Тривалі шуми - шуми серця

Шум називається тривалим, якщо він починається під час систоли, триває після другого тону серця, займаючи зазвичай частина діастоли. Іноді він може бути чути протягом частини систоли і всієї діастоли. У всіх випадках тривалий шум охоплює другий тон серця з обох сторін. Систолическая і діастолічна частини його виникають під впливом однієї і тієї ж причини. Кровотік в місці виникнення тривалого шуму протягом всього часу його чутності не змінює свого напрямку. Цим тривалий шум відрізняється від наступних один за одним систолічного і діастолічного шумів, які хоча і утворюються в одному і тому ж місці, але виникнення їх (наприклад, при мітральному стенозі і мітральноїнедостатності) пов`язане зі змінами напрямку кровотоку. Тривалі шуми виникають (додаток) внаслідок шунтування крові, при стенозі або дилатації артерій, при збільшенні кровотоку через посудину.

шунтування крові. Відкрита артеріальна протока є, мабуть, найчастішою причиною тривалого шуму. Іноді він виявляється єдиною ознакою відкритої артеріальної протоки, який вдається виявити при фізичному обстеженні дитини або дорослого. Шум починається не відразу ж після першого тону, а з невеликим відступом від нього. У міру наростання тиску в аорті гучність шуму збільшується. Градієнт тиску між аортою і легеневою артерією досягає своєї максимальної величини в кінці систоли. В цей же час відзначається максимальна інтенсивність шуму. З початком діастоли тиск в аорті починає знижуватися, що супроводжується відповідним зменшенням інтенсивності шуму. Максимальна інтенсивність шуму збігається з другим тоном. Шум закінчується в середині або в другій половині діастоли. Часто шум супроводжується тремтінням. Максимальна інтенсивність шуму і тремтіння розташовані в другому лівому міжребер`ї, звідки вони іррадіюють у третю міжребер`ї. Коли шум дуже гучний, він чути над всією областю серця. Шум відкритого артеріальнрго протоки однаково чути як на вдиху, так і на видиху. У положенні хворого лежачи він посилюється. Систолічний компонент шуму завжди длительней і голосніше діастолічного.

Мале коло кровообігу і ліве серце при відкритому артеріальному протоці перегруженпи кров`ю. Чим більше перевантаження, тому різкіше виражені ознаки легеневої гіперволемії і тим частіше зустрічається третій тон серця, діастолічний компонент тривалого шуму з розвитком легеневої гіпертонії починає зменшуватися, а потім і повністю зникає. Замість нього під час діастоли вислуховується третій тон серця, який супроводжується коротким мезодіастолічний шумом. Систолічний компонент тривалого шуму з розвитком легеневої гіпертонії стає коротшим і може зникнути повністю. Замість нього іноді визначається тільки тон вигнання. Коли тиск крові в легеневій артерії стає вище, ніж в аорті, напрямок кровотоку через шунт змінюється. Клінічно це проявляється розвитком ціанозу. Кровотік через шунт в напрямку легенева артерія - аорта не супроводжується виникненням шуму. Тривале існування легеневої гіпертонії призводить до посилення другого тону над легеневою артерією і до розтягування фіброзного кільця пульмонального клапана серця. З`являється характерний діастолічний шум пульмональной недостатності. Одночасно з діастолічним шумом звичайно з`являються ознаки правошлуночкової недостатності, диференційний діагноз яких дається в іншому розділі.

Шийний венозний шум, або шум дзиги, іноді краще чутний не над грудинно-ключично-соскоподібного м`язом біля місця прикріплення її до медіального кінця ключиці, а біля краю грудини в першому або другому міжреберному проміжку, де його іноді приймають за тривалий шум відкритої артеріальної протоки. Судинний шум незвичайної локалізації відрізняється від шуму відкритої артеріальної протоки тим, що діастолічний компонент його голосніше систолічного або має однакову з ним інтенсивність. Діастолічний компонент шуму відкритої артеріальної протоки завжди слабше і коротше систоли. Шийний венозний шум зазвичай добре чути в положенні хворого стоячи і зменшується або повністю зникає в положенні лежачи. Шум відкритої артеріальної протоки краще чути в положенні лежачи, при переході у вертикальне положення інтенсивність його зменшується. Шийний венозний шум повністю зникає або різко зменшується в інтенсивності при здавленні яремної вени над ключицею. Зазначена маніпуляція не впливає на інтенсивність шуму при відкритому артеріальному протоці.

Маммарно шум зазвичай краще чути в другому міжреберному проміжку поблизу грудини. Максимум його іноді переміщується в другу і навіть четверте міжребер`ї. Коли цей шум чути на лівій стороні грудної клітки, його можна прийняти за шум відкритої артеріальної протоки. Натискання пальцем з латеральної боку стетоскопа або натиснення самим стетоскопом призводить до зникнення маммарно шуму і не впливає на інтенсивність шуму відкритої артеріальної протоки.

Аневризма вальсальвова синуса може бути вродженою і набутою. Після розриву аневризми утворюється шунт, локалізація і величина якого визначають аускультативна картину хвороби. Основними ознаками прориву аневризми є задишка і больовий синдром, одночасно з якими виникає тривалий шум. Гострий період хвороби змінюється безсимптомним, під час якого хворий не пред`являє скарг, але при фізичному дослідженні у нього виявляється тривалий шум, який зберігається до кінця життя. Максимум шуму у лівого краю грудини на рівні її середини зустрічається при прориві аневризми в правий шлуночок, а максимум його на рівні нижньої третини грудини справа або зліва від неї вказує зазвичай на прорив аневризми в праве передсердя. Шум часто супроводжується тремтінням. Більшість авторів вважають, що діастолічний компонент шуму при розриві вальсальвова синуса голосніше систолічного. В спостерігався нами випадку цієї хвороби шум був тихим і систолічний компонент його був голосніше діастолічного.

Відео: Ваше здоров`я Шуми в серці у дітей

Максимальна інтенсивність шуму при відкритому артеріальному протоці розташовується навколо другого тону. Максимум шуму при розриві вальсальвова синуса розташовується або в сістолет або в диастоле- навколо другого тону серця завжди розташовується не максимум, а мінімум цього шуму.
Характер змін артеріального тиску при розриві вальсальвова синуса залежить від діаметра утворився шунта. Чим більше діаметр шунта, то все більше виражений комплекс периферичних ознак, що виникають під впливом швидкого відтоку крові з аорти: швидкий і скаче пульс, подвійний шум Дюрозье, зниження діастолічного тиску, капілярний пульс, танець каротид, систолічний тон на плечовій артерії. Ознаки ці при розриві аневризми вальсальвова синуса виражені значно різкіше, ніж при відкритому артеріальному протоці. Остаточний діагноз ставиться за результатами аортографии.

Аускультативно ознаки коронарної артериовенозной аневризми непостійні. Вони різко змінюються в залежності від локалізації соустя. Тривалий шум вислуховується тільки при коронарних аневризмах, сполучених з венами, розташованими на поверхні передсердя. Коронарний кровотік під час діастоли завжди більше, ніж під час систоли, тому діастолічний компонент шуму виявляється голосніше систолічного. Локалізація і тембр шуму повністю збігаються з локалізацією і тембром тривалого шуму при аневризмі вальсальвова синуса. Коронарографія дає можливість виявити коронарну артериовенозную аневризму і визначити її локалізацію.

Відео: TD141017 016 Шуми в серці Газета Праця

Тривалий шум є постійним аускультативним ознакою легеневої артериовенозной аневризми. Як і при інших артеріовенозних аневризмах, розташованих далеко від серця, систолічний компонент цього тривалого шуму голосніше діастолічного. Шум добре чути над усією поверхнею легень, а не тільки в предсердечной області. Легенева артериовенозная аневризма відрізняється від відкритої артеріальної протоки локалізацією шуму, наявністю характерних затемнень в легенях. У сумнівних випадках вдаються до легеневої артериографии.

Тривалий шум при артеріовенозних аневризмах в великому колі кровообігу зазвичай супроводжується тремтінням, що помітно полегшує пошуки і діагностику хвороби. Здавлювання області аневризми твердим стетоскопом призводить часто до появи так званого дзвону затонулого дзвони. Більшість цих аневризм має травматичне походження. Якщо діагноз видається все ж сумнівним, артеріографія дозволяє продемонструвати наявність артеріовенозного співустя.

Відео: Наргіз - Я НЕ МОЖУ / AUDIO 2016

Звуження або дилатація артерій. Стеноз будь-якої артерії завжди поєднується з систолічним шумом, який виникає під впливом прискореного кровотоку через її звужений ділянку. Якщо градієнт тиску на кінцях стенозированного ділянки артерії зберігається також протягом хоча б частини діастоли, шум стає тривалим. Протягом усього серцевого циклу тиск крові перед звуженим ділянкою аорти при її коарктации значно вище, ніж тиск в постстенотіческое ділянці. Крім того, в постстенотіческое ділянці постійно спостерігається розширення аорти, а іноді і освіту аневризми з характерним для неї турбулентним рухом крові. Між ділянками аорти, розташованими вище і нижче місця її звуження, утворюється потужна мережа артеріальних колатералей. У місцях впадання колатеральних артерій в аорту також іноді утворюються невеликі аневризми. Збільшений кровотік через ці та інші бічні артерії сприяє виникненню тривалих шумів з максимальною інтенсивністю під час систоли.

Тривалий шум вислуховується іноді при вродженому стенозі і пристеночном тромбозі гілок легеневої артерії. Зазвичай цей шум добре чути не тільки в предсердечной області, а й над ділянками легких, які іноді далеко відстоять від серця. Систолічний шум спостерігається в більшості випадків аневризм аорти і артеріїти аорти і її гілок. Зрідка при цих хворобах зустрічаються тривалі шуми. Виникнення їх пов`язують з турбулентним кровотоком в аорті і в ділянках артерій, розташованих дистальніше місць їх звуження.

Відео: шум сердца.лечім без операції

Збільшення об`ємної швидкості кровотоку через посудину. Збільшення кровотоку через посудину може стати причиною як систолічного, так і тривалого шуму. Найбільш відомим прикладом цього є венний шум. За локалізацією ються шуми можна розділити на шийні і абдомінальні. Шийний (венний) шум належить до невинних. Він вислуховується і реєструється на ФКГ без перерви і під час систоли, і під час діастоли. Цим він відрізняється від шумів при аортальному та пульмональному стенозах, які в поєднанні з недостатністю аортального або пульмонального клапанів складаються з систолічного і діастолічного шумів, відокремлених один від одного проміжком, під час якого не визначається ніякого шуму. Систолічний компонент шуму при відкритому артеріальному протоці голосніше, а систолічний компонент шийного венного шуму слабкіше діастолічного. Шийний венозний шум найкраще чути над медіальний кінцем ключиці, він посилюється при повороті голови в сторону протилежну стороні, на якій вислуховується. Після здавлення яремної зовнішньої вени він зникає. Перехід хворого з вертикального положення в горизонтальне супроводжується різким ослабленням, а часто і зникненням тривалого венного шуму.

Абдомінальний венний шум вислуховується в області пупка або мечоподібного відростка. Він відноситься до тривалих шумів, систолічний компонент його сильніше діастолічного. Іноді він з незрозумілих ще причин зменшується в інтенсивності і може навіть зникнути на деякий час повністю. Шум іноді іррадіює на вельми значні відстані, і його можна почути в області серця або на спині. Тривалий венозний шум в епігастральній ділянці вислуховується також при здавленні ворітної вени пухлиною або збільшеним лімфатичним вузлом. Зрідка джерелом його виявляється судинна пухлина печінки.