Безневинні шуми - шуми серця

Шуми, вислуховуємо у здорової людини, відносяться до числа невинних (додаток XXVI-1). Причини їх виникнення повністю не з`ясовані. Зазвичай вони найкраще чути в другому-п`ятому міжреберних проміжках біля краю грудини. Їх прийнято розділяти па внесердечние і внутрішньосерцеві. Кардіопульмональний внесердечной шум був описаний ще Laennec, який вважав, що зменшення розмірів серця під час систоли викликає декомпресію прилеглих до нього ділянок легкого. Заповнення їх повітрям викликає високочастотний шум. З`являючись під час кожної систоли, цей шум оцінюється нами як систолічний. Діастолічний кардіопульмональний шум, викликаний компресією прилеглих до серця ділянок легеневої тканини, зустрічається виключно рідко. Запальні процеси в перикард і передньому середостінні призводять іноді до зрощення перикарда з плеврою, з хондростернальнимі або хондрокостальнимі суглобами. Скорочення серця в подібних випадках викликають вібрацію як самих зрощень, так і залучених в них суглобів. Виникаючі при цьому шуми часто мають музичний характер.
Безневинні шуми частіше мають внутрисердечное походження. За даними внутрішньосерцевої фонокардіографії в легеневої артерії здорових завжди реєструється систолічний шум, який не вдається вислухати при аускультації із застосуванням стетоскопа. Під впливом прискореного кровотоку ці підпорогової вібрації структур нормального клапана легеневої артерії помітно посилюються і сприймаються як систолічний шум. Викладена точка зору знаходить собі непряме підтвердження в клінічних спостереженнях. Дійсно, невинні шуми особливо часто зустрічаються при анеміях, тиреотоксикозі, вагітності та інших станах, що характеризуються підвищеним хвилинним об`ємом. З цього, однак, не випливає, що всі шуми, що зустрічаються при гіперкінетичному синдромі, є безневинними. Шум може бути віднесений до числа невинних тільки в тому випадку, якщо ретельне дослідження і тривале спостереження не дають підстав для діагнозу будь-якої хвороби серця.

Безневинні шуми бувають систолическими і тривалими. Інтенсивність їх коливається від слабких до ясно чутних. Чим грубіше шум, тим більш імовірно його органічне походження. Це правило має виняток. Шум парастернальпой вібрації часто буває грубим, хоча він належить до невинних. Безневинні шуми завжди короткі. Вони не бувають пансистолическим. Вони займають лише середину або кінець систоли. На жаль, багато органічні шуми є короткими і теж займають тільки початок або кінець систоли. Безневинні шуми зазвичай добре іррадіюють по всій предсердечной області, тоді як органічні шуми іноді чутні тільки в якій-небудь одній точці. Під час вдиху невинні шуми зазвичай посилюються. Затримка дихання призводить до зникнення тільки кардіореспіраторної шуму. Інтенсивність невинних шумів, так само як і інтенсивність органічних шумів, помітно посилюється під впливом фізичного навантаження. Всі невинні шуми краще чути в положенні хворого лежачи. Безневинні шуми можуть бути розділені па систолические і тривалі (додаток).

Вібраційний (парастернальних) шум часто вислуховується у дітей і підлітків і значно рідше у юнаків і дівчат. Шум починається від першого тону і займає 1/2 або 2/3 систоли. Зазвичай він виявляється у лівого краю грудини. Шум завжди музичний. Still описав цей шум як вібрацію або звучання струни. Місцем максимальній гучності шуму виявляється зазвичай третє чи четверте міжребер`ї, по іноді його можна чути і в другому лівому міжреберному проміжку і на верхівці серця. Фізичне навантаження і лихоманка підсилюють інтенсивність шуму. Вважають, що шум Стілла виникає під впливом вібрації заслінок нормального клапана легеневої артерії. Він відрізняється від органічних систолических шумів тієї ж локалізації виразністю супутніх йому симптомів і ознак хвороб серцево-судинної системи.

Надключичній (каротидний) шум краще чути над ключицею. Над правою ключицею він майже завжди голосніше, ніж над лівою. Шум добре чути в загрудинной ямці. На ФКГ він має веретеноподібну форму, займає лише першу половину систоли. Шум часто буває гучним і може віддавати до основи серця, де його іноді помилково приймають за шум аортального або пульмонального стенозу. Надключичній шум зустрічається дуже часто. При масовому обстеженні його виявляють у 30-40% студентів. У дітей він зустрічається ще частіше. Здавлення підключичної артерії призводить до зникнення шуму.

Надключичній шум атеросклеротичного походження найкраще вислуховується у зовнішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза. Він відрізняється від невинного шуму більш грубим тембром і більшою тривалістю. Він може займати всю систолу, але частіше відноситься до тривалих шумів, т. Е. Займає і систолу, і частина діастоли. Сонні артерії у цих хворих зазвичай розширені, звиті. Їх посилена пульсація легко виявляється при огляді і обмацуванні. Надключичній шум в спостерігалися нами випадках артериита аорти і її гілок завжди був тривалим. Інтенсивність його коливалася від слабкого до гучного. Максимум його гучності визначався завжди в місцях вислуховування аорти: у другому правом міжребер`ї, в загрудинной ямці. Після здавлення підключичної артерії шум не тільки не зникає, він навіть не слабшає. Велике диференційно-діагностичне значення слід надавати віком хворого, його загального стану, характеру супутніх симптомів і ознак хвороби. Шуми аортального і пульмонального стенозу займають не частина, а всю систолу. Як правило, вони значно голосніше невинного підключичної шуму. Максимум їх гучності розташовується в другому правому або лівому міжребер`ї, а не над ключицею.

Пульмональний систолічний шум виявляється як у дітей, так і у дорослих. Пункт максимальної інтенсивності його розташовується в другому лівому міжребер`ї біля краю грудини. Іноді він іррадіює вгору, до основи шиї і вліво. Шум має зазвичай веретеноподібну форму і займає першу половину систоли. Пульмональний шум завжди дме, а не музичний. Він може бути слабким або ясно чутним. У рідкісних випадках він буває гучним, але ніколи не супроводжується тремтінням. Шум краще чути в положенні хворого лежачи. Пульмональний шум посилюється під впливом фізичного навантаження, хвилювання, лихоманки. Видих покращує чутність цього шуму. Особливо часто пульмональний шум вислуховується у худеньких дітей. Оп постійно визначається у дорослих з недостатньо вираженим кіфозом грудного відділу хребетного стовпа. Клінічна оцінка пульмонального систолічного шуму повинна проводитися з особливою обережністю. Багато вроджені та набуті хвороби серця супроводжуються шумом систоли, який по локалізації та властивостями не відрізняється від невинного пульмонального шуму. Увага до супутніх симптомів та ознак дозволяє уникнути діагностичної помилки.

Невинний аортальний систолічний шум зустрічається рідше пульмонального. Вважають, що він виникає внаслідок систолічної вібрації розтягнутого кореня аорти. Часто музичний характер цього шуму пояснюється періодичністю коливань стулок клапана у місця їх прикріплення. Шум займає середину систоли. Інтенсивність його коливається від тихого до ясно чутного. Максимум шуму розташовується в другому міжреберному проміжку біля краю грудини. Шум зазвичай проводиться до верхівки серця. Цей шум можна вважати невинним тільки у осіб молодого віку з нормальним рівнем артеріального тиску. У хворих похилого віку з підвищеним артеріальним тиском аортальний систолічний шум слід вважати склеротичних. Він відрізняється від невинного аортального систолічного шуму тільки наявністю ознак супутнього страждання.

абдомінальний шум. Невинний систолічний шум над черевної аортою досить часто виявляється у дітей і підлітків. Шум цей тихий, короткий, визначається тільки на початку систоли. Найкраще він вислуховується по середній лінії живота між мечовиднимвідростком і пупком. В боки від середньої лінії він не проводиться. Абдомінальні шуми при стенозах чревной, ниркових і брижових артерій можуть бути систолическими або тривалими. Сила їх визначається ступенем стенозу артерії. Як уже зазначалося, безневинний абдомінальний шум завжди слабкий, систолічний і нікуди не іррадіює.

До числа невинних відносяться шуми венний і маммарно. Обидва вони тривалі. Перший з них регулярно зустрічається при важкій анемії над зовнішньої яремної веною. Він називався раніше «шумом дзиги» або «шумом черниць». Маммарно шум визначається над молочними залозами в кінці вагітності і під час лактації.