Аускультація тонів серця - звукова симптоматика набутих вад серця
При вислуховуванні серця стетоскопом визначаються зазвичай два тони, однак у дітей і юнаків іноді вдається вислуховувати фізіологічний III тон серця. Тут доречно заперечити проти думки Л. І. Фогельсона, що III тону в нормі не існує ( «відсутність третього тону в нормальній фонограмі, - пише він, - вказує, що нормальна мелодія серця складається з двох тонів»).
При аускультації у верхівки серця і в нижній частині грудини I тон вислуховується як сильніший (мається наголос на I тоні - віршований ритм хорея) - біля основи серця, на місцях вислуховування аорти і легеневої артерії сильніше II тон (фізіологічний акцент) - тут ритм тонів відповідає ямбу.
Звукові явища того чи іншого клапана можна вислуховувати в певних точках грудної клітини.
Слід пам`ятати, що в цих точках вислуховуються звуки, які утворюються не тільки в тому клапані, який аускультіруется, а й звукові явища, які виходять від інших клапанів. Повністю відокремити ці звукові коливання, які відносяться до другого клапану, в принципі неможливо, мова йде лише про виділення на даній ділянці серед інших звукових компонентів того основного, який відноситься до даної локалізації.
Класичними пунктами для вислуховування окремих клапанів є (рис. 41): 1) для двостулкового клапана верхівка серця-хоча двостулковий клапан проектується вище - у місця прикріплення III ребра до грудини, проте слід вислуховувати його трохи нижче і лівіше, так як тут є вузька смужка прилеглого до передньої стінки лівого шлуночка, де найкраще сприймаються звуки з мітрального клапана, прикритого в медіальній області III ребра правим желудочком- 2) тристулковий клапан найкраще вислуховується відповідно його локалізації у правого краю нижньої третини грудіни- 3) клапани аорти вислуховуються під другому правом міжреберному проміжку, у правого краю грудіни- 4) клапани легеневої артерій вислуховуються у другому лівому міжреберному проміжку, у лівого краю грудини,
Тут слід обумовити деякі деталі. Клапани легеневої артерії проектуються на II ребрі біля самого краю грудини зліва вислуховувати звукові явища, які залежать від стану цих клапанів, краще в другому міжребер`ї. Аортальні клапани розташовані майже тут же, трохи нижче і медіальніше клапанів легеневої артерії. Таким чином, диференціювати звукові явища, одержувані від клапанів аорти і клапанів легеневої артерії, неможливо. Однак практично знайдений наступний вихід: щоб відтінити аортальний компонент I] тони, слід відсунути стетоскоп до другого межреберью правого краю грудини. Треба «піти» від легеневої артерії у напрямку течії крові в аорті, так як тон, утворений при закритті клапанів аорти, пере дається по стовпу крові і по стінках аорти. Цей прийом доцільний і тому, що клапани легеневої артерії розташовані більш поверхнево, більш доступні, більш близькі до стетоскопу, і краще їх вислуховувати у другому межреберье, зліва біля самого краю грудини.
Мал. 41. Анатомічна локалізація клапанів і місце аускультації тонів і шумів.
У багатьох посібниках і в практичній роботі досі ще вказується на аускультацію аортального діастолічного шуму праворуч від грудини у другому міжребер`ї (правда, останнім часом в наших підручниках діагностики вже завжди вказується так звана п`ята точка Боткіна-Ерба). Ми вважаємо за необхідне підкреслити наступне: не треба змішувати аускультацію тонів легеневої артерії і аорти з аускультацией шумів.
На практиці досить рідко доводиться диференціювати аортальний і легеневий диастолические шуми. Сюди відносяться випадки вродженої недостатності клапанів легеневої артерії і дещо частіше спостерігається діастолічний шум Грехема Стілла на легеневої артерії, що виникає в результаті гіпертензії в малому колі і відносній недостатності пульмональних клапанів при мітральному стенозі.
Якщо врахувати викладене, то немає ніякої необхідності «йти» від місця проекції півмісяцевих клапанів легеневої артерії, щоб почути шум діастоли справа. Ніщо не заважає нам в класичній точці Боткіна-Ерба почути аортальний діастолічний шум-його не доводиться диференціювати від звукових феноменів, що залежать від патології a. pulmonalis. На відміну від II тону над аортою аортальний діастолічний шум проводиться не вгору, а вниз - по струму спадає крові, так що нерідко його можна вислухати в третьому, четвертому межреберье і навіть на верхівці серця.
Третій тон вислуховується зазвичай в середині діастоли, на верхівці серця - найчастіше у дітей і юнаків, особливо при видиху в лежачому положенні на лівому боці. Він носить непостійний характер, чути найкраще після невеликого хвилювання, фізичного навантаження. У цих умовах його можна чути протягом декількох хвилин, потім він поступово слабшає. Деякі автори (М. М. Губергріц, А. С. Берлянд і ін.) Вказують, що він найкраще вислуховується безпосередньо вухом або при сильному натисканні стетоскопом. Ми не бачимо в аускультації безпосередньо вухом ніяких переваг - це справа прівичкі- стетоскопом, особливо при невеликому натисканні і штучно викликаної тахікардії (навантаження, хвилювання), можна добре почути III нормальний тон- при етик умовах він добре реєструється і на фонокардиограмме.
Потрібно вміти чітко диференціювати фізіологічний тричлен ритм (серцевий ритм з нормальним III тоном) від патологічного ритму галопу і від роздвоєння II тону або тону відкриття двостулкового клапана при мітральному стенозі. На відміну від останніх звукових феноменів тричлен фізіологічний ритм не характеризується акцентом II тону на легеневої артерії.
