Патологічні серцеві шуми - клінічна кардіологія ч.2
Відео: АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ частина 2
Патологічні серцеві шуми. Патологічні серцеві шуми бувають систолическими і диастолическими. Вони виникають або як наслідок і прояв захворювання самого серця - патологічні шуми, що виникають по внутрішньосерцевих причин, - або вони бувають викликані різними іншими патологічними станами, як наприклад, анемією, гіпертиреоз, тяжкою інфекцією. Ці патологічні стани відображаються на кровообігу і можуть викликати вторинні зміни серця і великих судин - патологічні шуми, що виникають по внесердечной причин.
Для виникнення патологічного внутрисердечного шуму необхідна наявність двох передумов:
- Зміна просвіту порожнин серця або всього лише порушення співвідношення просвітів двох сусідніх відділів серця і великих судин. В обох випадках струм крові проходить через місце, яке в порівнянні з сусідньою частиною шляху кровотоку є відносно вузьким.
- Відповідна швидкість кровотоку.
Звуження шляху кровотоку може виникати по-різному: а) шляхом порушення механізму клапанів, яке може бути органічного або функціонального характеру-б) шляхом Абнормальние розширення деяких відділів серця і великих судин, в результаті якого кровотік проходить через гирло, що не порушене саме по собі, але є відносно вузьким, в порівнянні з сусідніми відділами серця-в) в результаті наявності аномального отвору, наприклад, при вроджених вадах серця. При неправильної функції клапанного механізму відбувається аномальне звуження кров`яного русла або внаслідок звуження і недостатнього відкриття отвори серця для кровотоку з однієї порожнини в іншу - звуження венозного або артеріального гирла серця (stenosis ostii venosi seu arleriosi), або в результаті неповного змикання стулок клапанів, коли частина крові повертається назад в той же відділ серця, з якого вона тільки що була викинута - недостатність клапанів (insujjicientia s. incontinentia valvularum).
У першій групі випадків порушення клапанного механізму обумовлено анатомічними змінами отворів серця і клапанів, як наприклад, утворенням великих тромботичних відкладень на клапанах, фіброзним потовщенням і укороченням клапанів, зрощенням країв клапанів, потовщенням і укороченням сухожиль сосочкових м`язів, деструкцією і проривом клапанів тощо . Шуми, обумовлені анатомічними змінами клапанів і отворів серця, називаються органічними клапанними шумами, або ж власними ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ шумами, або також абсолютними шумами серця.
У другій групі випадків на клапанному апараті анатомічних змін не відзначається і порушення нормальної функції клапанів носить функціональний характер. Іноді виникає неповне змикання стулок клапанів через занадто значного розширення того чи іншого отвору серця в результаті значного розширення серця (відносна недостатність клапанів) або внаслідок функціональної недостатності м`язової системи в результаті слабкості або якого-небудь іншого ушкодження сосочкових м`язів (м`язова недостатність клапанів). В інших випадках одне з усть серця, саме по собі без анатомічного ушкодження, стає вузьким місцем в порівнянні зі значно розширеними сусідніми відділами серця (відносне звуження усть). Шуми, що виникають за допомогою того чи іншого механізму, часто позначаються загальною назвою «функціональні клапанні шуми». У багатьох випадках вони бувають ознакою далеко який зайшов ураження серця.
При звуженні серцевого отвори кровотік проходить через звужене місце в тій фазі серцевого циклу, в якій це гирло в нормі вільно відкрито. При недостатності клапанів кров тече назад в фазі, коли дане гирлі має бути закрита, через щілину між краями стулок клапанів, які не стикаються з лінії змикання. Отже, клапанні шуми, вислуховуємо в період, коли в нормальних умовах досліджуване гирлі відкрито, свідчать про стеноз, а шуми, що виникають в періоді, коли аускультіруемое гирлі має бути закрита, свідчать про клапанної недостатності. Таким чином клапанний систолічний шум означає або недостатність атріовентрикулярних клапанів, або звуження артеріальних усть, в той час як клапанний діастолічний шум - або звуження венозного гирла, або недостатність півмісяцевих клапанів.
Однак на серце найчастіше вислуховуються шуми, що виникають при патологічних внесердечних станах. Акустично вони по суті не відрізняються від шумів, що виникають на грунті порушення узгодженої функції клапанів при первинних патологічних станах самого серця. Вони зустрічаються у осіб з нейроциркуляторною астенією, при гіпертиреозі, анемії, при різних патологічних ураженнях, що супроводжуються підвищенням температури, і при деяких хронічних захворюваннях, при яких розвивається кахексія і маразм. Такі шуми часто відносять до випадкових, акцидентальная шумів. Уайт (White) дав їм загальну назву патологічні шуми серця, що виникають по внесердечной причин. Їх патологічне значення, в порівнянні з клапанними шумами, істотно менше. Проте, вони займають важливе місце в клінічній семіологіі- якщо не враховувати інших клінічних даних, то такі шуми легко збивають з правильного шляху і призводять до помилкового діагнозу і прогнозу. Вони можуть бути тимчасовими і виникати в результаті незначних функціональних порушень.
Власний механізм виникнення цих шумів не був досі задовільно пояснений. Цілком ймовірно, вони виникають по-різному. Відносно багатьох з них грає роль підвищена швидкість кровотоку (швидкісні шуми). Прийнято вважати, що при певній мірі прискорення кровотоку починає виникати вихреобразное рух крові, що протікає і створюються сприятливі умови для виникнення шуму. Так як найбільше прискорення настає під час систоли, то переважна більшість шумів, у виникненні яких швидкість кровотоку відіграє важливу роль, з`являється в систолічною фазі. Прискорення кровотоку досягає такої критичної ступеня, при якій з`являється шум при фізичній напрузі, психічному збудженні, при підвищенні температури, при будь-яких видах важкої анемії, особливо при значному зменшенні кількості гемоглобіну.
Іноді буває важко, а в деяких випадках навіть неможливо, вирішити питання, чи не відбувається шум на грунті порушення узгодженої функції клапанів, наприклад, на грунті відносної недостатності двостулкового клапана або півмісяцевих клапанів аорти в результаті розширення серця внаслідок змін серцевого м`яза, як це буває в далеко зайшла стадії пернициозной анемії, при тяжкій інфекції і т.п. Виникнення шуму, без сумніву, залежить від відносних змін просвіту двох сусідніх відділів серця і магістральних судин, а не від абсолютної величини діаметра того чи іншого відділу. Тому гучний систолічний шум на аорті або на легеневої артерії може з`явитися, якщо цю посудину буває розширено, а саме гирло і клапани залишаються нормальними, абсолютно так само, як і при звуженні серцевого гирла і нормальному просвіті магістральної судини.
Прагнення диференціювати фізіологічні і патологічні шуми послужило причиною ретельного вивчення різних властивостей шумів. З діагностичної точки зору вельми важливо визначити наступне:
а) відношення шуму до фази серцевого циклу,
б) область найкращого вислуховування шуму,
в) напрямок і діапазон проведення шуму,
г) властивості шуму, як наприклад, його силу, тривалість і тембр.
Досвідчений лікар зазвичай без праці може визначити, чи є шум систоли, діастоли або пресистолическим. Іноді, однак, важко, а в деяких випадках навіть неможливо, визначити з повною упевненістю, до якої фазі серцевого циклу відноситься даний шум, особливо при досить значному прискоренні серцевої діяльності і абсолютно нерегулярному її характері. Визначення часу появи шумів полегшується у разі, коли поряд з шумами вислуховуються обидва тони. Орієнтування в часі важче, якщо вислуховується тільки один тон і, в той же час, немає впевненості, що це тон. При наявності сумнівів допомагає порівняння з даними пальпації пульсу на сонної артерії або верхівковогопоштовху. Далі звертають увагу на те, вислуховується чи серцевий шум протягом всієї фази або тільки частини тієї чи іншої фази серцевого циклу. Залежно від цього в першому випадку говорять про голосистолічний і голодіастоліческом шумі, а в другому випадку про меросістоліческом і меродіастоліческом шумі. Залежно від того, чи з`являється шум на початку, посередині або в кінці систоли або діастоли фази, кажуть також про прото, мезо- і телесістоліческом шумі або ж про прото, мезо- і теледіастоліческом шумі. Далі звертають увагу на те, чи є інтенсивність шуму однаковою на всій його довжині, або ж шум до кінця слабшає (decrescendo) або, навпаки, наростає до кінця (crescendo).
Визначення області найкращого або найбільш сильного вислуховування має значення для вирішення питання, яке з серцевих усть уражено. Клапанні шуми в більшості випадків вислуховуються найкраще в класичних місцях вислуховування відповідного тону серця. Однак, іноді епіцентр шуму розташовується в іншому місці. Так наприклад, діастолічний шум при недостатності півмісяцевих клапанів аорти дуже часто вислуховується не в області аускультації другого аортального тони, т. Е. В другому правом міжребер`ї біля грудини, а над середньою частиною грудної кістки у її лівого краю або над нижньою частиною грудини у мечоподібного відростка .
Серцеві шуми вислуховуються не лише над місцем їх виникнення, але часто вони проводяться і в більш віддалені області. Більшість органічних клапанних шумів володіє типовим напрямком і типовим шляхом поширення, що до певної міри може служити керівництвом для класифікації клапанних вад серця. Зазвичай шуми проводяться найкраще в напрямку викликає їх кровотоку. Так наприклад, шум при звуженні лівого артеріального гирла добре вислуховується на сонних артеріях, в той час як шум при недостатності клапанів аорти вислуховується у лівого краю грудини і в області верхівки серця. Багато шуми поширюються за межі власної області серця. Уваги заслуговує особливо проведення систолічного шуму з області верхівки серця в ліву пахву і назад під нижній кут лівої лопатки при недостатності двостулкового клапана, а також проведення систолічного шуму з області аорти в краніальному напрямку на шийні артерії при звуженні лівого артеріального гирла. Деякі серцеві шуми бувають настільки гучними, що вислуховуються навіть на деякій відстані від грудної стінки досліджуваного особи (дистанційні шуми).
Проведення шуму, однак, не є характерним властивістю тільки клапанних шумів. Діапазон поширення залежить насамперед від інтенсивності шуму. Чим голосніше шум, тим більшу здатність проведення він зазвичай має. При поширенні шуму у віддалені місця значну роль відіграє хороша провідність звуку кісткою, тоді як повітря, рідина і жир приглушують звук.
Шуми бувають різної тривалості (короткі і довгі шуми), різної висоти (низькі і високі шуми), тональності (грубі і ніжні шуми) і забарвлення або ж тембру (дмуть шуми при недостатності двостулкового клапана і при недостатності клапанів аорти, що скребуть шуми при стенозі аорти , муркочуть, рокітливі або перекочується при мітральному стенозі).
Шуми, які мають дуже високим основним тоном, називають музичними шумами. Найчастіше справа стосується систолічного аортального шуму, рідше діастолічного аортального шуму. У рідкісних випадках на серці виникають різні супровідні звуки, які надають серцевим шумів особливий тембр. Ці звуки стали центром уваги головним чином старої французької школи, про що свідчить багата і строката французька номенклатура того часу, як наприклад, бриньчала звуки (bruit de guimbarde), щебечущие (bruit de gazouillement), тріскучі звуки (bruit de crecelle), звуки, нагадують храп (bruit de ronflement), пискливі звуки (bruit de piaulement), шльопають звуки (bruit de clapot). Причиною музичних шумів і вищевказаних супровідних звуків може бути аберрантним або розірвана сухожильная нитка сосочковой м`язи, прободённий клапан, частина відірваного, що коливається в струмі крові клапана, різні розростання на довгій ніжці, що сидять на ендокардит, атероматозні бляшки і т.п.
Незважаючи на те, що тембр і інші вищенаведені акустичні якості не мають такого великого значення для діагностики хвороб серця, як їм приписувався раніше, все ж слід визнати, що забарвлення деяких клапанних шумів є настільки характерною, що при певному досвіді часто вже по одному тільки тембру шуму можна розпізнати той чи інший клапанний порок. Це стосується головним чином діастолічного шуму при недостатності аорти і зростаючого, муркоче діастолічного шуму при мітральному стенозі.
Деякі серцеві шуми супроводжуються прощупується котячим муркотінням. Це стосується головним чином шуму при звуженні лівого венозного або артеріального усть і деяких вроджених вад розвитку серця і магістральних судин. Часто підкреслюють, що промацує котяче муркотіння свідчить про органічне походження шуму, проте це не є абсолютним правилом. Котяче муркотіння по суті не є нічим іншого, як тільки пальпаторное прояв шуму, всього лише показує, що амплітуда і частота коливань придатні для отримання осязательного відчуття при пальпації. Безперечно, не всі шуми, що супроводжуються котячим муркотінням, свідчать про органічну хвороби серця. Іноді прощупується ніжне тремтіння при збудженої серцевої діяльності, наприклад, у осіб з гіпертиреозом, і в той же час справа не стосується органічної хвороби серця. Незважаючи на це, виразне котяче муркотіння майже завжди свідчить про патологічний шумі.
Інтенсивність шумів буває дуже різною і існують плавні переходи, починаючи з ледь вловимих шумів, аж до шумів, чутних на відстані. Цьому фактору завжди приділялася увага при визначенні значення шумів. Левін (Levine) розрізняє 6 ступенів інтенсивності систолічного шуму. Перша ступінь позначає найбільш слабкі шуми, вислуховуємо тільки при зосередженої аускультації, друга ступінь - ледве чутні звуки, третя ступінь - шуми середньої сили, четверта ступінь - гучні шуми, п`ятий ступінь - дуже гучні шуми і шоста ступінь - шуми, вислуховуються на відстані, або ж дистанційні шуми. Левін вважає, що велика частина шумів третього ступеня і, можливо, все шуми від четвертої до шостого ступеня свідчать про хвороби серця. У цьому напрямку він проводив великі дослідження, на підставі яких прийшов до висновку, що за відсутності у досліджуваної особи підвищеної температури, нейроциркуляторної астенії, гіпертиреозу, анемії або артеріальної гіпертензії систолічний шуми другого ступеня і вище бувають викликані, ймовірно, якимось ушкодженням серця або великих судин. Уайт (White) з співр., Виходячи зі свого досвіду, підтвердив, що систолічний шуми від четвертої до шостого ступеня, за вищевказаною класифікації, майже завжди означають серцево-судинне захворювання.
Немає сумнівів, що сила шуму не є показником ступеня хвороби серця. Вже було зазначено, що виникнення і сила шуму залежить від взаємин між ступенем звуження шляху і швидкістю кровотоку. При вельми незначному звуженні серцевого отвори або ж, навпаки, при дуже великому звуженні, шум може бути або едл а вловимим, або взагалі не виникає. При добре компенсованій недостатності двостулкового клапана невеликому ступені звичайно вислуховується гучний систолічний шум, в той час як значний порок того ж клапана з наявністю широкого сполучення між лівим шлуночком і лівим передсердям іноді взагалі не викликає шуму, незважаючи на те, що в даному випадку порок є набагато серйознішим. Крім ступеня звуження русла кровотоку, важливим фактором у відношенні сили шуму є швидкість кровотоку. При підвищенні швидкості циркуляції інтенсивність шуму підвищується, в той час як при зниженні швидкості кровотоку шум поступово слабшає і навіть повністю зникає, як наприклад при непритомності. Цим можна пояснити, що при фізичному зусиллі або психічному збудженні і при підвищенні температури можуть з`являтися шуми, що не вислуховує при нормальній швидкості кровотоку в умовах спокою.
Сила шуму змінюється відповідно функціональному стану серцевого м`яза. При серцевої недостатності інтенсивність багатьох шумів, викликаних органічним клапанним пороком, зменшується, а іноді ці шуми навіть зникають і замість них можуть з`явитися нові шуми на грунті відносної недостатності або відносного стенозу. Якщо при таких обставинах лікар бачить хворого вперше, то правильна оцінка даних аускультації серця іноді стає скрутною. Часто справжній характер шуму з`ясовується тільки під час подальшого перебігу хвороби. При поліпшенні роботи серця в результаті лікування клапанні шуми, звані функціональними, нерідко зникають, в той час як органічні клапанні шуми, навпаки, стають знову виразнішими.
Отже, інтенсивність шумів не змінюється паралельно ні з розмірами змін на клапанах, ні зі ступенем клапанного пороку. Вельми сильні шуми іноді вислуховуються при не надто великих пороках з відносно сприятливим прогнозом, в той час як при значних порушеннях клапанного апарату і в далеко зайшли стадіях клапанного пороку шуми можуть ледь вловлювати. У клінічній практиці це найкраще спостерігається при звуженні лівого венозного або артеріального усть.
Постійність або мінливість шуму також не дозволяє з повною впевненістю розпізнати, чи стосується справа патологічного або ж фізіологічного шуму. У деяких осіб зі здоровим серцем нерідко протягом ряду років і навіть десятиліть, а іноді навіть протягом всього життя, вислуховується шум. І навпаки, патологічний шум може бути мінливим і непостійним. Положення тіла і дихання впливають на багато шуми, вислуховуємо в області серця. Патологічні шуми залежать від зміни положення тіла і від дихання набагато менше, ніж фізіологічні шуми. Аускультацію серця рекомендується проводити, особливо при підозрі на патологічні стани, як в лежачому, так і у вертикальному положенні досліджуваного особи, а часто також в положенні на лівому боці, так як іноді шум вислуховується з повною достовірністю тільки в одному із зазначених положень. Вельми важливо приступати до аускультації безпосередньо після зміни положення тіла.
При виникненні сумнівів про характер і значення шуму, вислуховуємо в області серця, рішення можуть принести інші дані дослідження серця. З діагностичної точки зору необхідно перш за все пам`ятати про те, що збільшення серця завжди є ознакою органічного захворювання серця і значно збільшують ймовірність того, що шум у даному випадку є патологічним.
Деякі автори покладають надії на стетографію, припускаючи, що шляхом цього дослідження можна диференціювати шуми, важливі в клінічному відношенні, від шумів не мають клінічного значення. Багато інших авторів, на противагу цьому, не впевнені в тому, що звуковий запис має в цьому відношенні перевагу над людським вухом [Кац, Уайт, Ліан, Вульферт і Марголіс, Содмен (Katz, White, Lian, Wolferfch, Margolies, Sodeman)] .
Було вже сказано, що фонокардіографія має велике значення для аналізу тонів серця і додаткових звуків на серце і встановлює точно розміщення цих звукових феноменів в серцевому циклі. Вона допомагає, зокрема, диференціювати один від одного різні типи тричленних ритмів на серце і в цьому відношенні може надавати цінні відомості для діагнозу і прогнозу. Питання про значення фонокардіографії для визначення характеру і клінічного значення шумів, вислуховуються в області серця, залишається досі відкритим. Безсумнівно, що клініцист зазвичай шляхом однієї тільки аускультації серця встановлює, чи є шум систоли або діастоли. На фонокардиограмме, зрозуміло, можна точніше визначити локалізацію і тривалість шуму в тій чи іншій фазі серцевого циклу і аналізувати ставлення часу появи шумів до серцевих тонів і додатковим звуків. Це може представляти певний інтерес, проте, як правило, не є неминучим для постановки клінічного діагнозу.
З точки зору фонокардіографії останнім часом було проведено підрозділ систолических шумів на мезосістоліческіе шуми вигнання і голосистолічний регургітаціонние шуми, а диастолических шумів - на високочастотні шуми регургітації і низькочастотні шуми на грунті стенозу серцевих венозних усть.
Систолічний шуми вигнання виникають при клапанному або інфундібулярной стенозі аорти або легеневої артерії і при станах, що супроводжуються збільшенням ударного об`єму серця без змін клапанного апарату. В якості характерних ознак шумів на грунті стенозу або стенозу легеневої артерії вказують, що між першим тоном серця і початком шуму відзначається принаймні найкоротший інтервал відсутності коливань і що шум в типових випадках досягає максимуму в мезосістоле і між ним і другим тоном знову виявляється така ж пауза. Інтервал між першим тоном серця і початком шуму вигнання залежить в даному випадку від тривалості ізометричного скорочення шлуночків і змінюється в залежності від гемодинамічних умов. Коротким він буває при низьких, а тривалим при високих показниках діастолічного тиску в аорті або в легеневої артерії. При станах, що супроводжуються збільшенням циркуляції без наявності змін клапанного апарату, систолічний шуми вигнання, що становлять більшу групу шумів без клінічного значення, Уеллс (Wells) їх називає «безневинними шумами» ( «innocent systolic murmurs»), починаються відразу ж після першого тону, бувають короткими і досягають максимуму в ранньому періоді систоли. При важких стенозах клапанів аорти або легеневої артерії, навпаки, систолічний шум вигнання починається, відповідно до подовженням ізометричного скорочення шлуночків, тільки після паузи, яка відділяє цей шум від першого тону.
Характерною ознакою систолічного шуму регургітації, супроводжуючого митральную і трікуспідальную недостатність, вважають те, що такий шум є голосистолічний, т. Е. Заповнює всю систолическую фазу на відміну від шумів без клінічного значення, що реєструються тільки до кінця систоли, т. Е. Телесістоліческіх шумов- останні значно змінюються при диханні.
Однак систолічний шуми вигнання і систолічний шуми регургітації не завжди відрізняються наведеними графічними властивостями, що зменшує цінність цієї класифікації шумів для її використання на практиці.
Диастолические шуми регургітації при недостатності півмісяцевих клапанів аорти або легеневої артерії безпосередньо примикають до другого тону без інтервалу відсутності коливань, в той час як діастолічний шуми при стенозі венозних усть відокремлені від другого тону паузою різної тривалості в кожному окремому випадку. При певному навику ці відмінності між обома зазначеними типами диастолических шумів вдається встановити вже простим вухом.
Відомо, звичайно, що на фонокардіограму можна зареєструвати шуми »які не вдається вловити слухом навіть при великому досвіді, наприклад, деякі диастолические шуми при мітральному стенозі. У таких випадках Фонокардиограмма може виявитися досить корисною для постановки діагнозу.
Далі виникає питання, чи можна за амплітудою і частотою коливань окремих шумів, зареєстрованих на фонокардіографічне кривої, а також по їх графічної конфігурації, диференціювати патологічні шуми від фізіологічних шумів. Клінічний досвід цього не підтверджує. Досить вказати на значні відмінності в інтенсивності і тембрі, наприклад, діастолічного шуму при аортальної недостатності. Часто даний шум буває вельми тихим, іноді навіть ледь чутним, досить часто він буває середньої сили, а в деяких випадках навіть гучним. Він може також бути музичним і дистанційним. При таких умовах важко розраховувати, що за амплітудою і частотою коливань можна визначити характер і походження шуму. Адже навіть фізіологічні шуми мають досить різними властивостями. Часто вони бувають тихими і короткими, але можуть бути тривалими і гучними. Частота їх коливань іноді буває значітельной- в деяких випадках вони можуть бути навіть музичними. Далі слід нагадати, що настільки часто описувана веретеноподібна (ромбовидна) конфігурація систолічного шуму вигнання при аортальному стенозі в деяких випадках цього пороку не відзначається, а іноді зазначена конфігурація не буває виражена навіть на записи систолічного шуму вигнання, що виникає на грунті стенозу легеневої артерії, і навпаки , в деяких випадках спостерігається веретеноподібна конфігурація систолічного шуму при мітральноїнедостатності, або навіть при дефекті міжшлуночкової перегородки.
Всі зазначені морфологічні відтінки шумів, які виявляються головним чином за допомогою високочастотних фільтрів, мають, отже, вельми відносну цінність. Більшість тонких відмінностей, приписуваних того чи іншого типу систолічного шуму (вигнання або регургітації) необхідно розцінювати вельми критично.
