Ампутація по пирогову
Відео: Ампутація 2,3 стегна Навчальний фільм 2001р. частина 1.mpg
У 1853 р Н. І. Пирогов запропонував метод костнопластической ампутації гомілки. Більш ніж столітній період випробування дозволяє зробити висновок про високу функціональність, повної і тривалої опорности куксою після костнопластической ампутації за Пироговим.
Основна причина цих якостей полягає в тому, що кукса має природне кісткове підставу - п`ятковий бугор, покритий шкірою, пристосованої до несення навантаження, а також в тому, що зберігається задня великогомілкова артерія.
Запропоновано більше 70 модифікацій костнопластической ампутації за Пироговим. Практично ж застосовуються тільки деякі з них. операція здебільшого виробляється типово по Пирогову.
Техніка ампутації за Пироговим
Роблять стремеобразний розріз м`яких тканин до кістки від верхівки зовнішньої кісточки через підошву до передньої поверхні внутрішньої щиколотки. Тильним дугоподібним розрізом, опуклістю зверненим до пальців, з`єднують кінці першого розрізу.
Розкривають гомілковостопний суглоб, перетинають бічні зв`язки і виробляють різке підошовне згинання стопи. У площині подошвенного розрізу перепилюють кістку п`яти позаду таранної і видаляють стопу. Отсепаровивают м`які тканини від гомілкових кісток на 2-3 см. Відпилюють суглобові поверхні кісток гомілки. Перев`язують кетгутом a. dorsalis pedis і гілки a. tibialis posterior. Малогомілкову кістка із зовнішнього боку спилюють косо і заокруглені рашпілем. Вкорочують n. cutaneus dorsalis medialis і n. cutaneus dorsalis intermedius. Шкірний клапоть, що включає залишок п`яткової кістки, підшивають до шкіри гомілки. Попередньо кістку п`яти фіксують до Обпиляєте кісток гомілки трьома-двома кетгутовимй швами, проведеними через п`яткову і большеберцовую кістки. Накладають додаткові кетгутовие шви на м`які тканини, шовкові шви на шкіру. Вводять скляний або гумовий дренаж в зовнішньо-нижній кут рани. Накладають передньо-задню гіпсову шину на 3-4 тижні. Дренаж видаляють через 48 годин, не знімаючи шини.
При ампутації у жінок перепилювання кісток гомілки проводиться вище, з таким розрахунком, щоб отримати вкорочення на 6-7 см. При такому вкороченні можна виготовити протез більш косметичного виду.
Відео: Військовий лікар. Микола Пирогов. Таємний радник науки
Для збереження епіфізарного хряща у дітей відпилювання кісток гомілки проводиться безпосередньо над суглобової поверхнею. Це охороняє від занадто різкого відставання зростання гомілки.
Ампутація по Пирогову може проводитися без розтину гомілковостопного суглоба. Цей спосіб застосовується при анкілоз або інфікованості цього суглоба. Розрізи ті ж. Після відділення переднього клаптя перепилює або перебиваються долотом кістки гомілки, потім перепилює позаду таранної кістки п`яткова кістка. В іншому хід операції той же.
Відео: Низька ампутація нижньої кінцівки
Хороший результат виходить після різновиди ампутації, яка полягає в тому, що п`яткова і гомілкові кістки перепилює не перпендикулярно їх довгих осях, а під кутом. Ця модифікація була передбачена Н. І. Пироговим. Перевага полягає в тому, що опорною поверхнею кукси буде нижня поверхню п`яти, а не задня, як після типовою ампутації за Пироговим. У літературі ця модифікація називається методом Гюнтера (Gunther), так як він застосовував косою розпил п`яткової і гомілки кісток для всіх випадків /
Інші модифікації костнопластической ампутації за Пироговим майже не застосовуються, тому що не тільки не мають ніяких переваг перед оgісаннимі типовими способами, але значно ускладнюють операцію.
Після перерви або пошкодження сідничного нерва або його гілок поряд з варусной деформацією стопи нерідко виникають трофічні виразки переважно по зовнішньому краю підошви або в центрі п`яти. Цьому сприяє навантаження, зосереджена на зменшеній площі опори, різке зниження або відсутність больової та інших видів чутливості. Часто трофічні зміни шкіри супроводжуються остеолізом кісток стопи. У деяких хворих після усунення деформації навантаження на підошву розподіляється більш рівномірно і виразки заживають. При виразках, що не піддаються консервативному і оперативному лікуванню, доводиться призначати громіздкі розвантажують апарати або ампутувати кінцівку. Раніше, як правило, виробляли ампутацію гомілки, так-як було побоювання, що дезіннервірованная шкіра підошви не витримає тривалого навантаження.
При локалізації загоюються трофічних виразок по зовнішній або передньої поверхні стопи показана кістковопластичними ампутація по Пирогову. Зрощення п`яткової кістки з кістками гомілки відбувається в звичайні терміни, опорность кукси виходить повна. Ці ампутовані протягом усього дня користуються протезами, працюють, скарг не пред`являють, патологічних змін шкіри опорної поверхні у них, як правило, не виникає.
Ці спостереження свідчать про те, що кукси після кістковопластичних ампутацій по Пирогову навіть при дезіннервірованной шкірі мають повне право опорні, яка, мабуть, може зберігатися багато років. Отже, для отримання опорної кукси має значення не тільки хороше кровопостачання і іннервація тканин, велика площа опори, а й структура шкіри. Ампутацію по Пирогову при дезіннервірованной шкірі, трофічних виразках зовнішньої і передньої поверхні підошви можна цілком рекомендувати.
Протезування після ампутації гомілки
Існуючі шинно-шкіряні протези з металевою чашкою і дерев`яної стопою неміцні і важкі. Дерев`яні протези без гомілковостопного шарніра косметичний, легше і міцніше, ніж шинно-шкіряні, але при ходьбі на них внаслідок утрудненого перекату виникають болі і нерідко потертості по передній поверхні гомілки. Чоловіки з довгою куксою дерев`яними протезами користуватися але можуть, так як вони будуються з установкою стопи на середній або на високий каблук. У Центральному науково-дослідному інституті протезування і протезобудування (ЦНІІПП) запропоновані нові конструкції дерев`яних протезів з гомілковостопним шарніром і з рухливістю в стопі, за допомогою яких забезпечується при ходьбі плавний перекат при опорі на протезувати кінцівки.
