Топографічна класифікація систолических шумів - клінічна кардіологія ч.2

Топографічна класифікація внутрішньосерцевих і внутрішньосудинних шумів
систолічний шуми

Систолічний шум у верхівки серця

Систолічний шум у верхівки серця представляє собою звичайне явище. Іноді він вислуховується замість першого тону, в інших випадках він починається разом з цим тоном, а в деяких випадках він слід або безпосередньо, або з деяким запізненням після нього. Такий систолічний шум буває різних відтінків і різної інтенсивності, починаючи з ледь помітного шуму, що викликає іноді враження швидше подовженого нечистого тони, аж до тривалого гучного шуму, вислуховуємо під час всієї систоли. За характером шум звичайно буває дме, рідше грубим, а в окремих випадках музичним. У деяких випадках він супроводжується котячим муркотінням. Загалом вважають, що чим голосніше шум, то більша його проведення з області верхівки серця на всі боки, особливо в ліву пахву і у напрямку до основи серця.
Будь-систолічний шум у верхівки повинен наводити лікаря на роздуми. У той же час пояснення цього шуму є однією з найбільш скрутних проблем аускультації серця. Лікар дійсно дуже часто потрапляє в скрутне становище, вирішуючи питання, чи свідчить систолічний шум у верхівки про органічне клапанному ваді або чи не свідчить.
Безперечно, що тільки в невеликій кількості випадків причиною систолічного шуму у верхівки є органічна недостатність двостулкового клапана, т. Е. Недостатність двостулкового клапана, обумовлена анатомічними змінами цього клапана, які в переважній більшості випадків бувають ревматичного походження. Рідше справа стосується змін стулок клапана, що виникають в результаті атеросклерозу або бактеріального ендокардиту. Часто, хоча справа і стосується органічного захворювання серця зі збільшенням лівого шлуночка, внаслідок якого клапан не може правильно замикатися (або в результаті підвищеної напруги сухожиль сосочкових м`язів, або в результаті занадто великого розширення лівого венозного отвори), проте, на клапанному апараті немає анатомічних змін. Ще частіше систолічний шум у верхівки супроводжує різні патологічні внесердечние стану, які відображаються на органах кровообігу і можуть викликати патологічний шум, наприклад, навіть внаслідок всього лише тимчасового розширення серця. Однак найчастіше справа стосується фізіологічного шуму, проведеного в область верхівки серця уздовж лівого краю грудини з області легеневої артерії. Рідше епіцентр фізіологічного внутрисердечного шуму знаходиться безпосередньо в області верхівки серця. Нарешті, в деяких випадках справа стосується патологічного шуму, який проводиться в область верхівки з інших місць, найчастіше з області лівого артеріального гирла, в рідкісних випадках з області аускультації легеневої артерії, або дефекту міжшлуночкової перегородки, або ж тристулкового клапана.
Систолічний шум у верхівки, що виникає в результаті органічної недостатності двостулкового клапана в типових випадках буває середньої інтенсивності, іноді навіть гучним і тривалим, причому він вислуховується протягом усієї систоли фази (голосистолічний, пансистолічний). Найчастіше даний шум вислуховується замість першого тону, правильніше кажучи, внаслідок своєї інтенсивності він покриває перший тон, звичайно, оскільки останній не модифікований внаслідок супутнього мітральногостенозу. Насправді перший тон завжди є в наявності, як це видно по фонокардіограму. Шум може бути різким, що дме, свистячим або шумливим. Іноді він буває грубим і навіть музичним. Він також може бути тихим або навіть вельми тихим, причому може бути настільки коротким, що справляє враження подовженого і нечистого першого тону. Місце найкращого вислуховування зазвичай розташовується безпосередньо в області верхівки серця або кілька краніальніше. Зазвичай шум проводиться в усі сторони, особливо в ліву пахвову область і дорзально і вислуховується найкраще під нижнім кутом лівої лопатки. У деяких випадках він вислуховується на грудній клітці голосніше ззаду, ніж спереду. Іноді шум простежується від нижнього кута лівої лопатки аж до підстави легких, або ж вислуховується також над краніальніше частинами грудної клітки ззаду, причому особливо з лівого боку, але на відміну від систолічного шуму при аортальному стенозі він буває в цих місцях слабкіше, ніж під лівою лопаткою. Проведення систолічного шуму з області верхівки в дорзальном напрямку, хоча і зустрічається зазвичай при органічної мітральної недостатності, проте, не є ні абсолютно надійною ознакою описуваного пороку, ні беззастережним правилом. Не можна, отже, відкинути діагноз органічної мітральноїнедостатності тільки з тієї причини, що шум вислуховується лише спереду на грудній клітці. Часто шум проводиться з області верхівки серця в четверте або третя ліве міжребер`ї до краю грудної кістки і в цих місцях може розташовуватися його другий епіцентр. Іноді вказане друге місце найкращого вислуховування розташовується в другому лівому міжребер`ї парастернального. При досить гучному шумі, він, як правило, вислуховується у всій області серця а також в області магістральних судин- іноді він вислуховується і над судинами шиї. Як правило, такий шум при диханні змінюється мало. У лежачому положенні хворого він буває голосніше, ніж в стоячому положенні і посилюється в положенні лежачи на лівому боці. Відносно рідко шум супроводжується котячим муркотінням в області верхівки серця. Зазвичай котяче муркотіння розцінюється як ознака органічного пороку. Однак існують винятки з цього правила. При збільшенні лівого передсердя на зразок аневризми котяче муркотіння може прощупується праворуч від грудної кістки.
Досвід, набутий при хірургічної лікуванні хворих з мітральним пороком, показав, що між наявністю і інтенсивністю систолічного шуму в області верхівки серця, з одного боку, і наявністю мітральноїнедостатності і розмірами регургітації, з одним боку, є деяка залежність. Якщо систолічний шум до втручання не було вислуховував, то при операції зазвичай не була встановлена регургітація. Отже, якщо не вдається виявити систолічного шуму у верхівки, то мітральнийнедостатність можна майже повністю виключити, так як мітральна недостатність без вислуховуєтьсясистолічний шуму зустрічається вкрай рідко. Однак ступінь мітральноїнедостатності можна завжди визначати по інтенсивності систолічного шуму. Гучний систолічний шум може вислуховуватися при зовсім незначною регургітації. Це спостерігається особливо при мітральноїнедостатності, що поєднується з мітральнимстенозом. І навпаки, при значній недостатності мітрального клапана може вислуховуватися тихий шум.
На фонокардиограмме систолічний шум на грунті мітральноїнедостатності реєструється у вигляді групи коливань, що займають всю фазу систоли аж до аортального компонента другого тону або навіть його покривають і виходять за ці межі. Досить часто амплітуда коливань збільшується до кінця систолічною паузи. Іноді коливання мають приблизно однакову амплітуду протягом всієї систоли. У рідкісних випадках амплітуда коливань протягом систоли зменшується і між кінцем шуму і початком другого тону може відзначатися коротка пауза. Частота коливань систолічного шуму буває трохи вище, ніж частота коливань першого тону. Вона може складати 150-200 Гц. Щодо часто виявляється протодиастолический галопний тон, який іноді змішують з додатковим мітральним тоном, і в таких випадках помилково припускають, що мітральний стеноз поєднується з мітральної недостатністю.
Уже кілька разів було сказано, що розпізнавання мітральноїнедостатності по всього лише аускультативним даними часто буває скрутним, тому що систолічний шум у верхівки є вельми багатозначним Шляхом фонокардіографіческого дослідження, яке зазначає точний початок і кінець шуму, можна встановити, що шум в даному випадку не слід безпосередньо після першого тону (відсутність паузи розцінюється як характерна ознака шуму на грунті мітральноїнедостатності), але займає тільки частину систоли, отже, справа стосується протосистолическим, мезосістоліческого або телесістоліческого шумів. Останні зазначені шуми в більшості випадків не мають клінічного значення. Однак шуми, що заповнюють всю систолу або її більшу частину і вислуховуємо в області верхівки серця, не завжди є ознакою мітральноїнедостатності.
Виявлення систолічного шуму у верхівки, однак, не дозволяє відразу ж прийти до висновку, що справа стосується органічної недостатності двостулкового клапана. Можна навіть стверджувати, що при наявності яких-небудь доказів, які свідчать проти цього діагнозу, цілком ймовірно, справа цієї вади не стосується. Клінічний досвід свідчить про те, що жодне з вищевказаних властивостей шуму само по собі або навіть всі вони разом не дозволяють з повною впевненістю диференціювати шум на грунті органічного клапанного пороку від інших патологічних і навіть фізіологічних систолических шумів, вислуховуються у верхівки. Безперечно, в деяких випадках навіть фізіологічний шум має властивості, які зазвичай вважаються характерними для патологічних шумів.
Загалом можна сказати, що слабкий, короткий непостійний систолічний шум у верхівки, на який впливає дихання і положення тіла і який не проводиться в область пахвової западини, зазвичай не має клінічного значення, як це підтверджують дані розтинів. Однак не можна заперечувати, що навіть такий, як ніби не має значення шум, що викликає враження фізіологічного шуму, іноді супроводжує хворобу серця, нерідко навіть дуже серйозну. Так наприклад, при коронарної хвороби серця часто у верхівки вислуховуєтьсясистолічний шум, навіть без виразного збільшення серця. Уваги заслуговує головним чином шум, що виникає у хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Клінічний досвід показує, що при гострому інфаркті міокарда часто з`являється систолічний шум, який свідчить про відносної недостатності двостулкового клапана. Тому деякі автори вказують на те, що систолічний шум у верхівки, що з`являється після 40-річного віку, викликає підозру на хворобу серця Справа в тому, що він може бути єдиним фізичним ознакою коронарної хвороби серця у літніх осіб, а тому таких хворих завжди необхідно піддавати рентгенівському і електрокардіографічного дослідження. При ревматичної хвороби серця іноді у верхівки також вислуховується тільки слабкий систолічний шум і по його силі і властивостями не можна розпізнати, чи є чи ні причиною шуму поразки клапанного апарату. Однак і в разі, коли ніяких ознак захворювання серця не виявляється, необхідно відшукувати подальші можливі причини такого систолічного шуму у верхівки, так як багато патологічні внесердечние процеси, що супроводжуються шумом систоли у верхівки, можуть бути таким же серйозним захворюванням, яким є хвороба серця.
Так як не можна встановити ніякого абсолютно надійного ознаки, що характеризує систолічний шум на грунті органічної недостатності двостулкового клапана, то при постановці діагнозу цього пороку необхідно грунтуватися на даних анамнезу і на всій клінічній картині. Однак слід враховувати, що багато осіб з ревматичних клапанним пороком не усвідомлюють, що вони перенесли ревматичну хворобу. Якщо в анамнезі є відомості про перенесеної ревматичної хвороби, то, звичайно, будь-який систолічний шум у верхівки викликає підозру на пошкодження двостулкового клапана, проте часто остаточний висновок доводиться відкласти на більш пізній термін.
Не так давно виник погляд, згідно з яким органічна недостатність мітрального клапана ревматичного походження, після закінчення певного терміну від початку ревматичної хвороби серця, в рідкісних випадках залишається ізольованою, т. Е. Без мітральногостенозу. Деякі автори навіть вважали, що діагноз мітральної недостатності є необгрунтованим в тому випадку, якщо одночасно немає також ознак мітральногостенозу. Правда, при ураженні клапанного апарату лівого венозного гирла ревматичний процесом в більшості випадків рано чи пізно з`являються ознаки мітрального стенозу. Однак перш, ніж це відбудеться, з моменту появи перших проявів ревматичного процесу може пройти кілька років, а іноді навіть 10-15 років. Немає сумнівів, що в більшості випадків не буде помилкою при незбільшення серце, нормальному ритмі і відсутності у обстежуваного особи яких би то не було ознак мітральногостенозу відкинути діагноз гемодинамически серйозної органічної мітральної недостатності, незважаючи на наявність систолічного шуму у верхівки серця і на те, що від початку ревматичної хвороби пройшло вже багато років. Однак з огляду на те, що у молодих осіб з ревматичних анамнезом фізичні ознаки мітрального стенозу можуть приєднатися до фізичних ознаками недостатності двостулкового клапана після закінчення багатьох років, не можна з достовірністю виключити значну анатомічне ушкодження мітрального клапана навіть в тих випадках, коли систолічний шум буває слабким і за всіма своїми властивостями нагадує скоріше фізіологічний, ніж шум. У деяких з таких хворих, де були відсутні всі ознаки, за винятком не має, як здавалося, значення систолічного шуму у верхівки, через деякий час з`являлися ознаки підгострого бактеріального ендокардиту, а тим самим тільки в даний період виявлялося дійсне походження систолічного шуму у верхівки. Іноді навіть на розтині морфологія стулок клапанів не дозволяє вирішити питання, чи була за життя недостатність двостулкового клапана чи ні. Звичайно, при наявності фізичних ознак мітральногостенозу досить імовірно, що систолічний шум у верхівки викликаний анатомічним ушкодженням двостулкового клапана.
Іноді трапляється, що аускультативні ознаки мітрального стенозу з часом зникають і продовжує вислуховувати тільки систолічний шум, іноді ж зникає навіть і останній вказаний фізичний ознака. Однак не слід забувати, що обидва шуму - як систолічний, так і діастолічний - з`являються в активній фазі ревматичного кардиту, можуть бути обумовлені лише розширенням лівого шлуночка на ґрунті ураження серцевого м`яза ревматичний процесом, а не деформацією клапанного апарату.
Чим голосніше, триваліше і постояннее шум, тим імовірніше, що він викликаний анатомічним ушкодженням клапанного апарату. За останній час все більше і більше підкреслюють, що будь-який автохтонний гучний шум у верхівки було б до тих пір розцінювати як ознаку, що викликає підозру на органічне ураження серця, - навіть в разі відсутності яких би то не було анамнестичних і об`єктивних ознак ревматичної хвороби серця - поки для виникнення шуму не буде знайдено іншого пояснення. Всім таким хворим, поки не вдасться спростувати зазначеного підозри, слід було б вводити антибіотики для запобігання виникнення підгострого бактеріального ендокардиту при будь-яких операціях або навіть при невеликих втручаннях в горлі, в порожнині рота, в носі, в вухах і па сечостатевих органах. При наявності сумнівів про характер і значення шуму, рішенням можуть сприяти подальше спостереження за аускультативно феноменами на серце і інші дані дослідження серця.
З діагностичної точки зору перш за все необхідно пам`ятати, що збільшення серця являє собою один з найбільш важливих ознак органічної хвороби серця і вказує на те, що шум в даному випадку, ймовірно, є патологічним.
Походження шуму, який проводиться в область верхівки з якої-небудь іншої області аускультації серця і великих судин, в більшості випадків вдається встановити шляхом топографічної аускультації. На увагу заслуговують особливо: трикуспідальний систолічний шум і аортальний систолічний шум, які часто проводяться в область верхівки серця, а в окремих випадках в цих місцях навіть знаходиться їх епіцентр. Іноді буває особливо важко пояснити систолічний шум у верхівки серця у хворих з аортальним клапанним пороком. Повсякденний клінічний досвід говорить про те, що систолічний шум зазвичай супроводжує діастолічний шум на грунті аортальнийнедостатності, причому без одночасної наявності органічного аортального стенозу, часто поширюється з області основи серця в область верхівки і нерідко є причиною помилкового діагнозу супутньої мітральноїнедостатності. При значній аортальнийнедостатності з великою регургитацией, а особливо в стадії декомпенсації, поступове розширення лівого шлуночка може бути причиною появи автохтонного систолічного шуму у верхівки на грунті відносної недостатності двостулкового клапана. Однак на відміну від систолічного шуму, проведеного в область верхівки з області аорти, його тембр звичайно буває іншим, а епіцентр розташовується зазвичай в області верхівки серця. Диференціювання шуму, що виникає на грунті органічної мітральної недостатності, від шуму при органічному аортальному стенозі, який зазвичай також проводиться в область верхівки серця, допомагає головним чином дослідження поширення шуму. Типовий систолічний мітральний шум зазвичай добре вислуховується на підставі легких, особливо з лівого боку, набагато слабкіше на підставі серця причому на судини шиї він вже не проводиться. Значне проведення шуму на шию свідчить про аортальному стенозі. Спостерігаються випадки, коли епіцентр грубого систолічного шуму при аортальному стенозі знаходиться зліва від грудини, а іноді навіть, хоча і рідко, у верхівки він буває голосніше, ніж в області аускультації лівого артеріального гирла. Незважаючи на це, поширення шуму на шию, як правило, допомагає лікареві поставити правильний діагноз. Якщо при аускультації вдається відрізнити один від одного два систолических шуму, причому їх епіцентри розташовуються в різних місцях і один з шумів проводиться в судини шиї, а інший поширюється назад, на підставу легких, то, цілком ймовірно, справа стосується двох автохтонних шумів - аортального і мітрального - при комбінованому мітральному-аортальний пороці.

Систолічний шум в області аускультації легеневої артерії

Систолічний шум в області аускультації легеневої артерії з усіх серцевих шумів взагалі зустрічається найбільш часто. У цій області розташовуються епіцентри здебільшого фізіологічних внутрішньосерцевих і більшості патологічних серцевих шумів, що виникають по внесердечной причин.
У переважній більшості випадків цей шум буває фізіологічним. Вже було сказано, що він зустрічається особливо часто у дітей і у молодих дорослих осіб з не дуже товстими покривами грудної клітини. Такий шум зазвичай буває ніжним, що дме, в деяких же випадках грубим. Починається він в ранній систоле, не перекриваючи першого тону, і звичайно заповнює більшу частину систоли. Шум не має велику здатність проведення.
Часто він з`являється або посилюється при фізичному навантаженні і вислуховується найкраще в лежачому положенні досліджуваного особи, особливо до кінця глибокого видиху, в той час як в стоячому положенні він може зникнути. Нерідко він поєднується з фізіологічним розщепленням і навіть роздвоєнням другого тону, а іноді також з посиленням цього тону. Механізм виникнення систолічного шуму над легеневою артерією у здорових осіб точно невідомий. У більшості випадків вважають, що шум виникає в результаті фізіологічного, хоча б лише тимчасового, розширення легеневої артерії при підвищенні тиску в цій посудині при різних фізіологічних станах.
Рідше шум буває патологічним. Патологічний шум над легеневою артерією, як правило, буває голосніше, ніж фізіологічний шум, і добре вислуховується також в стоячому положенні. Другий тон над легеневою артерією часто буває значно акцентуйованої. Описуваний шум може вислуховуватися:
а) при стисненні або зміщенні легеневої артерії, наприклад плевральним ексудатом або збільшеними лімфатичними вузлами средостенія-
б) при розширенні легеневої артерії внаслідок підвищення тиску в легеневому кровообігу при мітральному пороці, при хронічній недостатності лівого серця, при гострому і хронічному легеневому серці і при рідко зустрічається первинному ендартеріїте легеневої артеріі-
в) при патологічних станах, що супроводжуються тахікардією та прискоренням кровотоку, як наприклад, при гіпертіреозе-
г) при стенозі легеневої артерії і при деяких інших вроджених вадах серця, що поєднуються з розширенням стовбура легеневої артерії.
Шум, що супроводжує вроджене звуження легеневої артерії, буває гучним, протяжним, поверхневим, грубим, іноді музичним і в рідкісних випадках дистанційним. Перший тон серця зазвичай перекривається шумом, а другий тон також може аускультіроваться як ослаблений або взагалі не вислуховуватися. В окремих випадках вислуховується посилення цього тону. Своїми акустичними властивостями і ставленням до фаз серцевого циклу він нагадує шум при звуженні лівого артеріального гирла. Від цього шуму він відрізняється своїм епіцентром і відносно меншою провідністю. Місце найкращого вислуховування буває в другому лівому міжребер`ї біля грудини, або на деякій відстані від краю цієї кістки у напрямку вліво, або ж на третьому ребрі і в третьому міжреберному просторі ліворуч від грудини при поразку не самого артеріального гирла, а інфундібулярной частини правого шлуночка. Іноді шум обмежується відносно невеликим ділянкою на передній грудній стінці, але, і в таких випадках він зазвичай вислуховується позаду, в межлопаточном просторі, головним чином з лівого боку і в лівій надостной ямці. У порівнянні з аортальним шумом він або взагалі не проводиться, або проводиться тільки в незначній мірі на судини шиї.
З`ясування значення систолічного шуму над легеневою артерією до певної міри ускладнюється тим, що в цю область аускультації проводяться систолічний шуми з інших областей аускультації, особливо з аортальной області. Іноді важко диференціювати шум і котяче муркотіння на грунті стенозу від шуму і котячого муркотіння, що виникає в результаті стенозу легеневої артерії, так як в обох цих випадках шум може вислуховуватися однаково сильно по обидва боки грудної кістки і їх епіцентр може знаходитися прямо посередині грудини. Уайт (White) надає головне значення тому, що типовий аортальний шум поширюється з області грудини на велику відстань на всі боки і зберігає при цьому свою силу, за винятком підстави легких, де він буває слабким, тоді як шум при стенозі легеневої артерії, хоча проводиться відносно мало, але добре вислуховується саме на підставі легких.
Фонокардіографічне запис систолічного шуму при стенозі легеневої артерії своєю конфігурацією і розташуванням в серцевому циклі нагадує фонокардіографічне запис систолічного шуму при аортальному стенозі. У літературі відзначається прагнення диференціювати клапанний і інфундібулярной стеноз легеневої артерії по фонокардіографічне записи. Вказують, що при клапанному стенозі відзначається коротка пауза між першим тоном і початком шуму, коливання якого можуть досягати максимальної амплітуди в мезосістоле, і в таких випадках шум буває характерною косокутній форми. Однак в більшості випадків цей шум досягає максимальної інтенсивності тільки в телесістоле безпосередньо перед аортальним компонентом другого тону. У таких випадках він не буває ромбовидної форми. Легеневої компонент другого тону зазвичай запізнюється і буває невеликої амплітуди, набагато меншою, ніж аортальний компонент другого тону. Іноді легеневої компонент другого тону взагалі не реєструється. Таке явище спостерігається при досить значному стенозі легеневої артерії. При інфундібулярной стенозі легеневої артерії шум буває протомезосістоліческім і закінчується перед другим тоном, який буває суцільним, посиленим і чисто аортальним. Однак описувані фонографічні відмінності між обома типами стенозу легеневої артерії є кілька схематичними і вимагають критичною, в певній мірі, оцінки. Особливо слабші шуми часто мають вищевказаними властивостями. Крім того, стеноз легеневої артерії може бути одночасно як інфундібулярной, так і клапанним, як це часто спостерігається при тетраде Фалло.

Систолічний шум в області аускультації аорти

Систолічний шум в області аускультації аорти так само зустрічається часто. Іноді він вислуховується у осіб, у яких не виявляється ніяких ознак захворювання органів кровообігу або іншого патологічного стану. У таких випадках він буває зазвичай м`яким, тихим, без значного проведення, сильно змінюється при диханні і зміні положення тіла досліджуваного особи і не супроводжується котячим муркотінням. Механізм виникнення такого систолічного шуму, що відносяться звичайно до шумів, які не мають клінічного значення, невідомий.
У дорослих осіб, проте, систолічний шуми в області аорти настільки часто поєднуються з органічним ураженням серцево-судинної системи, що в загальному і цілому їх слід віднести до групи патологічних шумів. Пет сумнівів, що при змінах на аорті і на аортальних клапанах часто виявляється м`який, тихий, що дме систолічний шум без значного проведення, що нагадує шум, що виникає в області легеневої артерії у абсолютно здорових осіб. Отже, якщо надаортою вислуховується такий начебто не має значення шум, для якого не можна знайти жодного пояснення при дослідженні хворого, то не можна виключити невеликі зміни на клапанах аорти, наприклад, ревматичні, наявність двостулкового клапана аорти і т.п.
Слід нагадати, що автохтонний аортальний шум часто помилково приймається за шум, що проводиться в область аорти з області аускультації легеневої артерії.
Патологічні систолічний шуми з епіцентром в області аускультації аорти зазвичай виявляються при розширенні аорти без анатомічного ушкодження аортальних клапанів. Одні тільки зміни в стінці аорти недостатні для виникнення шуму. Ці шуми виникають внаслідок змін площі поперечного перерізу кровотоку. Кров, залишаючи ліве артеріальний гирлі, надходить в розширену аорту і змінює характер кровотоку. Це буває при атеросклерозі аорти, при вкрай рідко спостерігається у нас в даний час сифілітичною аорти, при аортальнийнедостатності і при гіпертонічній хворобі.
Систолічний шум, що вислуховується дуже часто у літніх осіб з атеросклерозом аорти, звичайно поширюється з області аускультації аорти косо вниз через область грудини на ділянку між областю верхівки серця і областю грудини, а також в область верхівки серця ( «souffle єп echarpe» згідно з позначенням французьких авторів ). Нерідко він буває гучним, але, як правило, не супроводжується котячим муркотінням.
Систолічний шум, що вислуховується в області аускультації аорти, що супроводжує майже завжди діастолічний шум на грунті недостатності клапанів аорти, в більшості випадків не свідчить про одночасне органічному аортальному стенозі, але грунтується на збільшенні ударного об`єму лівого шлуночка при аортальнийнедостатності з відповідним розширенням аорти і лівого желудочка- таким чином нормально прохідне ліве артеріальний гирлі є відносно вузьким у порівнянні з розширеними сусідніми відділам. Епіцентр шуму буває в другому правом міжреберному просторі біля краю грудної кістки. Шум іноді проводиться в судини шиї і вельми часто в область верхівки серця. У деяких випадках він буває ніжним і тихим, а в інших випадках, високим, грубим, голосистолічний. Шум покриває перший тон і має значний проведеніем- він легко викликає підозру на органічний стеноз лівого артеріального гирла, особливо в тих випадках, коли він супроводжується котячим муркотінням, що, однак, зустрічається відносно рідко.
Аортальний систолічний шум, який супроводжує аортальну недостатність, і систолічний шум при одному тільки расшіреніі`аорти не можна з повною впевненістю диференціювати від систолічного шуму на грунті органічного стенозу аорти навіть по фонокардіографічне записи. Для діагнозу органічного стенозу аорти може виявитися вирішальним рентгенівське виявлення звапнінь аортальних клапанів. Систолічний шум, що вислуховується при простому розширенні аорти, зазвичай супроводжується виразним, а іноді навіть посиленим другим тоном надаортою.

Мал. 32а. Фонокардіографічне запис систолічного шуму у вигляді ромба при аортальному стенозі.
Подальшої причиною систолічного шуму в області аорти є органічний стеноз лівого артеріального гирла, найчастіше ревматичного походження. У таких випадках він зазвичай поєднується з недостатністю клапанів аорти, а нерідко також з іншими клапанними пороками. Шум може бути викликаний також ізольованим аортальним стенозом з звапнінням клапанів, на етіологію якого досі існують різні погляди. У типових випадках шум буває протяжним, вельми гучним, грубим і навіть ріжучим, причому зазвичай аускультіруется як би у самого вуха вислуховує, нерідко він буває музичним, писклявим, стогнуть або нявкаючим. Як правило, найбільш сильним він буває в другому або третьому правом міжреберному просторі. Часто шум звучить вельми голосно посередині грудної кістки на висоті другого, третього або четвертого міжреберних просторів, а в деяких випадках його епіцентр буває в другому лівому міжребер`ї біля грудини. Досить гучний шум звичайно заглушає перший тон і вислуховується протягом усієї систоли. Другий тон часто не чутний. З усіх серцевих шумів він володіє, мабуть, найбільшою провідністю. Як вельми важливого властивості даного аортального шуму розцінюється його проведення в краніальному напрямку до медіальної частини правої ключиці і в сонні артерії, особливо в праву, над якими він вислуховується при зовсім легкому прикладанні стетоскопа на шию. Іноді шум на шиї буває голосніше, ніж в самій аортальной області. У каудальному напрямку шум поширюється на всю серцеву область і в надчеревній область. Іноді шум має другий епіцентр в області верхівки серця і в таких випадках виникають сумніви на мітральнийнедостатність. Далі він вислуховується також на спині, де досягає найбільшої сили в правій надостной ямці лопатки. Даний систолічний шум відноситься до найбільш гучним серцевим шумів взагалі і в типових випадках він вислуховується навіть на деякій відстані від грудної стінки. У більшості випадків над епіцентром шуму вдається вловити систолічний тремтіння (котяче муркотіння), особливо при ретельному обмацуванні рукою, плазом прикладеної до грудної стінці, всієї області грудини і прилеглих ділянок відповідних міжреберних просторів. Котяче муркотіння звичайно посилюється, так само, як і шум, в сидячому положенні або при нахилі тулуба вперед і глибокому видиху, а іноді також після виконання будь-небудь рухів.
Описаний шум не є патогномонічним для органічного стенозу аорти, так як аналогічними властивостями може бути також інші патологічні шуми, вислуховуємо надаортою навіть при відсутності анатомічних змін лівого артеріального гирла. Однак в більшості випадків вони не бувають настільки грубими, як типові шуми, викликані органічним стенозом аорти, і тільки дуже рідко бувають дистанційними. І навпаки, при органічному стенозі аорти систолічний шум над аортою може бути слабким або взагалі не прослуховуватися, наприклад, при серцевій недостатності, при досить високому ступені аортального стенозу і в деяких випадках стенозу аорти, що сполучається з далеко зайшли мітральнимстенозом.
На фонокардиограмме систолічний шум при стенозі аорти відрізняється типовою конфігурацією. Початок шуму іноді відокремлено від кінця першого тону короткою паузою, проте в деяких випадках шум примикає непосрественен до першого тону. Іноді перед шумом реєструється додатковий протосистолическим тон ( «claquement protosystoliqm aortique» по Ліану).

Мал. 326. Фонокардиограмма і сфигмограмма сонної артерії хворого з аортальною недостатністю. На фонокардиограмме відзначається регресний діастолічний шум, що супроводжується шумом систоли, обмежує протосістолой, т. Е. Фазою швидкого вигнання (систолічний шум вигнання).
Мал. 32в. Фонокардіограмми хворого з мітральним пороком. На фонокардиограмме відзначається телесістоліческій шум на грунті мітральноїнедостатності (I), дуже чітко посилюється після введення неосінефріна (II), що розцінюється як ознака органічного характеру систолічного шуму.
Коливання систолічного шуму спочатку, як правило, бувають малої амплітуди, потім різко збільшуються, досягають максимуму приблизно посередині систоли і потім зменшуються до зовсім невеликих коливань, закінчуючись перед самим початком другого тону. Симетричне наростання і спадання амплітуди коливань і їх максимум в мезосістоліческом періоді надає шуму в типових випадках форму ромба ( «diamond, shaped») або форму веретена ( «spindelformig») (рис. 32).

Вже було сказано, що ця конфігурація систолічного шуму не є постійного явища при органічному стенозі аорти і не є специфічною для цього пороку. Другий тон майже завжди реєструється на фонокардиограмме, проте він може відбуватися з легеневої артерії. Іноді на кривій відзначається роздвоєння другого тону, другою частиною якого може бути аортальний компонент другого тону, запізнюється внаслідок подовження систоли лівого шлуночка. Необхідно ще додати, що систолічний шум при вродженому стенозі аорти не володіє ніякими графічними особливостями, якими він відрізнявся б від систолічного шуму при придбаному стенозі аорти.
З усього сказаного випливає, що на практиці не можна ставити діагноз органічного стенозу аорти тільки на підставі виявленого шуму, але що для цього потрібно ще подальші фізичні ознаки, якими, наприклад, є систолічний тремтіння, ослаблення і навіть зникнення другого тону над аортою, зміна властивості пульсу на променевої артерії (pulsus parvus, longus, rarus), які виявляються найкраще на сфигмограмме, далі електрокардіографічні ознаки підвищеного навантаження лівого шлуночка, рентгенівські симптоми збільшення лівого шлуночка, постстенотіческое розширення аорти і звапніння аортальних клапанів. Все ж, однак, немає сумнівів, що систолічний шум може бути тривалий час єдиним фізичним ознакою органічного стенозу аорти. В результаті цього, такий порок досить часто залишається невиявленим за життя через недостатнє наявності фізичних ознак і встановлюється тільки на розтині. Гучний і грубий систолічний шум на аорті має, отже, велике значення і при його наявності необхідно відшукувати подальші ознаки аортального стенозу. Наявність котячого муркотіння для діагнозу органічного пороку важливіше, ніж сам шум, проте, воно також не є абсолютно надійною ознакою. Іноді рішення приносить тільки виявлення звапнінь стулок клапанів.

Систолічний шум в області аускультації тристулкового клапана

Систолічний шум в області аускультації тристулкового клапана часто викликає великі труднощі при аналізі даних аускультації. Найчастіше їм буває шум, який проводиться в цю область з інших місць, головним чином або з мітрального, або з аортального усть. Набагато рідше справа стосується автохтонного шуму, що виникає в результаті відносної або органічної недостатності тристулкового клапана.
При відносній недостатності тристулкового клапана без анатомічного пошкодження клапанного апарату іноді над нижньою частиною грудини або у її лівого краю на висоті четвертого і п`ятого межреберий вислуховується ніжний, м`який, що шумить, в більшості випадків тихий, а іноді також явно низький, ледь вловимий шум протягом усього систоли або більшої її частини. Характерною ознакою систолічного шуму на грунті недостатності тристулкового клапана вважають посилення шуму при глибокому вдиху і його ослаблення або навіть зникнення при видиху. Проведення шуму звичайно буває невеликим. Вказують, що якщо шум проводиться, то здебільшого він поширюється вліво від грудної кістки, не досягаючи області верхівки серця.
При значному збільшенні правого шлуночка систолічний шум, що трактувався як шум на грунті відносної недостатності тристулкового клапана, може вислуховуватися навіть в області верхівки серця і в таких випадках можуть виникати труднощі при його диференціюванні від систолічного шуму на грунті мітральноїнедостатності. При таких обставинах як доказ трикуспидального походження систолічного шуму вказують па те, що шум володіє більшою інтенсивністю в області аускультації трикуспідального клапана, ніж в області верхівки серця, і що досягнувши пахвовій западини він швидко зникає. У пахвовій западині і дорзально під нижнім кутом лівої лопатки можуть прослуховуватися фізичні ознаки, що свідчать про чистому мітральному стенозі, що не супроводжуваному систолічним шумом. Поясненню походження систолічного шуму у верхівки може сприяти спостереження за змінами даних аускультації протягом кардиотонического лікування, так як шум, що виникає в результаті відносної недостатності тристулкового клапана може зникати разом з усуненням ознак серцевої недостатності. З`ясування походження систолічного шуму у верхівки буває дійсно важким при одночасній наявності мітрального і трикуспідального недостатності.
Однак повсякденний клінічний досвід показує, що в переважній більшості випадків відносної недостатності тристулкового клапана в області аускультації цього клапана не з`являється ніякого самостійного шуму навіть при наявності явних ознак трикуспідального недостатності на венах шиї і з боку печінки. На підставі того, що над тристулковим клапаном шум іноді звучить інакше, ніж над іншим гирлом серця, не можна припускати, що це не той же самий шум, так як відомо, що при проведенні шуму його характер може змінюватися. Деякі автори сумніваються взагалі в існуванні самостійного шуму при відносній недостатності тристулкового клапана, вважаючи систолічний шум, що вислуховується в деяких таких випадках в області тристулкового клапана, шумом що проводиться в цю область з інших місць, найчастіше з мітральної області.
Систолічний шум, що вислуховується над нижньою частиною грудини або в четвертому і в п`ятому міжребер`ї праворуч на деякій відстані від краю грудини, може бути ознакою органічної недостатності тристулкового клапана, як правило, ревматичного походження, яка зустрічається набагато рідше, ніж відносна трикуспідального недостатність. Інтенсивність шуму може бути різною. Іноді шум буває досить гучним, протяжним, що дмуть або грубим, а іноді слабким, ніжним, шумливим або дме. Часто його можна відрізнити від систолічного шуму, що виникає в результаті недостатності двостулкового клапана, епіцентр якого знаходиться в області верхівки серця. Однак в деяких випадках він відрізняється від систолічного мітрального шуму не тільки своєю інтенсивністю, але і своїм тембром. Далі, його також необхідно диференціювати від систолічного шуму, що виникає в результаті аортального пороку, так як і цей шум, так само, як мітральний систолічний шум, іноді добре проводиться в область тристулкового клапана. У літературі приводять, що систолічний шум на грунті органічної недостатності тристулкового клапана поширюється з області аускультації тристулкового клапана, як в краніальному напрямку, вздовж правого краю грудної кістки, так і по напрямку вниз в епігастральній ділянці, а крім того у напрямку в праву пахвову область. Шум посилюється при глибокому вдиху і слабшає при видиху, в той час як інтенсивність систолічного шуму при мітральноїнедостатності під час вдиху значно не підвищується і може навіть, навпаки, послаблюватися.
Систолічний шум на грунті органічної недостатності тристулкового клапана, згідно нашого досвіду, характеризується значним непостійністю і його інтенсивність може змінюватися в одного і того ж хворого. Іноді він буває зовсім виразним, а через кілька днів майже не вислуховується. Досить часто автохтонний систолічний шум в області тристулкового клапана невислуховується навіть при значному трикуспидальном органічному пороці, особливо в стадії декомпенсації вади. Вважають, що більш низькі показники тиску в правому серці в порівнянні з величинами тиску в лівому серці є причиною того, що систолічний шум при недостатності тристулкового клапана вислуховується рідше, ніж систолічний шум при недостатності двостулкового клапана.
Систолічний шум при органічної недостатності тристулкового клапана іноді супроводжується котячим муркотінням, промацують в четвертому або в п`ятому міжребер`ї справа біля краю грудини або кілька латеральніше, недалеко то правої парастернальной лінії. Шум іноді стає виразним після виконання хворим якогось руху, особливо при переході в лежаче положення на правий або лівий бік. Шум також або посилюється, або тільки починає з`являтися при натисканні на збільшену печінку або всього лише при натиску на живіт. Котяче муркотіння, аналогічно шуму, також легко піддається змінам, іноді воно може повністю зникнути, особливо при серцевій недостатності.
На фонокардиограмме, зареєстрованої в області аускультації тристулкового клапана, може відзначатися систолічний шум протягом всієї систоли. За своєю силою такий галас або є убутним (decrescendo), або зберігає майже однакову інтенсивність на всьому своєму протязі. Його графічна конфігурація, як правило, не відрізняється по суті від конфігурації систолічного шуму, зареєстрованого в області мітрального клапана при мітральноїнедостатності.
Іноді важко вирішити питання, чи є систолічний шум над тристулковим клапаном виразом органічної або відносної недостатності тристулкового клапана. Виявлення автохтонного систолічного тремтіння над тристулковим клапаном свідчить на користь органічного пороку. Однак ця ознака не є абсолютно надійним, в чому нам випала нагода переконатися у однієї хворої, у которй за життя протягом тривалого часу виявлялося зовсім виразне систолічний котяче муркотіння, обмежується трикуспидальной областю, а на розтині була виявлена відносна недостатність тристулкового клапана з надзвичайних розширенням правого передсердя. Диференціального діагнозу може сприяти спостереження за перебігом хвороби. Досить імовірно, що шум, про який припускають, що він обумовлений відносною недостатністю тристулкового клапана, що розвивається, як правило, тільки у високій стадії серцевої недостатності, зникне разом з іншими ознаками трикуспідального недостатності в тому випадку, якщо вдасться істотно поліпшити роботу правого серця. І навпаки, при декомпенсації органічної недостатності тристулкового клапана фізичні ознаки цієї вади - самостійний шум і котяче муркотіння - можуть стати менш виразними і навіть зникнути, а при поліпшенні роботи правого шлуночка з`явитися знову. Однак необхідно додати, що органічний порок тристулкового клапана майже завжди поєднується з Іншими органічними пороками серця і фізичні ознаки ураження тристулкового клапана часто губляться в загальній картині комбінованого пороку серця, особливо при декомпенсації.

Систолічний шум при дефекті міжшлуночкової перегородки

Систолічний шум при дефекті міжшлуночкової перегородки. Гучний, протяжний, різкий і навіть грубий шум з епіцентром в третьому або четвертому лівому міжреберному просторі біля краю грудини є постійним аускультативним феноменом, супроводжуючим ізольований дефект міжшлуночкової перегородки і званим в літературі хворобою Роже- сам шум носить назву шуму Роже. Однак ще до Роже (Roger) він був відзначений Кернером (Кёгпег), а тому справедливіше було б називати його шумом Кернера-Роже. Шум зазвичай перекриває перший тон і вислуховується протягом усієї систоли. Як правило, він супроводжується котячим муркотінням. Шум, безперечно, виникає в результаті проникнення крові під тиском через звужений отвір з лівого шлуночка в правий. Протягом всієї систоли шлуночків шум зберігає повністю свою інтенсивність і володіє абсолютно особливим тембром. Мюллер (І. Muller) вдало позначив цей шум назвою «Pressstrahlgerdusch». Шум є настільки своєрідним за своєю тональністю і локалізації в області серця, що відразу ж призводить лікаря до правильного діагнозу. Шум зазвичай проводиться з області епіцентру на всі боки. Особливо добре він проводиться кістковою тканиною, причому в місця вельми віддалені від області серця. Зазвичай він дуже добре вислуховується стетоскопом, прикладеним до ребер, до ключиці, голівки плечової кістки і навіть до ліктьового відростка. Шум зазвичай поводиться в периферичні артерії і в такому випадку прослуховується на плечових артеріях, а іноді також на артеріях шиї. Однак проведення шуму на сонні артерії далеко не є характерною для шуму Роже, як для систолічного шуму при стенозі аорти. Шум, звичайно, поширюється також в легеневу артерію і в її ветві- в такому випадку досить часто його можна виявити на спині в межлопаточном просторі і під лопатками, особливо під лівою лопаткою. Це один з найбільш гучних шумів і нерідко він чути навіть на відстані. Котяче муркотіння і шум бувають сильнішими в лежачому положенні, ніж в положенні стоячи або сидячи. Їх інтенсивність, як правило, підвищується при виконанні рухів. Навпаки, дихання і проба Вальсальви не впливають на інтенсивність шуму і котячого муркотіння.

Мал. 33. фонокардіографічне запис систолічного шуму Роже при дефекті міжшлуночкової перегородки.
На фонокардиограмме можна виявити, що шум починається вже на початку систоли і його коливання перекривають перший тон серця. Як правило, він займає всю систолу аж до другого тону. Зазвичай шум характеризується високими, злегка нерегулярними коливаннями возрастающе-спадної характеру, причому графічна конфігурація їх нагадує труби органу (рис. 33). Коливання максимальної амплітуди шуму бувають різними від випадку до случаю- вони можуть з`являтися в протосістоле, мезосістоле або телесістоле.

Якщо в області аускультації легеневої артерії вислуховується систолічний шум і роздвоєння другого тону, і в той же час на електрокардіограмі виявляється картина неповної блокади правої ніжки пучка Гіса, а при скіаскопічні дослідженні виявляються ознаки розширення легеневої артерії і підвищена пульсація легеневих судин в коренях легень, то перш за все необхідно зважати на можливість наявності дефекту міжпередсердної перегородки. Наведені ознаки свідчать про ostium secundum persisfcens. Систолічний шум в області легеневої артерії є при зазначеному уроджений порок серця непостійним ознакою. З числа 78 обстежених нами хворих цей шум був відсутній у 21 хворого. Інтенсивність шуму часто коливається від дня на день. Зазвичай вона наростає при фізичній напрузі. При серцевої недостатності шум нерідко зникає. Звичайно він не буває настільки гучним, як шум Роже, і сам по собі не має вирішального значення для діагностики дефекту міжпередсердної перегородки.
Систолічний шум з епіцентром в області верхівки серця, спільно з наявністю рентгенівських і електрокардіографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночка, може бути проявом ostilum primum persistens, що супроводжується пороком розвитку мітрального клапана. Крім того, справа може стосуватися пороку розвитку званого ostium atriovenfcriculare commune persistens.
При дефекті міжпередсердної перегородки на фонокардиограмме, знятої з області легеневої артерії, реєструється систолічний шум, причому навіть в тих випадках, коли він не вловлюється при аускультації. Коливання бувають меншої амплітуди, ніж коливання систолічного шуму, що супроводжує ізольований дефект міжпередсердної перегородки. Графічне зображення шуму може бути різної конфігурації. Максимум амплітуди коливань може розташовуватися в протосістоле або в мезосістоле. Часто відзначається роздвоєння другого тону в області легеневої артерії.