Вислуховування артерій - клінічна кардіологія ч.2

Відео: Програма відновлення здоров`я. Тренінг кардіолога В.Подхомутнікова. Рига

Артерії вислуховуються стетоскопом, забезпеченим воронкоподібним наконечником, який прикладають на посудину без якого б то не було тиску. Тільки за певних обставин застосовується відома ступінь тиску, наприклад, при дослідженні подвійного шуму Дюрозье. Перед аускультацией завжди необхідно перевіряти пальпацией розташування досліджуваної артерії для того, щоб помістити стетоскоп на правильне місце. Сонні артерії вислуховують у внутрішнього краю грудино-ключично-сосковий м`язи на рівні верхнього краю щитовидного хряща або біля місця прикріплення цього м`яза до ключиці і грудної кістки. Для аускультації хребетних артерій воронкоподібний наконечник стетоскопа поміщають безпосередньо за грудино-ключично-сосковой м`язом, над місцем її прикріплення до ключиці. Вислуховування сонних і хребетних артерій виробляють не тільки при випрямленій положенні голови хворого, але також при голові нагнути вперед, відкинутою назад і повернутою вліво і вправо. Підключичну артерію вислуховують під ключицею в Моренгеймовской ямці між великим грудним м`язом і дельтоподібного м`язом (trigonum deltoideopectorale), плечову артерію у внутрішнього краю двоголового м`яза, ліктьову артерію (arteria cubitalis) в ліктьовий ямці, променеву артерію в місцях, де зазвичай досліджують пульс, клубову артерію над пупартовой зв`язки, стегнову артерію на злегка повернутому назовні стегні, безпосередньо під зв`язкою Пупарта. Артерії стегна, гомілки, плечову і променеву, а також інші артерії кінцівок досліджують в горизонтальному, а решта артерії в вертикальному положенні хворого.
На артеріях вислуховують, по-перше тони, по-друге, шуми. Як тони, так і шуми можуть бути:
а) іскусственнимі-
б) спонтанними або ж істинними. Останні можна поділити на нормальні і патологічні тони і шуми. І ті й інші можуть виникати або в самих артеріях - аутохтонние або ж місцеві тони і шуми, або вони проводяться на артерії - провідні тони і шуми.

Штучні артеріальні тони і шуми

Тиск стетоскопа на артерію великого чи середнього калібру викликає звичайно систолічний шум, який може бути раптовою. При посиленні тиску аж до закриття просвіту артерії шум зникає і замість нього з`являється систолічний тон. Як шум, так і тон, отже, є штучними, викликаними тиском стетоскопа на артерію. Виникнення цих аускультативних феноменів пояснюється по-різному. Згідно з одними авторам справа стосується стенотического шуму, що виникає в самій артерії - отже, Аутохтонние або ж місцевого шуму. Інші автори пояснюють виникнення обох аускультативних феноменів струсом барабанної перетинки досліджує лікаря, що виникають в результаті удару пульсової хвилі в стетоскоп. Аналогічні аускультативні явища виникають при вимірюванні кров`яного тиску слуховим методом і внаслідок стиснення артерії гумовою манжетою.

Відео: ЛІКАРІ 14 березня 2012

Справжні артеріальні тони

Нормальні тони. На артеріях, розташованих поблизу від серця, як наприклад, на підключичних, сонних і хребетних артеріях, в нормі вислуховуються - без натискання стетоскопом - два тони, які є, по всій ймовірності, серцевими тонами, і виникають в результаті їх проведення на великі судини. Ці тони при аускультації вказаними посудинами можуть не вислуховуватися при деяких патологічних станах, наприклад при недостатності клапанів аорти, при звуженні лівого артеріального гирла і при аневризмі аорти. Очевидне ослаблення тонів над сонною артерією при всіх вищевказаних положеннях голови, в порівнянні з даними аускультації сонної артерії з протилежного боку, а також зникнення тонів над обома сонними артеріями може бути важливою ознакою атеросклеротичних змін зазначених артерій. Зникнення вислуховувати раніше тонів над хребетними артеріями при повороті голови не є надто надійним показником наявності атеросклеротичних змін на цих артеріях. Це стосується особливо повних осіб, у яких значний жировий шар відокремлює стетоскоп від артерій і таким чином поворот голови сам по собі, як правило, обумовлює значне зменшення інтенсивності тонів. Було встановлено, що коли при всіх положеннях голови над початковою частиною хребетної артерії тони не вислуховуються, то на цих артеріях у величезній більшості випадків є атеросклеротичні зміни. На краниальном ділянці хребетних артерій на шиї тони часто не вислуховуються навіть тоді, коли вони аускультіруются над початковою частиною цих артерій.
Артерії, розташовані далі від серця, наприклад, плечова і стегнова артерії, в нормі бувають або «німими», або на них вислуховується тільки один тон. Над артеріями меншого калібру, наприклад, над променевої артерією, без натискання стетоскопом в нормі невислуховується ніякого тону.

На віддалених від серця артеріях, на яких у здорових осіб нічого не прослуховується, виникають патологічні тони при швидкому чергуванні напруги і розслаблення їх стінок. Найчастіше вони з`являються при швидкому і великому пульсі, особливо, отже, при недостатності клапанів аорти, атеросклерозі аорти, аневризмах аорти, при базедовій хвороби і при фебрильною температури. За вказаних обставин аускультація може виявити наступне:
а) систолічний тони навіть на артеріях невеликого просвіту, наприклад, па променевої артерії і тильній артерії стопи,
б) тон на долоні хворого, яка додається до вуха досліджує лікаря (долонний тон),
в) два обмежених тони на віддалених від серця артеріях, наприклад на стегнової або плечової артеріях (подвійний тон Траубе), прослуховувати в деяких випадках при недостатності клапанів аорти. Подвійний тон Траубе був виявлений також при незарощення артеріальної протоки.
г) Три тони або ж тричлен ритм, вислуховуються іноді при аортальному стенозі на одній пли на обох сонних артеріях ( «carotid gallop»). У деяких випадках на шиї над сонними артеріями спостерігається або навіть пальпується трехтактное тремтіння ( «carotid shudder»).

Фізіологічні шуми на артеріях

Сюди відносяться:
а) Черепні судинні шуми, які проявляються у вигляді систолічного шуму і вислуховуються на голові, головним чином в тім`яній області у дітей до 6-річного віку. Шум швидше за все виникає у внутрішній сонній артерії при проходженні через вузький кістковий канал.

б) Маткові шуми, вислуховуються над маткою до кінця вагітності. Даний шум може бути систолічним або ж безперервним. Систолічний шум звичайно відносять за рахунок стиснення судин збільшеною маткою. Безперервний шум, цілком ймовірно, виникає в плацентарних судинах, в яких відбувається досить активна циркуляція крові по розширеним артеріях і венах, що створює численні анастомози. Місце найкращого вислуховування безперервного шуму в такому випадку повинно залежати від розташування посліду.

Патологічні артеріальні шуми

Крім шумів, (наприклад, систолічного при стенозі аорти і діастолічного при недостатності аорти, проведених з серця не тільки на артерії, розташовані поблизу серця, але іноді також на вельми віддалені) над артеріями прослуховуються патологічні шуми, що виникають в самій артерії, отже, аутохтонние шуми .
Якщо над який-небудь артерією прослуховується шум без якого б то не було натискання стетоскопом на посудину, то слід припускати, що просвіт даної артерії звужений. У таких випадках рекомендується графічна запис шуму. Виявлення спадної шуму на фоноангіограмме, що заповнює тільки частина систолічною фази, як правило, не свідчить про наявність значних судинних змін, в той час як голосистолічний шум, зареєстрований без стиснення судини мікрофоном, часто буває ознакою артеріальної стенозу. Якщо голосистолічний шум переходить в діастолу, то підозра на важкий стеноз артерії є ще більш обґрунтованим.
На особливу увагу заслуговують шуми, що прослуховуються на сонних і хребетних артеріях. Тільки іноді справа стосується провідних шумів з серця, в чому можна переконатися за допомогою ретельної аускультації серця. Зазвичай ними бувають шуми, обумовлені місцевими змінами судин, - як правило, атеросклеротичного походження -, які є відносно часто причиною тимчасової ішемії мозку і виникнення размягчении мозку. Виявлення шуму на шийних судинах у дорослих осіб, які не проведеного на судини з серця, дозволяє, отже, припустити, що шийні артерії і артерії середостіння вражені атеросклерозом, що викликає звуження їх просвіту. Ця підозра є ще більш обґрунтованим при наявності ознак порушення функції центральної нервової системи, хоча б навіть лише тимчасового характеру. Шум, що вислуховується на будь-якій посудині шиї під час систоли і діастоли, може свідчити про важкий ступені стенозу. Аускультація сонних артерій може сприяти клінічного диференціювання повної закупорки шийного відділу внутрішньої сонної артерії від часткової закупорки.
Стеноз ниркової артерії може стати причиною систолічного шуму, вислуховуємо найкраще за допомогою стетоскопа, щільно притиснутого до черевній стінці, приблизно 2,5-5 см над пупком і приблизно 2,5 см праворуч або ліворуч від нього-систолічний шум може вислуховуватися також в поперековій області на відповідній стороні. Виявлення зазначеного шуму може сприяти з`ясуванню походження артеріальної гіпертонії в даному випадку.
Систолічний шум виявлений аускультацией уздовж черевної аорти, клубових артерій і проксимальних частин стегнових артерій може сприяти визначенню місця закупорки артерій.
Систолічний шум, що вислуховується над підключичної артерією, може виникати в результаті здавлення цієї артерії шийним ребром, фіброзним тяжом або високо розташованим першим ребром (синдром передньої сходовому м`язи). Шум можна викликати шляхом абдукції плеча з тієї ж сторони під прямим кутом і поворотом голови в протилежну сторону до плеча. Шум може прослуховуватися на обох підключичних артеріях. Над підключичної артерією може вислуховуватися систолічний шум при хвороби відсутності пульсу.
З числа патологічних артеріальних шумів необхідно вказати ще на шуми при стенозі перешийка аорти і подвійний шум на стегнової артерії, описаний Дюрозье (Duroziez) (1861) при недостатності клапанів аорти.
Систолічний шум при стенозі перешийка аорти зазвичай найкраще вислуховується на основі серця і його епіцентр зазвичай знаходиться в другому або третьому, а зрідка і в четвертому, міжреберних просторах зліва, біля краю грудини. Часто він добре вислуховується в яремної ямці і над шийними судинами. Стеноз перешийка аорти, однак, не завжди супроводжується цим шумом. Іноді він буває тихим, але частіше за все буває середньої сили, а іноді навіть може бути гучним. Цей систолічний шум може супроводжуватися відчутним котячим муркотінням. Шум зазвичай проводиться з підстави серця в область верхівки серця, в якій він іноді має майже однаковою інтенсивністю, як і на підставі серця. Зрідка він буває найбільш гучним у верхівки. Вельми важливо, що систолічний шум при стенозі перешийка аорти добре вислуховується на задній стінці грудної клітини в межлопаточном просторі. Епіцентр звичайно знаходиться на задній середній лінії толу або близько хребетної лінії тіла, причому частіше з лівої, ніж з правого боку від хребта, приблизно на висоті остистоговідростка другого- п`ятого грудних хребців. Іноді шум прослуховується на всій задній поверхні грудної клітини. Для стенозу перешийка аорти характерно, що систолічний шум вислуховується на задній поверхні грудної клітини навіть тоді, коли шум у предсердечной області і на підставі серця буває всього лише тихим. В такому випадку шум буває більш гучним на задній поверхні грудної клітини, ніж на її передній стінці. Зрідка він вислуховується тільки на спині. Походження шуму пояснюють по-різному. Деякі автори вважають, що він виникає внаслідок звуження аорти і проводиться на розширені судини колатеральногокровообігу. Інші автори бачать причину виникнення шуму безпосередньо в розширених судинах колатеральногокровообігу.
Іноді при стенозі перешийка аорти при аускультації виявляється також діастолічний шум на підставі серця з епіцентром у лівого краю грудини. Як правило, він прослуховується також на задній поверхні грудної стінки, де нерідко буває сильніше, ніж спереду. У деяких випадках він виявляється тільки на спині. Походження діастолічного шуму при стенозі перешийка аорта є предметом дискусії. Деякі автори вважають, що він виникає тільки при одночасній наявності змін аортальних клапанів, в той час як інші автори вважають, що систолічний та діастолічний шуми, вислуховуємо спереду на підставі серця, і крім того, так само добре на спині в межлопаточном просторі, є ознакою одного тільки звуження перешейка аорти, особливо якщо шуми, вислуховуємо на задній поверхні грудної клітини, виявляються більш гучними, ніж спереду.
На фонокардиограмме видно, що систолічний шум починається на різній відстані від першого серцевого тону, в залежності від того, чи виникає шум у аорті або в розширених міжреберних артеріях. Максимальна амплітуда коливань шуму буває приблизно посередині або до кінця систоли. На фонокардиограмме, знятої з межлопаточного простору, під час діастоли можуть відзначатися коливання, які є продовженням систолічного шуму. На підставі серця в більшості випадків, крім систолічного шуму, також реєструються коливання в другій фазі серцевого циклу, навіть в тих випадках, коли діастолічний шум не вислуховується при аускультації.
Подвійний шум на стегнової артерії при недостатності клапанів аорти, званої також подвійним шумом або феноменом Дюрозье, вловлюється найкраще на стегнової артерії при певній оптимального ступеня здавлювання досліджуваної артерії. При досить легкому прикладанні стетоскопа над артерією прослуховується тільки один звук, синхронний з пульсом в стегнової артерії. При поступовому підвищенні тиску на артерію спершу вислуховується короткий систолічний шум, що виникає після судинного тону стегнової артерії, а потім сильний шум систоли повністю заміщає цей тон. При подальшому стисненні артерії в певний момент, крім систолічного шуму, з`являється також діастолічний, який зазвичай буває тихіше і коротше систолічного. Потім, при ще більш значному стисненні артерії діастолічний шум зникає і знову прослуховується тільки систолічний шум, який отримує різкий тембр, і згодом знову висушується тільки один тон, синхронний з пульсом стегнової артерії. Іноді подвійний шум виявляється легко, але в деяких випадках доводиться значно зосередити увагу і озброїтися терпінням, перш ніж вдасться досягти оптимального стиснення артерії, необхідного для виникнення діастолічного шуму. Цей шум не є характерним виключно для недостатності клапанів аорти і виявляється також при деяких інших патологічних станах, наприклад при відкритому артеріальному протоці.