Рекомендації по використанню антагоністів глікопротеїнових рецепторів - рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента st

СПЕЦІАЛЬНА ДОПОВНЕННЯ ДО РЕКОМЕНДАЦІЙ ПО ІМПST І ЧКВ 2. Рекомендації по використанню антагоністів глікопротеїнових Ilb / HIa рецепторів (див. Таблицю 2 і додаток 4)

1. Антагоністи глікопротеїнових IIb / IIIa рецепторів

При розгляді питання про використання внутрішньовенних антагоністів глікопротеїнових (ГП) IIb / IIIa рецепторів при ІМПST робоча група зазначила, що значна частина доказів на користь використання цих препаратів була отримана в епоху передувала подвійний пероральної антитромбоцитарної терапії і в основному за допомогою плацебо-контрольованих порівняльних досліджень. Сучасне ведення хворих ІМПST включає в клінічних досліджень, спеціально розроблених для оцінки кінцевих клінічних точок, що призвело до перегляду відносної ролі сучасних внутрішньовенних антагоністів ДП IIb / IIIa рецепторів в порівнянні з іншої фармакологічної терапією хворих ІМПST. себе складний комплекс антитромботичних засобів, в тому числі подвійні пероральні антитромбоцитарні препарати (аспірин [ацетилсаліцилова кислота АСК] плюс тієнопіридини) і антикоагулянти. існує брак

Таким чином, перегляд значущості антагоністів ДП IIb / IIIa рецепторів при ІМST є доцільним, але можливості для остаточних висновків обмежені. По крайней мере, в 3 дослідженнях оцінювалися ДП IIb / IIIa антагоністи як доповнення до пероральної антитромбоцитарної терапії при проведенні первинного ЧКВ. Результатом цих досліджень стало питання, чи нададуть ДП IIb / IIIa антагоністи значні додаткові переваги пацієнтам з ІМЖТ, який отримав подвійну антитромбоцитарних терапію до ЧКВ. У дослідженні BRAVE 3800 пацієнти з ознаками ІБПST за 24 години отримували 600 мг клопідогрелю, а потім методом випадкової вибірки з використанням подвійного сліпого методу були розподілені таким чином, щоб до направлення на ЧКВ у відділенні інтенсивної терапії отримувати або абциксимаб, або плацебо (10). Первинною кінцевою точкою був розмір зони інфаркту міокарда, який вимірюється однофотонной комп`ютерною томографією перед випискою з лікарні. До 30 дням частота композитної смерті, повторного інфаркту міокарда (ІМ), інсульту або термінової реваскуляризації інфаркт-зв`язаної артерії в 2 групі істотно не відрізняється (абциксимаб 5%, плацебо 3,8%, 95% ДІ від 0,7 до 2,6 - р = 0,4). Істотних відмінностей в розмірі інфаркту або кровотечі не було.
ON-TIME 2 представляло собою рандомізоване плацебо-контрольоване багатоцентрове європейське дослідження, яке включало 491 пацієнта, який одержував високі дози тирофібан, і 493 хворих, які отримували плацебо в середньому протягом 76 хвилин від початку симптомів (12). Пацієнти, які отримували високі дози тирофібан (25 мкг / кг болюсно потім 0,15 мкг / кг / хв протягом 18 годин), при першому медичному контакті перед транспортуванням для первинного ЧКВ також отримували нефракціонований гепарин (НФГ- 5000 ОД), клопідогрель (600 мг) і АСК. У пацієнтів в групі високої дози тирофібан сегмент ST покращився (первинна кінцева точка) до і через 1 годину після ЧКВ (р = 0,003) в порівнянні з плацебо (число хворих, яких необхідно лікувати (ЧБНЛ = 100). Проте, істотних відмінностей по кровотоку 3 ступеня по TIMI, а також в вираженості великих і малих кровотеч відзначено не було. протягом 30 днів значущих відмінностей по смертності, повторним ІМ або екстреним реваскуляризації цільового судини (РЦС) між групами тирофібан і плацебо не спостерігалося (25).
У дослідженні HORIZONS-AMI (9) пацієнти, які зазнали первинного ЧКВ з приводу ІМЖТ, були рандомізовані на групи для лікування НФГ плюс антагоністи ДП IIb / IIIa рецепторів (абциксимаб або подвійний болюс ептифібатид) або тільки бівалірудином з попередніми призначенням антагоністів ДП IIb / IIIa рецепторів .
Аспірин і тієнопіридини вводили до катетеризації (див. Повний обговорення дослідження в розділі 4, Рекомендації по використанню парентеральних антикоагулянтів).
Сімсот п`ятдесят сім з 1661 пацієнта, який брав НФГ, отримували подвійний болюс ептіфібатіда і інфузії, в той час як 53 з 1661 з підгрупи бівалірудину отримували ептифібатид. До 30 дня частота великих кровотеч і загальних несприятливих подій була вищою серед пацієнтів з ГП IIb / IIIa антагоністами і гепарином, ніж серед тих, хто приймав тільки бівалірудин.
У двох мета-аналізах рандомізованих досліджень були опубліковані результати порівняння низькомолекулярних ДП IIb / IIIa антагоністів з Абциксимаб у пацієнтів з ІМПST, які зазнали первинного ЧКВ (6, 7). У кожному дослідженні статистично значущих відмінностей в частоті 30-денний смертності, повторних інфарктів або великих кровотеч по TIMI виявлено не було, до 8 місяця спостереження між групами суттєвої різниці в частоті смертності або повторного інфаркту також не встановлено. У постпроцедуральном кровотоці 3 ступеня за класифікацією TIMI або відновленні сегмента ST статистично значущих відмінностей також не було виявлено. На основі цих досліджень дана робоча група вирішила, що сукупність доказів свідчить про те, що різні ДП IIb / IIIa антагоністи демонструють аналогічну ефективність при проведенні первинного ЧКВ.
MULTISTRATEGY було відкритим, багатоцентрових рандомізованих європейським дослідженням з 2-на-2 факторним дизайном, в якому були рандомізовані 745 пацієнтів з ІМПST, які зазнали первинного ЧКВ з високими болюсними дозами тирофібан в порівнянні з інфузією абциксимаба і імплантації стентів, що виділяють сиролімус, в порівнянні зі стандартними металевими стентами (СМС)

1. Заданими первинними кінцевими точками було досягнення 50% нормалізації підйому сегмента ST на 90 хвилині після ЧКВ, обґрунтування для твердження про відсутність переваги між порівнюваними групами, частота виражених серцевих ускладнень і подій (всмокчи) до 8 місяця, докази більш високу ефективність. Всі пацієнти отримували AСК в звичайних дозах, клопідогрель 300 мг перорально, потім по 75 мг в день і НФГ. Спостерігалася аналогічна частота, по крайней мере, 50% зниження (нормалізації) сегмента ST на 90-й хвилині після первинного ЧКВ з Абциксимаб і тірофібаном (відносний ризик (ВР) 1,020- 97,5% ДІ від 0,958 до 1,086- р = 0,001 для відсутності переваги). Частота всмокчи, в тому числі всі причини смерті, клінічний повторний інфаркт або РЦС і геморагічні (великі і дрібні кровотечі) ускладнення в обох групах не розрізнялися. Поширеність вираженою або помірною тромбоцитопенії при використанні абциксимаба була достовірно вище, ніж при тірофібане (4,0% проти 0,8% - р = 0,004).

В результаті аналізу предикторів тромбозу стента після первинного ЧКВ при гострому інфаркті міокарда, представленого на Науковій сесії АКК в 2009 році під назвою «Предиктори тромбозу стента після первинної ангіопластики при гострому інфаркті міокарда: дослідження HORIZONS-AMI» (69), не було встановлено достовірної різниці по частоті тромбозу стентів при застосуванні гепарину і антагоністів ДП IIb / IIIa рецепторів в порівнянні з ептіфібатіда і абциксимаб (3,6% проти 2,8% - р = 0,93), що свідчить про те, що ептифібатид на частоту тромбозу стента має той же ефект впливу, що і абциксимаб.
Одне дослідження FINESSE розглянуло питання про терміни призначення ДП IIb / IIIa антагоністів. Це подвійне сліпе рандомізоване плацебо контрольоване дослідження 2453 хворих з ІМПST порівнювало використання половинною дозою фибринолитического препарату плюс абциксимаб перед ЧКВ, застосування одного абциксимаба перед ЧКВ і абциксимаб під час ЧКВ (8). Первинною кінцевою точкою була композитна смерть від усіх причин, фібриляція шлуночків, яка розвинулася більш ніж через 48 годин після рандомізації, кардіогенний шок, застійна серцева недостатність протягом перших 90 днів після рандомізації. Результати дослідження розглядаються в розділі 5.1. «Відбір та направлення на ЧКВ». Це дослідження не показало будь-яких переваг (схильності до виражених кровотеч) догоспитального призначення абциксимаба в порівнянні з його прийомом під час ЧКВ. Робоча група констатувала факт відсутності користі від призначення абциксимаба перед первинним ЧКВ, його монотерапию або в поєднанні з ретеплази. На основі цього дослідження і дослідження ON-TIME 2 Робоча група прийшла до висновку, що використання ДП IIb / IIIa антагоністів первинного ЧКВ не має певної вигоди.
З огляду на результати досліджень, наведених вище, Робоча група прийшла до висновку, що при здійсненні подвійного антитромбоцитарної терапії з НФГ або бівалірудином як антикоагулянту, як свідчать сучасні дані, допоміжне використання антагоністів ДП IIb / IIIa рецепторів може бути корисно під час первинного ЧКВ, але не може бути рекомендовано в якості звичайної терапії. Ці препарати могли б надати більше користі при селективному використанні, наприклад, у пацієнтів з великим тромбом або у пацієнтів, які не отримали адекватного насичення тієнопіридини.