Ниркова ангіографія - хірургія вад нирок і сечових шляхів у дітей
Ниркова ангіографія - метод полягає в контрастировании ниркових судин шляхом катетеризації або пункції черевної аорти на рівні відходження ниркових артерій з введенням контрастної речовини. Ангіографія нирок в нашій країні вперше проведена Н. А. Лопаткін в 1954 р, впровадження в практику цього методу пов`язано з роботами А. Я. Питель і Н. А. Лопаткіна (1956, 1965), Ю. П. Терехова (1965) , Н. А. Лопаткіна і І. С. Болгарського (1971), Dos Santos, Lamas, Caldas (1929), Seldinger (1953), Walter, Goodwin (1957) та ін.
Для виконання ниркової ангіографії існують суворі показання - складні аномалії розвитку верхніх сечових шляхів, нефрогенна гіпертензія, гематурія неясної етіології, підозра на пухлину нирки або наднирників.
Існує кілька видів ангіографії нирок. З них найбільше визнання отримали: 1) транслюмбальной, 2) трансфеморальним, 3) трансумбілікальная ангіографія.
Транслюмбальной ангіографію здійснюють шляхом прямої пункції черевної аорти над рівнем відходження ниркових судин.
Техніка дослідження. Хворого укладають на рентгенологічний стіл в положенні на животі з витягнутими вздовж тулуба руками. Дослідження проводять під наркозом. Визначають точку вкола голки, яка розташовується на 5-8 см зліва від остистих відростків хребців і на 1-2 см нижче XII ребра. Для пункції аорти застосовують голку діаметром 1,8 мм, довжиною 15 см з мандреном. Вістря голки має бути зі скосом, що не перевищує 45 °. Після вкола просувають голку в краніо-медіально-вентральному напрямку до тіла XII грудного хребця. При просуванні голки на глибині 4-6 см може зустрітися перешкода - поперечний відросток хребця. У цьому випадку її кілька відтягують назад і направляють в більш вертикальному положенні. При наявності другого перешкоди (на глибині 8-9 см) - тіла хребця - після відтягування голки назад її просувають в більш стрімкому положенні. Про наявність голки в просвіті аорти судять по виділенню з неї струменя червоної крові після вилучення мандрена. Якщо кров не надходить, що має місце при проколі обох стінок аорти, голку без мандрена слід повільно відсунути назад. Переконавшись в правильному положенні голки, в просвіт аорти повільно вводять фізіологічний розчин з гепарином (2000 ОД гепарину на 1 л розчину). Голка з`єднана з 20-грама шприцом перехідною трубкою. Потім механічним або автоматичним способом протягом 3-4 с вводять 20 мл контрастної речовини (70% розчин трехйодістого препарату, що застосовується з розрахунку 1 мл на 1 кг маси) і в момент апное роблять серійні знімки.
Перший знімок роблять після введення 1/2 дози контрастної речовини. До отримання рентгенівських знімків в аорту повільно вводять фізіологічний розчин з гепарином.
Оскільки у дітей аорта розташована більш серединно і має менший діаметр, ніж у дорослих, транслюмбальной аортографію виконують у дітей старшого віку.
Трансфеморальним ангіографію проводять шляхом катетеризації аорти через стегнову артерію. Трансфеморальним чрескожную катетеризаційна ниркову ангіографію розробив Seldinger в 1953 р
У дітей, як правило, стегнову артерію оголюють. Після підведення під неї гумових держалок накладають на стінку артерії один П-подібний шов. Усередині шва роблять поздовжній розріз або виробляють пункцію артерії. У просвіт судини вводять спеціальний провідник, який представляє собою спіраль зі стрижнем довжиною 60-80 см. У разі пункції провідник вводять через голку, яку після цього витягують. За провідника в просвіт стегнової артерії і далі в аорту просувають катетер. В якості останнього можна застосовувати поліетиленові трубки відповідного діаметру і довжини, проте вони володіють малою міцністю. Цього недоліку позбавлені спеціальні гнучкі рентгеноконтрастні поліетиленові катетери Едмана. З огляду на, що ниркові артерії відходять від аорти приблизно на рівні тіла I поперекового хребця, катетер проводять до XII грудного хребця, подаючи при цьому фізіологічний розчин з гепарином. Місце знаходження катетера в аорті визначають рентгенологічно. Якщо катетер не володіє рентгеноконтрастними властивостями, то його можна заповнити контрастною речовиною. Переконавшись в правильному положенні катетера, подальше дослідження проводять, як при транслюмбальной аортографии. За добуванні катетера з артерії накладають П-подібний шов або місце пункції притискають на 4-5 хв до зупинки кровотечі.
Трансумбілікальная ангіографія отримала визнання завдяки дослідженням Д. Г. Довінера (1954), Ю. А. Тихонова і В. Г. Акопяна (1967), що довели, що пупкова артерія після народження дитини облитерируется не так на всьому протязі і для відновлення її просвіту досить легкого бужирования.
Пупкову артерію оголюють внебрюшинно через поперечний розріз по шкірній складці в паховій області. Вона розташована в предбрюшінной клітковині. Після підведення під неї держалок стінку артерії Підсікай очними ножицями до появи просвіту. Потрібно пам`ятати, що просвіт пупкової артерії відкритий протягом 4-6 см від внутрішньої клубової артерії. За розтині просвіту судини вводять поліетиленовий катетер і просувають його в аорту. При цьому шляхом натискання на пупкову артерію вказівним пальцем лівої руки досліджує може надати катетеру правильний напрямок. Надалі техніка ангіографії не відрізняється від трансфеморальним аортографии. Після закінчення дослідження пупочную артерію перев`язують, рану вшивають наглухо. Трансумбілікальная ангіографія є найбільш раціональним методом дослідження у дітей.
Ускладнення при нирковій ангіографії можуть бути пов`язані з технікою виконання дослідження і з введенням в потік крові висококонцентрованих контрастних речовин. При здійсненні транслюмбальной аортографии можуть виникнути парааортальной гематома або аневризма внаслідок паравазального або интрамурального введення контрастної речовини. Крім того, існує небезпека введення великої кількості контрастної речовини безпосередньо в відгалуження аорти. Трансфеморальним аортография в деяких випадках призводить до трофічних розладів кінцівки, спазму, тромбозу судин, емболії. При попаданні значної кількості контрастної речовини в хребетні артерії може розвинутися параплегия. Токсична дія високих доз концентрованого контрастної речовини на нирки викликає анурию, уремию, азотемию.
Протипоказаннями до виконання ниркової ангіографії є підвищена чутливість до йоду, ексудативний діатез, серцева і легенева недостатність, ендокринні розлади, захворювання крові, тяжкі порушення функції печінки.
