Бронхоскопія при лікуванні бронхіальних свищів

Основний спосіб лікування бронхіальних свищів - хірургічний, однак невеликі свищі можуть закриватися під дією місцевого лікування через бронхоскоп.

Відео: Лікувальні властивості трави подорожника великого протипоказання

Тимчасова оклюзія бронхів спочатку застосовувалася лише в дитячій пульмонологічної практиці для ліквідації ускладненого перебігу стафілококової деструкції (Гераськин В.І та співавт., 1974). У дорослих тимчасова оклюзія бронхів стала використовуватися при лікуванні ускладнень неспецифічних захворювань легенів (Путов Н.В., 1981- Кабанов К.К. і співавт., 1982- Сітко А.А., 1982).

Перші спроби застосування масляної емульсії для тимчасової оклюзії бронхів у дітей показали, що стійка герметичність отримана у третини хворих. У зв`язку з цим почався пошук нових матеріалів для проведення тимчасової оклюзії бронха. Цим матеріалом виявився великопористий синтетичний поролон, так як його властивості давали можливість стерилізувати його без втрати пружності. Потім були розроблені і успішно застосовані фібринний клей і колаген (Кованов В.В. та співавт., 1978).

Експериментальними дослідженнями було встановлено, що синтетична пломба для надійної фіксації, яка виключає можливість відкашлювання або переміщення, повинна бути в 2 - 2,5 рази більше діаметра гирла окклюзіруемого бронха. Дослідження показали, що в тій ділянці бронха, де знаходиться синтетичний обтуратор, практично завжди є запальні зміни в стінці бронха з порушеннями цілісності епітелію і запальною інфільтрацією. Вони найменш виражені при 7-денний оклюзії. Зі збільшенням терміну обтурації до 14-21 дня в запальний процес втягуються підслизовий шар і м`язові волокна, проте змін з боку хряща не відзначено. гістологічні дослідження стінки бронха через 1 місяць після видалення пломби показали, що описані зміни є оборотними - запальна інфільтрація зменшується або зникає повністю, епітеліальний покрив відновлюється (Перельман М.І. і співавт., 1978).

Достінством коллагеновой пломби є те, що вона не призводить до деструкції слизової оболонки бронха. Надалі губка резорбируется макрофагами і нейтрофільними лейкоцитами. До 10-ї доби в просвіті бронха є лише ділянки обтуратора, а до 21-го дня губка в просвіті бронха не визначається. Завдяки здатності розсмоктуватися, при використанні колагену не вимагається виконання повторних бронхоскопій.

Для селективної оклюзії бронхів 4-6 порядків Л.А.Сітко (1982) використовував клей МК-2 і МК-9. Оклюзію бронхів виробляли в умовах поднаркозной бронхоскопії з міорелаксантами короткої дії.

Прийнята наступна оцінка ефективності оклюзії бронха. Повний расправление легкого після видалення обтуратора оцінюють як хороший результат, часткове расправление легкого зі зменшенням залишкової порожнини - як задовільний результат, рецидив пневмотораксу після видалення обтуратора з наявністю свища - як незадовільний результат.

Тимчасову окклюзию бронха проводять в умовах внутрішньовенного або загального наркозу з міорелаксантами короткої дії. Бронхоскопію здійснюють ригідні бронхоскопом. Для інтубації бажано використовувати трубки №12 - 13. Для оклюзії бронхів нижньої зони можна використовувати тільки ригідний бронхоскоп, тоді як при знаходженні норицевого ходу в б, язичкових сегментах, середній частці оклюзія можлива лише при одночасному застосуванні ригидного і фіброендоскопа.

Провівши щипці через біопсійний канал, захоплюють скручений поролон для сегментарного бронха. Поролон в щипцях тримають на відстані 2 - 2,5 см від оптики фіброскопа, щоб не перекривати поле зору. Вигин бронхоскопа створює потрібний напрямок щипцам з поролоном. Підійшовши до гирла сегментарного бронха і вставивши в нього щипці з поролоном, бранши щипців розкривають, використовуючи деяку ригідність щипців і фібробронхоскоп, щипці акуратно витягують, залишивши поролон в гирлі сегментарного бронха. Поролон має бути видно досліднику, в іншому випадку його потрібно підтягнути проксимально.

Ефективним способом, що сприяє закриттю бронхіального свища, є припікання свища 30% розчином азотнокислого срібла, а також електрокоагуляція, яку можна виконувати через гнучкий бронхоскоп під місцевою анестезією. Метою електрокоагуляції є руйнування епітеліального вистилання норицевого ходу, стимуляція запалення і зростання грануляцій, що закривають свищевой хід. Припікання проводять 2 рази на тиждень, до 6 - 8 на курс лікування. Даний спосіб ефективний при розмірі свища 1 - 2 мм.

Якщо в культі бронха видно лігатури, навколо яких є запальний процес, що перешкоджає закриттю свища, то лігатури видаляють за допомогою біопсійної щипців та ендоскопічних ножиць.

У 1966 р В.Р.Белкін розробив бронхоскопіческую методику закриття бронхоплевральних свищів за допомогою ціанакрі- латного клею і різних пластичних матеріалів. Основним показанням до застосування даної методики є пізня неспроможність кукси бронха при розмірах свища не більше 4 мм. Заклеювання передує підготовка свища хімічними препаратами, що викликають руйнування епітеліального вистилання норицевого ходу і поява грануляцій. Необхідною умовою міцного приклеювання пластичного матеріалу є максимальне осушення області, на яку наносять клей.

У 1968 - 1972 р.р. В.І.Тітаренко запропонував спеціальне пристосування з силіконовим покриттям для заклеювання свищів через бронхоскоп. На відміну від ціанакрілатний клею, він використовував поліуретановий клей, який можна наносити на вологу поверхню.

Відео: Центральний рак легені. Бронхоскопія з біопсією

Необхідною умовою для закриття бронхоплевральних свищів є санація плевральної порожнини.

Як показали результати лікування, ефективність описаних методів закриття бронхіальних свищів приблизно однакова і не перевищує 25 - 26%.

Відео: Атрофічний бронхіт. Гнучка бронхоскопія. Череповець

Останнім часом ми почали застосовувати санаційну бронхоскопію в поєднанні з МО-терапією для лікування емпієми плеври і бронхіального свища. Оксид азоту вводять в бронхіальне дерево після закінчення санації протягом 1 хв. Лікування проводять 2 рази на тиждень. При наявності дренированной плевральної порожнини оксид азоту вводять через дренаж в плевральну порожнину протягом 2 хв. Вдається домогтися значного зменшення і очищення залишкової порожнини і зменшення, а іноді і повного закриття бронхіального свища, і таким чином підготувати хворого до оперативного втручання.