Фізіологічні внутрішньосерцеві і внутрішньосудинні шуми, фізіологічні внесердечние шуми - клінічна кардіологія ч.2

Фізіологічні внутрішньосерцеві і внутрішньосудинні шуми

При аускультації здорових осіб досить часто в області серця вислуховується шум. У більшості випадків справа стосується систолічного шуму. Як правило він буває ніжним, що дме, високим і короткім- він не заміщає першого тону серця, але звичайно починається тільки після нього і невислуховується протягом всієї систолічною паузи, хіба лише в рідкісних випадках. Такий шум не буває гучним і в більшості випадків аускультіруется на обмеженій ділянці області серця. Найбільша кількість фізіологічних шумів відноситься до області легеневої артерії, а більшість інших виявляється у верхівки. Якщо фізіологічний шум вислуховується на порівняно великій площі, то його епіцентр звичайно розташовується над легеневою артерією. У таких випадках серце не буває збільшено, а інші ознаки розладу серцевої діяльності також не виявляються.
Фізіологічні шуми, в порівнянні з патологічними шумами, характеризуються непостійністю, мінливістю і більшою залежністю від зміни положення тіла досліджуваного особи і від його дихання. Вони можуть з`являтися при значному фізичному зусиллі і знову зникати через короткий час в умовах спокою. Часто вони посилюються до кінця або під час вдиху, але ще частіше вони бувають найбільш чіткими до кінця видиху. Содмен (Sodeman) вказує, що приблизно в половині всіх випадків систолічний шум вислуховується в обох фазах дихання. При глибокому диханні інтенсивність шуму звичайно збільшується. Найбільш виразним він буває при дослідженні хворого в лежачому положенні і нерідко лише в цьому положенні його і можна виявити.
Фізіологічний систолічний шум зустрічається повсякденно у дітей шкільного віку та у молоді до 20-річного віку - згідно зі статистичними даними у 20-70% обстежених осіб. Систолічний шум часто з`являється також у дорослих здорових осіб.
У літературі є набагато менше повідомлень про те, як часто зустрічається фізіологічний систолічний шум у грудних дітей і у дітей до 6-річного віку, ніж про його наявність у дітей старшого віку. У той же час такі дані часто взаємно суперечать. У більшості випадків вказують, що фізіологічні шуми у дітей, як правило, з`являються тільки після 3-річного віку. Сімс (Siemsen), однак, повідомляє, що він виявив фізіологічний систолічний шум у 1/4 новонароджених вже протягом першого тижня після народження. Найчастіше такий шум був ніжним, що дмуть шумом систоли з епіцентром звичайно у верхівки. У деяких випадках він був гучним, а в окремих випадках навіть музичним. Шуми характеризувалися значним непостійністю і часто їх вдавалося виявити лише при повторному дослідженні. На противагу цьому Лайон (Lyon) з співр. виявляли фізіологічний систолічний шум у новонароджених тільки в рідкісних випадках (1,9% з 7673 випадків).

Фізіологічні внесердечние шуми

Сюди відносяться головним чином ікардіопульмональние шуми або ж кардіопневматіческіе шуми. Ці шуми виникають в легенях. Однак в результаті того, що вони викликані серцевою діяльністю і регулюються серцевим ритмом, вони справляють враження серцевих шумів. Вони виникають в тих частинах легких, які перекривають серце. Механізм виникнення кардіопульмональний шумів пояснюється по різному:
а) з ділянок легких, здавлює серцем в період діастолічного розширення, виходить повітря [початкова концепція Лаеннека (Laennec)] -
б) в прилеглі до серця ділянки легких під час систоли відбувається аспірація повітря [Потен (Potain)] -
в) з прилеглих до серця областей легенів раптово виганяється повітря внаслідок поштовху серця під час сістоли-
г) плевральний покрив передніх країв легень треться об зовнішній листок перикарда і легенева тканина, що знаходиться між серцем і грудної стінкою, здавлює в результаті серцевої діяльності під час систоли шлуночків [Мюллер (Н. Muller)].
Ікардіопульмональние шуми зустрічаються зазвичай у здорових, зокрема у молодих осіб з збудженої серцевою діяльністю. Зазвичай вони виникають під час систоли, а іноді в фазі діастоли. Шуми бувають відносно короткими і часто відрізняються особливим тембром, що нагадує удар хлиста- цим вони відрізняються від інших шумів, вислуховуються в області серця. Крім того, зустрічаються шуми, які звучать як писк, (les souffles piaulants cardiopulmonaires). Нерідко вони складаються з декількох коротких звуків, швидко наступних один за одним, нагадують звуки, вислуховуємо при саккадоване диханні. Найчастіше вони вислуховуються на ділянці між областю верхівки серця і областю грудини в третьому і четвертому лівому міжребер`ї, часто також у верхівки серця, а іноді навіть на підставі серця, причому зазвичай в області легеневої артерії. При натисканні стетоскопом вони часто зникають. Інтенсивність шуму може підвищуватися в результаті фізичного напруження. При затримці дихання під час вдиху, або на висоті видиху, або під час будь-якої фази циклу дихання кардіопульмональний шуми звичайно зникають. Однак в деяких випадках шум продовжує вислуховувати або ж тільки ослабляется- в таких випадках його важко відрізнити від фізіологічних шумів внутрисердечного або внутрішньосудинного походження, інтенсивність яких також коливається при диханні. Важливою ознакою буває зникнення кардіопульмонального шуму під час видиху, в той час як при глибокому вдиху може слабшати або зникати шум будь-якого походження. Перехід з лежачого положення в стояче також може викликати значну зміну кардіопульмональний шумів. Шум, що вислуховується в фазі систоли, може зникати в лежачому положенні хворого, тоді як шум, що вислуховується під час діастоли, в лежачому положенні може не зникати і нагадувати шум при недостатності аорти- звичайно він перестає, однак, вислуховувати на висоті глибокого вдиху в вертикальному положенні досліджуваного особи.
Фізіологічні шуми тертя перикарда В деяких випадках уздовж лівого краю грудної кістки вислуховуються поверхневі, короткі, дряпають звуки під час систоли, або діастоли, або в обох цих фазах. Вони зустрічаються при посиленій серцевої діяльності, причиною чого стали масові фізичним напругою або при гіпертиреозі, особливо в області розширеної легеневої артерії [Гудолл, Лерміт, Мині (Goodall, Lerman, Means)]. Зазначені звуки пояснюються тертям листків перикарда одна об одну, причому на перикардіальних листках анатомічних змін немає, але вони піддаються підвищеному тиску.