Огляд і пальпація пульсацій в надчеревній області, котяче муркотіння і тертя перикарда - клінічна кардіологія ч.2

Пульсації в надчеревній області

Пульсація в надчеревній області проявляється у вигляді систолических струсів черевної стінки в області, що розташовується каудально від мечоподібного відростка, і в прилеглих ділянках обох підребер`ї. Вона поширюється на різну відстань у напрямку до пупка, іноді навіть каудально від нього. Пульсація в надчеревній ділянці може відбуватися з різних причин:
а) У нормі в надчеревній ділянці часто відзначається легке систолічний втягнення черевної стінки в результаті колапсу печінки при відтоку венозної крові.
б) У деяких осіб в надчеревній області, навіть при нормальних даних з боку серця, замість звичайного систолічного втягнення спостерігається систолічний пріподиманіе. Воно викликано тим, що на черевну стінку передається пульсація черевної аорти. Ця пульсація зазвичай прощупується у вигляді систолических поштовхів, що відбуваються тільки в сагітальній напрямку ззаду наперед. Іноді ця разюче жива пульсація черевної аорти, добре прощупується особливо у худорлявих осіб з лордозом, у невротиків і у осіб, які страждають на анемію, легко може викликати у недосвідченого лікаря хибне уявлення про наявність аневризми черевної аорти. Аневризма цієї частини аорти зустрічається не дуже часто і зазвичай виникає на грунті атеросклерозу і тільки в дуже рідкісних випадках вона буває сифілітичного походження. Об`єктивними клінічними даними, що свідчать про наявність аневризми черевної аорти, є обмежене, експансивно пульсуюче освіту в черевній порожнині, що розташоване в надчеревній області вище пупка або під лівійреберної дугою.
в) На черевну стінку в надчеревній області часто передається пульсація серця. Звичайно спостерігається систолічний втягнення стінки, що не грає ніякої ролі при визначенні розмірів серця, так як воно може виникнути і при нормальних розмірах серця, особливо у осіб з порушеною серцевою діяльністю. Набагато рідше відзначається систолічний випинання надчеревній області, викликане рухом серця. Це спостерігається при низькому стоянні діафрагми, наприклад при емфіземи легенів або при значному збільшенні правого шлуночка.
г) На черевну стінку в надчеревній ділянці може передаватися пульсація печінки, збільшеної в результаті венозного застою. Самостійну позитивну шлуночково-систолическую пульсацію печінки при недостатності тристулкового клапана необхідно відрізняти від пульсації, що передається на печінку з черевної аорти. Самостійна пульсація печінки відрізняється від простого пріподиманія печінки пульсуючою аортою тим, що печінка під час систоли розширюється у всіх напрямках і пальпуються рука відчуває одночасно з пульсацією виразне збільшення обсягу печінки.

«Котяче муркотіння».

Важливим пальпаторним відчуттям в області серця і магістральних судин є особливе тремтіння грудної стінки, вперше описане Корвізара (Corvisarfc) і його їм «bruissement». Пізніше Лаеннек (Laennec) порівнював його з відчуттям, одержуваних при доторканні спини муркоче кішки (fremissement cataire). Це тремтіння, зване «котячим муркотінням», вихором, вихровим рухом (Schwirren, thrill), виникає по суті при таких же умовах, як і шум, будучи його пальпаторним проявом. Котяче муркотіння виникає в тих випадках, коли кров проходить через звужене сердечне отвір. У рідкісних випадках їм супроводжується недостатність клапана. Вібрація грудної стінки, доступна сприйняттю дотиком, виникає тільки при шумах з низькою частотою коливань. У цьому можна переконатися найкраще при дослідженні голосового тремтіння. У жінок з високим голосом воно часто майже не осязается, тоді як у чоловіків з низьким голосом воно буває досить виразним. З тієї ж причини при недостатності клапанів аорти, що викликає шум з високою частотою коливань, в більшості випадків не відчувається котячого муркотіння, в той час як при звуженні серцевих отворів, що супроводжуються низьким і грубим шумом, а також при вроджених вадах серця, при яких по суті справа стосується також стенотического механізму виникнення шуму, котяче муркотіння відноситься до числа регулярно виявляються фізичних ознак. Практично, отже, котяче муркотіння звичайно свідчить про стеноз одного з усть серця або про вроджену ваду серця.
Загалом можна сказати, що шум, що супроводжується котячим муркотінням в більшості випадків (проте не завжди) є органічним. При виникненні котячого муркотіння, крім ступеня органічних змін клапанного апарату, грає роль також функціональний стан серцевого м`яза. Занадто висока частота серцевої діяльності і серцева недостатність створюють несприятливі умови для виникнення котячого муркотіння. Щоб вловити слабке котяче муркотіння потрібен певний навик. Іноді котяче муркотіння вдається пальпувати з повною достовірністю тільки в певному положенні хворого, або після фізичного навантаження, або ж при поліпшенні функціонального стану серця. Якщо пальпаторне дані залишаються невизначеними навіть після застосування зазначених допоміжних заходів, то досить імовірно, що котяче муркотіння відсутня. Для того, щоб котяче муркотіння не втратило свого діагностичного значення, не можна розцінювати як котячого муркотіння все те, що не піддається точному розпізнаванню.
Найбільш частим і практично найбільш важливим є котяче муркотіння при органічному стенозі лівого венозного гирла. Воно звичайно виявляється у відносно невеликій області, найчастіше безпосередньо в області верхівки серця пли на найближчих суміжних участках- іноді його можна встановити кілька медіальне від верхівкового поштовху, а в інших випадках скоріше по напряму вгору і латерально від нього. Котяче муркотіння прощупується найкраще рукою прикладеною плазом на область верхівки серця. Нерідко його вдається виявити тільки після того як хворий лягає па лівий бік. Котяче муркотіння або визначається тільки в кінці діастолічної паузи, безпосередньо перед початком систоли шлуночків і називається пресистолическим, або воно буває тривалим, диастолическим, і в той же час іноді наростає в пресістоле і закінчується поштовхом. Через фізичні причини при мітральному стенозі іноді прощупується тільки тремтіння і не прослуховується шум. Тим самим підвищується діагностичне значення котячого муркотіння. При мітральному стенозі воно може, також як і шум, відсутні.
Відносно рідко, при органічно непошкодженому венозній гирлі, в області верхівки серця зустрічається Пресістоліческій тремтіння одночасно з пресистолическим шумом. Це може спостерігатися при недостатності клапанів аорти [симптом або шум Флінта (Flint)], при гострому або підгострому міокардиті в разі значного збільшення лівого серця і при станах, що супроводжуються розширенням лівого шлуночка і підвищеним кровотоком через легеневе русло, а тим самим і через митри гирлі , як наприклад при незарощення артеріальної протоки. Котяче муркотіння п вищевказаний шум найчастіше вважаються проявом відносного звуження лівого венозного гирла при значному збільшенні лівого шлуночка.
Велике значення має також систолічний тремтіння, промацують в області аорти. Пальпація проводиться найкраще рукою, яка додається на хрящ другого і третього ребра і другий міжреберних проміжок праворуч або на рукоятку грудної кістки. Іноді тремтіння виявляється також зліва від грудини, в деяких випадках максимум пальпації котячого муркотіння, а в окремих випадках навіть його єдине місце, знаходиться в другому і третьому міжреберних просторах зліва. Котяче муркотіння поширюється на шию вздовж сонних артерій, іноді також в власне предсердечную область, а в деяких випадках може добре прощупується навіть в області верхівки серця. Часто котяче муркотіння прощупується дуже добре, але іноді воно буває слабким і вловлюється тільки при зосередженому увазі. Його можна виявити найкраще при затримці дихання хворим під час посиленого видиху, або після виконання кількох рухів. Котяче муркотіння в більшості випадків обумовлене органічним звуженням лівого артеріального гирла, рідше аневризмою аорти. Виявлення тремтіння значно підкріплює діагноз органічного походження систолічного аортального шуму, проте його діагностичне значення зменшується в результаті того, що воно є непостійним ознакою і нерідко відсутня при досить далеко зайшов звуженні лівого артеріального гирла і в стадії декомпенсації цього пороку.
Систолічний котяче муркотіння при дефекті міжшлуночкової перегородки звичайно найкраще прощупується приблизно посередині грудної кістки біля її лівого краю. Максимум тремтіння звичайно пальпується у місця прикріплення четвертого ребра або на висоті третього або ж четвертого міжребер`я, у самого краю грудини. Як правило, котяче муркотіння буває досить виразним і відноситься до найбільш важливих ознаками дефекту міжшлуночкової перегородки. Тремтіння не поширюється на сонні артерії і не зазнає значних змін ні внаслідок дихання, ні в результаті зміни положення хворого. Інтенсивність котячого муркотіння звичайно підвищується при фізичної діяльності.
Котяче муркотіння при незарощення артеріальної протоки пальпується па підставі серця зліва від грудини, найчастіше в другому лівому міжреберному просторі, безпосередньо біля грудної кістки, іноді воно прощупується краще в третьому міжребер`ї зліва на деякій відстані від грудини. У лежачому положенні тремтіння прощупується краще, ніж у вертикальному положенні хворого. У типових випадках воно буває безперервним і наростає під час систоли. Часто котяче муркотіння буває в переважної мірою систолическим або виключно систолическим, рідше воно прощупується також зі час діастоли і в такому випадку проявляється або як тривалий, безперервне, або як роздільне котяче муркотіння, т. Е. Систолічний та діастолічний. Тремтіння є непостійним ознакою при незарощення артеріальної протоки і зустрічається головним чином при інтенсивному шумі.
При стенозі легеневої артерії - як чистому, так і комбінованому з дефектом міжшлуночкової перегородки, як наприклад при тетраде Фалло (Fallot), або комбінованому з дефектом міжпередсердної перегородки, як наприклад при тріаді Фалло, - прощупується систолічний котяче муркотіння з максимумом в другому або третьому лівому міжреберному просторі біля краю грудини, в рідкісних випадках нижче. Тремтіння не передається на судини шиї. Воно зустрічається не так часто, як систолічний шум в зазначеній галузі п в горизонтальному положенні хворого прощупується краще, ніж у вертикальному. Інтенсивність тремтіння коливається в залежності від ступеня стенозу легеневої артерії, а при високому ступені звуження котяче муркотіння відсутня.
Зрідка при коарктації аорти на підставі серця прощупується котяче муркотіння з максимумом зазвичай у другому або третьому, а іноді також в четвертому лівому міжребер`ї біля краю грудини.
Систолічний котяче муркотіння у верхівки серця при недостатності двостулкового клапана зустрічається набагато рідше, ніж діастолічний тремтіння на верхівці серця при мітральному стенозі. Для діагнозу воно в загальному не має більшого значення, ніж систолічний шум, так як іноді воно супроводжує також шум неорганічного походження.
Діастолічний тремтіння при недостатності півмісяцевих клапанів аорти зазвичай також не зустрічається. У таких випадках котяче муркотіння буває досить ніжним і іноді виявляється при зазначеному пороці в місцях найкращого вислуховування діастолічного аортального шуму.
В області правого венозного гирла іноді пальпується систолічний котяче муркотіння з максимумом в четвертому і п`ятому міжреберних просторах справа, або безпосередньо біля краю грудини, або кілька латеральніше, поблизу правої парастернальной лінії. Щоб виявити котяче муркотіння потрібен певний навик і в більшості випадків воно виявляється тільки після повторних, цілеспрямованих обстежень. Іноді його вдається встановити тільки в лежачому положенні хворого на правому боці. Інтенсивність тремтіння підвищується при натисканні на печінку і затримці дихання на висоті видиху. Котяче муркотіння є важливим, хоча і непостійним ознакою недостатності тристулкового клапана. Незважаючи на те, що тремтіння, як ми самі мали можливість це спостерігати, може з`явитися - безперечно, як виняток - також при відносній недостатності, проте, в більшості випадків воно буває ознакою органічного пороку тристулкового клапана. Однак і в даному випадку котяче муркотіння є непостійним ознакою і може зникати при декомпенсації [Віхтерлова (Wichterlova)]. Його не слід змішувати з систолічним тремтінням на грунті стенозу, яке може поширюватися навіть в область тристулкового клапана.

тертя перикарда

Тертя перикарда є пальпаторне прояв шуму тертя перикарда при сухому перикардиті. Воно прощупується на різної площі, найчастіше біля лівого краю грудини і на підставі серця. Тертя перикарда звичайно буває більш грубим, ніж котяче муркотіння і іноді викликає враження, ніби щось дряпає або шкребе. Як правило, воно посилюється при натисканні рукою на грудну стінку, а іноді його тільки таким способом і вдається виявити. Тертя перикарда буває або безперервним, або розбивається на кілька частин і не збігається настільки точно з окремими фазами серцевого циклу, як котяче муркотіння. Воно посилюється при сидячому положенні хворого, особливо при нахилі тулуба вперед. Тертя перикарда зникає при накопиченні ексудату в перикарді або при утворенні перикардіальних зрощень.