Ендоскопічні методи лікування бронхоплевральних свищів - посібник з клінічної ендоскопії

Відео: 5 Колоноскопія з введенням ендоскопа в тонку кишку

Бронхоплевральние свищі можуть виникати спонтанно в результаті гнійно-некротичного розплавлення легеневої тканини, стінки бронха і вісцеральної плеври, розриву стінки капсули внутрілегочной кісти або емфізематозная булли, баротравми з пошкодженням легені. Рідше вони є артіфіціальной, і причиною їх зазвичай буває оперативне втручання на легкому.

Тимчасова оклюзія бронхів

Спонтанні Бронхоплевральние свищі спостерігаються головним чином у хворих з деструктивними пневмоніями при прориві в плевральну порожнину сполучених з бронхом абсцесів легкого. Роль бронхоскопії при цьому ускладненні до недавнього часу зводилася до визначення часткової або сегментарної локалізації свищів на підставі ознак дренажного бронхіту або шляхом введення пофарбованої рідини в плевральну порожнину і до спроб провести санацію бронхів местнодействующими антибактеріальними препаратами.
Можливості бронхоскопічного лікування периферичних бронхоплевральних свищів розширила методика оклюзії бронхів, модифікована В.І. Гераськин (1974). Її мета - домогтися розправленнялегені шляхом тимчасового ателектазірованіі його відділів, де є Бронхоплевральние свищі. Їх герметизація дозволяє створити розрідження в плевральній порожнині, розправити неуражені ділянки легкого і створити умови для розвитку спайок, які фіксують легке до парієтальноїплеврі. Ендобронхіальной пломбування передує пошукова оклюзія бронхів ураженої легені з метою визначення бронха, що сполучається з периферійними бронхоплевральнимі свищами. Введення пломби в потрібний бронх супроводжується припиненням надходження повітря по дренажу з плевральної порожнини. Для лікувальної оклюзії бронхів застосовую! емульсію з галька і йодолипола або пробки з губчастої речовини - поролону або колагену (рис. 3.82). Переваги останнього полягають в його здатності розсмоктуватися в бронхах протягом 10 14 днів, що дозволяє обійтися без повторної бронхоскопії [Руденко Т.Г. та ін .. 1979].
Методика тимчасової оклюзії бронхів найбільш ефективна в дитячому віці при гострому піопневмотораксе після стафілококової деструкції легень. Досвід її застосування у дорослих невеликий [Кабанов
А.Н. і ін., 1979- Лукомський Г.І. та ін .. 1982]. проте дозволяє розцінити її як дуже перспективну. Показання до оклюзії бронхів через бронхоскоп виникають при спонтанному пневмотораксі, піопневмотораксе, емпіємі плеври з деструкцією легеневої тканини. І хоча расправление легкого у дорослих настає значно рідше, ніж у дітей, тимчасова оклюзія бронхів виявляється надзвичайно корисною при необхідності терміново ліквідувати гіпоксію, викликану скиданням повітря через широкий бронхоплевральний свищ, зменшити затікання гнійного вмісту з плевральної порожнини в бронхіальне дерево, санувати емпіематозную порожнину.

Припікання і заклеювання артіфіціальних бронхоплевральних свищів

Артіфіціальние Бронхоплевральние свищі розвиваються в культі бронха переважно після пульмонектомії, рідше після часткової резекції легені. Периферичні свищі можуть утворитися після атипових резекцій легені при неспроможності механічного шва легеневої тканини. Велика частина післяопераційних бронхоплевральних свищів підлягає оперативному лікуванню. Однак невеликі свищі кукси бронха або легеневої тканини можуть закритися самостійно або під дією місцевого лікування. Його здійснюють через бронхоскоп у вигляді повторних припікань свища дратівливими розчинами - нітратом срібла, піоцідом.
Як показує наш досвід, дуже ефективна електрокаутерізації, яку можна проводити не тільки через жорсткий бронхоскоп, а й через бронхофіброскоп під місцевою анестезією. З цією метою застосовують точкові гнучкі електроди, які проводять через біопсійний канал ендоскопа (рис. 3.83). Мета таких припікань зруйнувати епітеліальне вистилання Свищева ходи, домогтися розвитку реактивного запалення його стінки і розвитку грануляцій, облітеруючих свищ. Припікання проводять з інтервалом в 7-10 днів і в залежності від розмірів свищуватого отворі і реактивності організму хворого повторюють до 8-10 разів.
3.82. Бронхоскопія. Оклюзія бронха: видно пломба з поролону в гирлі НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха правої легені.

Обов`язковою умовою успішного загоєння бронхоплеврального свища є ефективна санація залишкової порожнини в плеврі. Вважають, що шовні лігатури і дужки, що залишилися в культі бронха, заважають загоєнню свища, і їх рекомендують видаляти за допомогою бронхоскопических екстракторів і ножиць, якими перетинають лігатури, що прорізуються в просвіт бронха у вигляді петлі. Перерізавши таку петлю, можна видалити лігатуру, потягнувши за один з її кінців. Досвід показує, що каутеризація хімічними речовинами або електричним струмом ефективна при свищах, найбільший діаметр яких не перевищує 3-4 мм.
За періоді 1976 по 1981 в клініці спостерігалися 37 хворих з післяопераційними свищами головних і пайових бронхів.
3.83. Коагуляційна петля і точений гнучкий електрод для ендобронхіальних електрохірургічних маніпуляцій під час бронхофіброскопія фірми ""Олімпус" (Японія).

У 4 з них виявлено рецидив раку в культі з розвитком її неспроможності. У 8 хворих в зв`язку з великим розміром свища можна було провести бронхоскопіческое лікування, і вони були оперовані. Каутерізаціонная терапія проведена у 25 хворих, в тому числі у 18 з допомогою піоціда і у 7 - бронхофіброскопіческого електрокаутера. Стійке загоєння свища в терміни від 2 до 5 міс спостерігалося у 11 (44%) хворих. В середньому для загоєння свища потрібно від 5 до 7 припікань, більше половини яких ми виконали в амбулаторних умовах. З зменшити, але не зажівшімі свищами були виписані зі стаціонару 4 хворих, і лікування у них було припинень з незалежних від нас обставин. У 10 хворих бронхоскопіческое лікування виявилося неефективним.
В. Р. Бєлкін (1966) розробив бронхоскопіческую методику адгезивного лікування післяопераційних свищів бронхіальної кукси з використанням Ціаноакрілатний клею і різних пластичних матеріалів (поліакриламід, полівініл-алкоголь, гель, спонгостан, колаген), які застосовують в якості латки. Для проведення ендоскопічних операцій з Ціаноакрілатний клеєм був розроблений спеціальний набір інструментів (подавач трансплантата, щипці для трансплантата) з фторопластовим покриттям (рис. 3.84). Вже до 1968 р М.І. Перельман, Г.І. Лукомський і В.Р. Бєлкін мали досвід лікування 20 хворих з післяопераційними свищами кукси бронха, у 7 з яких їм вдалося заклеїти свищ. Основним показанням до використання ендобронхіальной адгезивной методики, на думку авторів, служить пізня неспроможність кукси бронха при розмірах дефекту, що не перевищують 0,4 см в діаметрі. Заклеювання повинна передувати підготовка свища хімічними препаратами, що викликають руйнування епітелію і розвитку свіжих грануляцій. Неодмінною умовою міцного приклеювання латки є максимальне висушування області, на яку наносять клей.

Відео: Пряма кишка в нормі в положенні ретрофлексии

3.84. Інструменти для проведення ендобронхіальних маніпуляцій з ціанакрілатним клеєм - подавач трансплантата і Шипці для трансплантата.

Трохи пізніше аналогічну методику почав розробляти В. І. Титаренко (1968, 1972), який запропонував оригінальне пристосування з силіконовим покриттям для заклеювання свищів через бронхоскоп. У 1972 р він з успіхом застосував для ендобронхіальних операцій поліуретановий клей, що вигідно відрізняється від Ціаноакрілатний клеїв здатністю полімеризації у вологих умовах. В. І. Титаренко та співавт. (1978) поділилися досвідом використання клеїв МК-6 і KЛ-3 у 46 хворих з бронхоплевральнимі свищами, розвиненими після пульмонектомію і нижнедолевой резекції легені. У більшій частині з них лікування було розпочато протягом першого місяця після операції. Надійне закриття свища було досягнуто у 12 хворих, тимчасовий ефект (герметизація кукси протягом 6 -20 добу) - у 22, безрезультатним лікування виявилося у 12 хворих. Досягнувши 26% ефективності лікування, автори прийшли до висновку, що результати заклеювання післяопераційних свищів не перевищують ефекту хімічної каутеризації. Однак гідністю адгезивного методу є скорочення термінів лікування і кількості повторних бронхоскопій. Заклеювання, так само як і тимчасова оклюзія, може виявитися досить корисною оклюзії відповідного часткового бронха за методом, запропонованим В.І. Гераськин і співавт.