженні, могла бути пов`язана з недостатньою первинної (навантажувальної) дозою, що, як було продемонстровано в подальшому, привело до недостатнього ингибированию тромбоцитів (всього лише від 28 до 33% інгібування тромбоцитів на ранньому етапі), меншому, ніж було досягнуто за допомогою абциксимаба (від 65 до 81%) (516). Наступне дослідження, в якому оцінювалася більш висока болюсная доза тирофібан (25 мкг / кг) під час черезшкірного коронарного втручання було, на жаль, припинено достроково через проблеми з фінансуванням. Ептифібатид не порівнювати безпосередньо ні з Абциксимаб, ні з тірофібаном.
Питання про те, чи є використання блокади IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів і раніше корисним у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що піддаються ЧКВ, які отримали високу навантажувальну дозу (600 мг) клопідогрелю, піднімався в дослідженні пацієнтів з КБС , які отримували лікування у вигляді елективного стентування (607). Щоб знайти на нього відповідь 2022 пацієнта з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що піддаються ЧКВ, отримали навантаження клопідогрелем, 600 мг, по крайней мере за 2 год до процедури, а потім були рандомізовані до отримання або абциксимаба, або плацебо (ISAR -REACT 2) (244). Первинна кінцева точка, що включала смерть, нефатальний повторний інфаркт або екстрену реваскуляризацію цільового судини через 30 діб, настала у 8,9% пацієнтів, розподілених в групу абциксимаба, проти 11,9% пацієнтів в групі плацебо (різниця в 25%), і обмежувалася виключно пацієнтами з підвищеним рівнем тропоніну, у яких частота виникнення первинного події склала 13,1% в групі абциксимаба в порівнянні з 18,3% в групі плацебо (p = 0,02). Ризик кровотечі в двох групах був подібним. Таким чином, блокада IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів приносить зростаючу користь на додаток до високодозованої пероральної навантаженні клопідогрелом піддаються ЧКВ пацієнтам з інфарктом міокарда БП ST з підвищеними рівнями кардиоспецифических біомаркерів, але не пацієнтам з НС з нормальними рівнями маркерів.
Отже, дані як ретроспективних спостережень, так і рандомізованих клінічних досліджень вказують на те, що ЧКВ cможет привести до ангіографічних успіху у більшості пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (див. Табл. 18). Безпека цих процедур у таких пацієнтів посилюється додаванням внутрішньовенної терапії блокаторами IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів стандартний режим із застосуванням АСК, антикоагулянтів, клопідогрелю і антиішемічних препаратів.
