Техніка ампутації
питання техніки ампутації, здавалося б, детально висвітлені в керівництві по хірургії, але мало уваги приділяється найважливішого - формування кукси.
У сучасних посібниках і монографіях, присвячених питанням техніки ампутації та подальшого протезування кінцівки, представлені методичні основи формування функціональної кукси. Визначено основні групи обумовлених хірургічними прийомами факторів ризику розвитку ускладнень і, відповідно, методичні вимоги до проведення операції. Найбільш актуальними ці питання представляються щодо ампутації гомілки. З позицій зазначених вище аспектів будуть розглянуті окремі питання техніки ампутації кінцівки.
Геометрія розрізів і формування клаптів при ампутації
Оптимальними методами ампутації гомілки є ті, які припускають пластику за допомогою переднезадніх клаптів. Виділяти пошарово тканини не слід. Безумовно, рубцеві зміни в подальшому будуть більш вираженими. Однак саме цей спосіб формування клаптів дозволяє досягти найбільш вигідних умов для кровопостачання тканин кукси.
перетин кістки
Остеотомія може бути проведена за допомогою листової, лучковою або осциллирующей пилки. Ми у всіх випадках ампутації стегна або гомілки воліємо застосування пилки Джильо. Цей спосіб дозволяє уникнути травмування м`яких тканин, змінювати напрямок площині опіла, наприклад, при перетині великогомілкової кістки. Важливою перевагою є можливість перетину стегнової або гомілкових кісток без викроювання заднього клаптя. Це створює оптимальні умови для доступу до судинно-нервового пучка, дозволяє знизити обсяг крововтрати, а також, при необхідності, коригувати геометричні параметри формування заднього клаптя. Однак цей аспект техніки ампутації не є принциповим, і хірург може застосувати будь-який спосіб остеотомии, який вважає найбільш прийнятним.
Способи пластики при ампутації
Способів пластики досить багато. Переваги та недоліки найбільш поширених методів, можливості їх застосування в клінічній ситуації ми розглянемо нижче, під час обговорення приватних питань ампутації кінцівки. Тут ми зупинимося на деяких загальних аспектах.
Відео: Оперативна хірургія
Зсув лінії швів від центру торця кукси є бажаним, але не обов`язковим елементом техніки ампутації, з урахуванням можливості подальшого протезування кінцівки і користування протезно-ортопедичним виробом. Наприклад, розташування медіально-латеральної лінії швів позаду від центру торця кукси стегна, т. Е., Умовно, на «неробочу поверхню», зменшує ймовірність травмування післяопераційного рубця в приймальні порожнини протеза. Крім того, в процесі поршневих рухів травматизація тканин кукси також зменшується. Функціональність кукси при такій техніці ампутації зростає. Проте, сучасні технології протезування дозволяють досягти хорошої функціональності системи «людина-протез» (такий термін прийнятий в протезуванні) і при розташуванні післяопераційного рубця по середньої лінії торця кукси. Тобто мова дійсно йде про переважне, але не обов`язкової умови.
Зсув лінії швів передбачає, відповідно, викроювання одного з клаптів більшою дліни- 1/3 і 2/3 периметра кінцівки в зоні передбачуваної операції - вважаються оптимальними розмірами шматків. Однак різниця в розмірах може бути і більшою, при деяких способах взагалі викроюється лише один шматок, а з протилежного боку тканини перетинаються поперечно. Чим більше асиметрія клаптів, тим більше зсув лінії швів від центру. Формування функціональної кукси передбачає викроювання довшого заднього клаптя при трастібіальной і переднього - при трансфеморальним ампутації. Разом з тим загортання одного з клаптів на протилежну поверхню кукси при інших рівних умовах техніки ампутації створює велику можливість для освіти «кишень» в порівнянні з варіантами розташування лінії швів по центру торця кукси. Евакуація скупчень рідини з порожнини рани більш скрутна, особливо при розташуванні лінії швів по передній поверхні кукси гомілки. У разі інфікування і зняття одного-двох швів санувати порожнину рани як і раніше буде складно, причому чим більше зміщена лінія швів, тим важче буде доступ до дистальним відділам порожнини рани, де, власне, і слід очікувати найбільш ймовірного скупчення рідини за рахунок кровоточивості опіла кістки. Навпаки, при розташуванні швів по середньої лінії торця кукси ймовірність утворення «кишень» менше, а порожнину рани в області опіла кістки легко доступна для евакуації скупчень рідини.
Таким чином, при інших рівних умовах техніки ампутації зміщення лінії швів від центру торця кукси сприяє підвищенню її функціональності, але погіршує можливості евакуації рідини з порожнини рани, тим самим підвищується ризик ускладнень. Ці фактори змінюються в зворотному напрямку то більша, чим ближче лінія швів до центру торця кукси.
Тут слід дати деякі пояснення. Говорячи про порожнини рани, маємо на увазі простір, яке завжди утворюється між опилом кістки (або кісток) і внутрішньою поверхнею клаптів і, в залежності від методу ампутації, між внутрішньою поверхнею клаптів і бічними, передній або задній поверхнями стегнової або гомілкових кісток. Утворення цього простору неминуче, хоча і застосовуються способи зменшення його розмірів. Утворенню цього простору, зокрема, сприяє необхідність зіставлення клаптів «без натягу», для того щоб після скорочення м`яких тканин опил кістки (кісток) не виступав в торці кукси. Останнє, треба сказати, саме по собі є важливим елементом техніки ампутації.
Формування м`язового футляра
Формування надійного м`язового футляра, безсумнівно, підвищує функціональні властивості кукси. Поршневі руху, нехай навіть мінімальні, при користуванні протезно-ортопедичним виробом неминучі, причому не тільки кукси по відношенню до приймальні гільзі протеза (цей фактор може бути виключений повністю, наприклад, при використанні технології з тотально-контактної приймальні гільзою), але і різних верств тканин кукси по відношенню один до одного. При цьому кістковий опил може травмувати зсередини м`які тканини торця кукси, що служить однією з причин розвитку пороків і хвороб кукси. Надійна м`язова «подушка» зменшує дію цього фактора. Поступово м`язові елементи заміщуються сполучнотканинними. Однак чим потужніший прошарок між шкірою і опилом кістки, тим менше шкідливу дію поршневих рухів.
Відео: Надпіхвова ампутація матки © Supravaginal amputation of uterus
Разом з тим м`язова тканина в більшій мірі, ніж шкіра і підшкірна клітковина, схильна до ішемічним пошкодження. Чим більше масив м`язів, тим більше і ризик розвитку проявів ішемії кукси. Реальне клінічне значення цей фактор найчастіше набуває при транстібіальних ампутація. Саме він є причиною того, що більшість широко застосовуваних на сьогоднішній день методів ампутації гомілки передбачає активну висічення надлишку м`язової тканини.
Цілком очевидний ще один аспект протиріч між максимальною функціональністю кукси і ризиком розвитку післяопераційних ускладнень.
Міодез, звичайно ж, може сприяти створенню більш міцного каркаса тканин кукси. Тим не менш, багато хірурги відмовляються від накладення швів на м`язи. Останнє в техніці ампутації цілком аргументовано, оскільки може погіршити умови кровопостачання м`язової тканини і кукси в цілому.
Ушивання рани при ампутації
Пошарове ушивання роз`єднаних верств клаптів частими швами дозволяє більш ретельно зіставити тканини і також сприяє формуванню міцного надійного футляра, підвищує рухливість м`яких тканин, зменшує ймовірність розвитку хвороб кукси, що викликаються спайковимпроцесом. Однак, як показали результати огляду літератури, проведеного В. Persson за останні 10 років, переважна більшість хірургів рекомендує не розщеплювати шари клаптів, а використовувати (по крайней мере, при проведенні транстібіальной ампутації) полнослойних шкірно-фасциальні або шкірно-фасциально-м`язові клапті. Як зазначає автор цієї оглядової роботи, уникнути передаються статевим шляхом навряд чи вдасться, однак умови для загоєння рани і результати операції ампутації при цьому істотно краще.
Частота накладення швів на фасцію і шкіру - інший найважливіший питання техніки операції, що визначає результати ампутації кінцівки. Чим частіше вони накладені, тим краще зіставлення шарів клаптів, тим надійніше закрита рана, і більш герметично. Рідкісні шви на рану створюють додаткові умови для евакуації рідини. Це дуже важлива обставина, оскільки жоден дренаж не здатний забезпечити ідеально повне видалення рідини. Крім того, в разі потреби порожнину рани виявляється добре доступною для санації. Разом з тим рідкісні шви не дозволяють адекватно зіставити краї рани, що створює додаткові умови для передаються статевим шляхом. Рубець стає грубим, великим, можливо, спаяні з кістковим опилом, і функціональність кукси знижується.
Розглядаючи все «за» і «проти», ми все ж вважаємо за краще закриття рани рідкісними швами. Це має особливе значення при виконанні ампутації гомілки. Нами проведено порівняльне вивчення результатів операції при двох видах шкірно-фасциальной пластики, що відрізняються ступенем герметичності закриття рани. Це накладення 3-5 навідних швів на фасцію і шкіру-порожнину рани повністю вентильовані, зона опіла великогомілкової кістки легко доступна для можливої санації. Другий спосіб - традиційна шкірно-фасциальная пластика (шкірні шви накладаються з відстанню між ними приблизно 1 см) - закриття рани в цьому випадку герметично.
Дренування рани після ампутації
Пропонуються різні способи дренування порожнини рани після ампутації стегна або гомілки. Найчастіше рекомендується підведення дренажу через окремий розріз (або розрізи). На наш погляд, це не завжди обгрунтовано. Протягом багатьох років ми найчастіше застосовуємо Т-подібний дренаж, який проводиться не через окремі розрізи, а між швами рани. Поліхлорвінілова або силіконова трубка розтинають поздовжньо на дві третини довжини. Два кінця дренажу, що представляють собою полутрубкі, проводяться через латеральний і медіальний кути рани, під усіма верствами клаптів, при цьому область змикання полутрубок в трубку підводиться безпосередньо до зони опіла стегнової або великогомілкової кістки. Шви накладаються в області латерального і медіального кутів і в центрі торця кукси. Залежно від конкретних умов між ділянками виведених з рани решт Т-подібного дренажу шви можна накладати і більш часто, адекватно зіставляючи краю рани. Через одну добу після операції дренаж видаляється.
Відео: Лапароскопія. Надпіхвова ампутація матки
Однак при герметичному закритті рани і, тим більше, зміщення лінії швів далеко від центру торця кукси на її передню або задню поверхню застосування Т-подібного дренажу за представленою вище методикою недоцільно. У цих випадках оптимальним є вакуумне дренування з виведенням дренажу через окремий розріз.
Як відомо, хірурги дуже педантично ставляться до питань дренування ран. Це, дійсно, питання досвіду і сформованих роками звичок. Представлені вище відомості - всього лише наша точка зору. Разом з тим кожен хірург має право застосовувати при ампутації кінцівки той спосіб дренування, який він вважає оптимальним і яким він довіряє.
Особливості техніки ампутації на тлі високого ризику інфікування
Методичні особливості техніки ампутації кінцівки на тлі інфікування або високого ризику інфікування передбачають створення умов для надійного відтоку запального ексудату і геморагічної рідини з порожнини рани. Методика хірургічного втручання повинна виключати утворення «кишень». Деякі хірурги вважають за краще не вшивати рану, що, безсумнівно, створює хороші можливості як для відтоку рідини, так і для активної санації рани. Воліють накладати навідні шви, зазвичай 2-3 шва. Слід уникати герметичного закриття рани або освіти в її порожнині окремих обмежених порожнин. Це необхідно з точки зору доступності рани для санації і створення відтоку скупчень рідини. Велике значення має аерація порожнини рани, що служить профілактикою розвитку анаеробної і гнильної інфекції.
