Динаміка тривалих ремісій в пізньому віці після припинення нападів - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
ДИНАМІКА тривалого ( «ЗАКЛЮЧНИХ») ремісії, які спостерігаються в пізньому віці ПІСЛЯ ПРИПИНЕННЯ НАПАДІВ
При описі різних варіантів приступообразного течії шизофренії вже згадувалася вивчена в популяції диспансеру група з 158 хворих (47 чоловіків і 111 жінок), які у віці старше 60 років, т. Е. В період обстеження, перебували в стані тривалої (15-20 років і більше) ремісії після припинення психотичних нападів.
Важливість спеціального обстеження цих хворих складалася в можливості з`ясування наступних питань: 1) чи відрізняються такі заключні ремісії, які настали після загасання нападів, повністю або частково від тих, які спостерігаються у хворих того ж віку з триваючими пріступамі- 2) встановлюється певна динаміка найтриваліших реміссій- 3) у чому полягають особливості і динаміка виступає в цих ремісії шизофренічного дефекту.
При аналізі клінічної картини таких тривалих ремісій виявлялися такі особливості, що відрізняють їх від більш коротких ремісій у хворих того ж віку, у яких напади рецидивировали до старості. У порівнянні з останніми вони виявилися в цілому більш вільними від резидуальних продуктивних розладів, т. Е. Були більш «чистими». Відносно їх якості і виявляються в ремісії дефіцітарних змін вони були менш однорідними. За своєю клінічній структурі ці тривалі ремісії представляли собою ряд переходів від станів, як ніби вільних від психопатологічних розладів, до ремісій досить низької якості з невисоким рівнем соціальної адаптації хворих. Таким чином, в частині цих ремісій ступінь дефіцітарних змін була більш глибокою, ніж в ремісії при поновлюються до старості нападах.
* Ототожнення тривалих ремісій, що спостерігаються у хворих пізнього віку після припинення психотичних нападів, з «заключними» не може, природно, вважатися в повному сенсі доказовим у всіх таких випадках. Вище наводилися власні спостереження, які показали можливість відновлення нападів після тривалих і наддовго ремісій. Запізнілі рецидиви нападів, які виявляються найчастіше в пізньому віці хворих, зустрічалися тільки після тривалих ремісій, що утворилися в молодому або, частіше, в середньому віці. Але численні спостереження за ремісіями, розвиненими лише в пізньому віці, показали виняткову рідкість рецидиву нападів в ще більш пізньому віці - в глибокій старості хворих.
Спостерігалася тенденція до поступової редукції резидуальних продуктивних розладів, які зазвичай були більш помітними в початковій стадії тривалої ремісії, проте ця редукція була рівномірною. Найбільш інертними і резистентними виявилися деякі нав`язливі розлади, що виникли нерідко ще до розвитку маніфестних нападів. Довго зберігалися також розвинулися на ранніх етапах захворювання надцінні освіти (захоплення колекціонуванням, особливими способами самолікування і фізичного гарту і т. П.). Такі явища залишалися в пізніх ремісії довго майже без зміни. Паранояльні ідеї, що спостерігалися в колишніх нападах і ремісії, зникали найчастіше повністю, але в деяких випадках залишалися загальна підозрілість і готовність до епізодичним, ситуаційно обумовленим Паранояльний реакцій. Залишкові галюцинаторно-маячні симптоми, що спостерігалися в ремісії після нападів з розладами цього регістра, зникали зазвичай в тривалій, яка триває до старості ремісії. Згладжувались, як правило, і афективні резіальние симптоми, зокрема фазні розлади настрою. Встановлювався згодом стійкий фон злегка підвищеного, рідше - зниженого настрою. На пізніх етапах тривалих ремісій (через 20 років і більше) резидуальних продуктивні порушення ставали мінімальними і при цьому відрізнялися стабільністю і монотонністю (наприклад, у вигляді злегка зміненого фону настрою або деякої постійної готовності до Паранояльний реакцій).
У заключних тривалих ремісії згладжувались, таким чином, перш за все резидуальних продуктивні розлади, що спостерігалися в повнішому вигляді під час нападів. Пізніше і в меншому обсязі редуцировались залишкові продуктивні симптоми, що розвинулися вже в доманіфестном періоді або ж під час перших ремісій (нав`язливості, надцінні освіти і т. П.).
В результаті поступової редукції резидуальной продуктивної симптоматики ремісій зміни особистості виступали в більш «чистому» вигляді. Однак також і динаміка цих компонентів клінічної картини пізніх ремісій виявилася різною і неоднозначною.
У випадках, коли стійкі, в подальшому не піддаються коливанням у своїй інтенсивності дефіцітарние зміни (риси психічного інфантилізму, втрата працездатності, емоційна измененность, дивакуватого і ін.)
склалися вже на ранніх етапах захворювання, такі найхарактерніші шизофренічні зміни згладжувались тільки частково навіть при тривалому існуванні заключній ремісії. Чи не затушовувалися вони в результаті патопластіческого впливу вікового фактора. Однак вираженість таких змін особистісної структури хворих далеко не завжди корелювала з тяжкістю клінічної картини нападів, перенесених ними в молодому або середньому віці [Молчанова Е. К., 1976]. Досить глибокі дефіцітарние зміни спостерігалися нерідко також і у таких хворих, у яких колишні напади обмежувалися відносно неглибокими психопатологічними розладами (адінаміческіе, іпохондричні та інші атипові депресії, істероформние картини тощо.). Ці спостереження показали, таким чином, що в групі хворих з приступообразно протікають шизофренічними процесами, при яких напади в пізньому віці припинилися, зустрічалися і такі форми, при яких прогредиентность приступообразного шизофренічного процесу виражається головним чином в розвитку виразної негативної симптоматики, а відсутній спостерігається в інших випадках відповідність між характером і важкістю клінічної картини нападів і ступенем вираженості послепріступних змін.
Ознаки психічного інфантилізму при цьому варіанті перебігу нападоподібному шизофренії виявлялися не завжди. Виразні риси психічного інфантилізму виявлялися в ремісії у знаходяться в пізньому віці хворих тільки у випадках ранньої маніфестації нападів або після важких початкових кататоно-гебефренного Шубова.
Порівняння стану хворих в період пізньої ремісії і в більш ранніх межпріступномперіоді (під час активного перебігу захворювання) показало чітку, хоча і не однозначну, динаміку негативних розладів. Деякі відмічені па більш ранніх етапах захворювання негативні зміни або ознаки дефекту * згладжувались, інші, навпаки, виступали в пізніх ремісії більш чітко. З`ясувалося, наприклад, що особистісні зміни, кваліфіковані раніше як аутизм, які, за даними медичної документації, формувалися в період активного перебігу захворювання, т. Е. До настання останньої тривалої ремісії, у 90% цих хворих, майже у 1 3 з них ставали в старості менш вираженими. Це зменшення клінічних ознак аутизму виражалося у постарілих хворих в більшому прагненні до спілкування з іншими, в появі нових контактів і більшою балакучості, що супроводжується іноді навіть зайвою відвертістю. Проте внутрішній світ хворих залишався до певної міри недоступним для інших людей і навіть для близьких родичів.
* Таке виділення окремих негативних розладів або дефіцітарних ознак з цілісного синдрому або змін особистісної структури в цілому до певної міри умовно і схематично, однак ми вважаємо його придатним для аналізу динаміки негативних розладів.
Найбільш вираженою виявилася, проте, позитивна динаміка такого виразного негативного ознаки, як зниження психічної активності (недостатність спонукань, млявість, пасивність і т. П.), Який описувався в колишніх ремісії у 86% хворих. Під час тривалої пізньої ремісії помітне зменшення цих змін наступало у 80% з них. Зменшувалися не тільки астенічні скарги і почуття несостоятельності- хворі ставали активніше, активніше, постійно були зайняті якоюсь працею, обслуговували себе і своїх близьких, проявляли більше інтересу до життя. Відзначалися помітні позитивні зрушення також і щодо тих колишніх змін діяння і поведінки хворих в побуті, які описувалися як «дезорганізація цілеспрямованої діяльності [Мелехов Д. Є., 1973]. В результаті поліпшення контактності хворих, більшою їх товариськості і балакучості, підвищення активності і прагнення до діяльності складалося в пізніх ремісії враження про значно меншою емоційною измененности, ніж раніше.
Деякі негативні прояви шизофренічного процесу, виявлені в період активного перебігу хвороби і в колишніх неповних ремісії, що не були, таким чином, у власному розумінні дефіцітарную, а опинилися в більшій чи меншій мірі оборотними. Тому на пізніх етапах тривалих ремісій спостерігалася відома дисоціація між різними негативними проявами захворювання.
Ця дисоціація, з одного боку, полягала в згладжуванні таких динамічних по суті своїй і виявляються у взаємодії з навколишнім середовищем змін, як аутизм, зниження психічної активності та інші, що і зумовлювало поліпшення адаптації хворих в життя. З іншого боку, спостерігалося посилення таких змін особистості,
як ригідність, уповільнення темпу і стереотипізація психічної діяльності, чудаковатости. У ряді випадків ці зміни досягали в старості хворих значно більшою мірою вираженості, ніж в колишніх ремісії. Ригідність і педантизм накладали в багатьох випадках свій відбиток на весь спосіб життя хворих.
Хворі добровільно не погоджувалися ні на які зміни в їхніх поглядах і назавжди усталеному життєвому укладі. Одна хвора, наприклад, під час капітального ремонту будинку відмовилася від тимчасового переїзду в іншу квартиру. Протягом декількох місяців вона прожила без опалення, газу та води, але зате ні на один день не покидала звичної обстановки своєї кімнати. Інший хворий з таким же курйозним педантизмом багато років поспіль виїжджав на прогулянку за місто, в ліс. Робив це в будь-яку, навіть саму непогожу і холодну погоду, але обов`язково по неділях, хоча давно не працював і міг би відкласти прогулянку на інший день.
Всім хворим цієї групи в пізньому віці в якійсь мірі були притаманні дивакуватого і парадоксальність емоційних реакцій, але інтенсивність цих змін була різною. У деяких хворих риси чудаковатости ставали помітними лише в пізньому віці, у інших відбувалося лише їх посилення. Що стосується парадоксальності емоційних проявів, то, навпаки, вона виявлялася, як правило, рано і з віком дещо заглиблювалася. Процеси психічного старіння, можливо, посилювали прояви таких змін структури особистості хворих, як ригідність, педантизм і схильність до стереотипних форм психічної діяльності.
У ряді спостережень зміни особистості хворих в тій чи іншій мірі втрачали свій специфічний шизофренічний характер, набували виражену вікову забарвлення. Особливо чітко це виявлялося в менш прогредієнтних випадках захворювання. На перший план виступали характерні для психічного старіння особистісні зрушення: посилення ригідності, егоцентризм, норовливість, буркотливість, скупість, фіксація інтересів на стан свого здоров`я.
Характер і тенденції видозмін позитивних і негативних розладів в спостерігалися в пізньому віці тривалих ремісії були багато в чому схожі з тими змінами, які описані на віддалених етапах уповільненої шизофренії. Однак у порівнянні з картиною пізніх стадій млявої безперервного шизофренічного процесу весь спектр резидуальних позитивних і сформувалися негативних розладів в ремісії виявився більш широким і різноманітним. Спостерігалися й інші співвідношення між продуктивними і негативними розладами.
Клінічна картина останніх ремісій при цьому варіанті перебігу нападоподібному шизофренії в цілому була важчою і більшою мірою відповідала традиційним уявленням про шизофренічною дефект, ніж ті зміни, які спостерігалися в тому ж віці в ремісії при триваючої до старості шизофренії з нападами.
