Діарея при виразковий коліт - діарея
Виразковим колітом (неспецифічним, неінфекційних) називається запальне ураження ободової кишки з переважною локалізацією в лівих її відділах. Найбільш постійними клінічними ознаками хвороби є діарея та біль у животі.
Виразковим колітом частіше хворіють жінки молодого та квітучого віку. Починається він гостро або непомітно. Гострий початок вважається характерною ознакою хвороби. У більшості випадків хвороба протікає хвилеподібно зі зміною загострень і ремісій.
І. Ю. Юдін (1968) повідомляє, що він не спостерігав хворих неспецифічним виразковим колітом без ураження прямої кишки. Більшість авторів останнього десятиліття теж вказують, що запальний процес при виразковий коліт або охоплює клубову кишку всю відразу, або починається в її дистальних відділах і поступово поширюється в проксимальному напрямку.
Захворюваність виразковим колітом в окремих країнах коливається в досить широких межах. Останнім часом вона всюди має тенденцію до зростання. Хвороба в більшості випадків починається гостро під виглядом дизентерії, гастроентериту, «харчового, отруєння», «кишкової форми грипу».
Виразковий коліт може починатися з ректального кровотечі при оформленому або кашкоподібному стільці. Домішка червоної крові до оформленої стільця змушує подумати в першу чергу про геморої. Згодом стілець стає рідким, смердючим, в ньому з`являється домішка слизу. У періоди загострення стілець складається з крові і гною, а іноді майже з однієї крові. В періоді ремісії стілець набуває кашкоподібну консистенцію або навіть стає оформленим.
Зрідка відзначається чергування діареї з констіпаціей. Скарги на запори частіше зустрічаються при запаленні прямої і сигмовидної кишок. Спазм проксимально розташованого здорового ділянки кишки перешкоджає надходженню калу в пряму кишку. Позиви на дефекацію часто бувають імперативними і супроводжуються виділенням невеликої кількості крові і слизу. Вони однаково турбують хворого і вдень, і під час сну.
Болі в животі у легких випадках хвороби виражені не різко. Найчастіше вони локалізуються в лівому нижньому квадранті живота, але зрідка відчуваються по всьому животу. Біль схваткообразного характеру зазвичай супроводжується позивом до дефекації, після спорожнення кишки вона помітно зменшується. Іноді відзначаються болі в суглобах, попереку і крижах. Температура тіла може бути нормальною або підвищеною.
Фізичне дослідження дозволяє виявити в більш важких випадках спазм сигмовидної кишки, яка пальпується у вигляді щільного тяжа. Живіт зазвичай м`який, печінка часто збільшена.
Прийнято розділяти виразкові коліти на легкі, середні і важкі. Найчастіше зустрічаються легкі форми хвороби, які протікають без анемії, лихоманки, схуднення і гіпоальбумінемії. Починаються вони зазвичай непомітно. Важкі форми починаються раптово, протікають з високою лихоманкою, профузной діареєю кишковою кровотечею, тенезмами, дегідратацією, анорексією »гипоальбуминемией, набряками стоп і гомілок. За вираженості клінічних симптомів і ознак форми середньої тяжкості займають проміжне положення.
Особливо важко протікає так звана блискавична форма виразкового коліту. Вона часто ускладнюється токсичним розширенням ободової (зазвичай поперечної) кишки, перфорацією. Останнє ускладнення може виникнути і при важкому коліті як ускладнення трансмурального ураження якої-небудь ділянки ободової кишки.
Тривалий запальний процес в ободової кишці часто призводить до ускладнень, які можуть бути розділені на місцеві та загальні. До числа місцевих, або кишкових, ускладнень відносяться: геморой, випадання прямої кишки, освіта псевдополипов, тріщин анального отвору, періанальних і параректальних абсцесів і свищів, ректовагінальное і ректовезикальний свищів. Всі ці ускладнення розвиваються під час одного з загострень хвороби. Найбільш важкими місцевими ускладненнями є: масивне кишкова кровотеча, малігнізація, стриктура і вже згадувані перфорація ободової кишки і її токсичну розширення.
До числа загальних ускладнень виразкового коліту відносяться: анемія, гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, поліартрит, ірит, трофічні виразки гомілок і стоп, амілоїдоз, кахексія.
Можливий діагноз виразкового коліту ставлять на підставі клінічної дуелі, що складається з характерною описаної вище діареї та болей в животі. Для уточнення діагнозу необхідні результати рентгенологічного дослідження ободової кишки, колоноскопії і біопсії слизової оболонки ободової кишки. Велике діагностичне значення мають особливості клінічного перебігу хвороби і характер розвиваються при цьому ускладнень.
Фізичне дослідження виявляється зазвичай недостатньо інформативним при неускладненому виразковий коліт, але може gt; бьпь вельми корисним для виявлення трофічних виразок кінцівок, порушень водно-електролітного обміну, артриту, перитоніту і деяких інших ускладнень.
Виразковий коліт протікає з ураженням переважно слизової оболонки ободової кишки. Найчастіше (у 90-95% випадків) уражається слизова прямої і сигмовидної кишок. Ректороманоскопія дозволяє оцінити ці зміни і часто надає незамінну допомогу в постановці остаточного діагнозу. Слизова при виразковий коліт зазнає характерні зміни. Вона стає настільки тьмяною, що через неї не вдається побачити судини, розташовані в підслизової. Поверхня слизової перестає бути не тільки блискучою, але і гладкою. Вона стає нерівною, гіперемійованою і зернистою, причому зернистість її, спочатку ніжна, пізніше стає грубою. На її поверхні часто видно ерозії, прикриті ексудатом.
У більш гострій стадії хвороби спостерігається червона, різко набрякла слизова по слизисто-гнійний ексудат і множинними виразками на її поверхні. Під слизовою утворюються дрібні «просовідние» абсцеси сіро-жовтого кольору. У деяких місцях слизова покрита дифтеритической плівкою. Кровоточивість слизової буває виражена настільки різко, що просвіт кишки безперервно заповнюється кров`янисті-гнійним ексудатом, що утрудняє огляд. Нерідко виявляються псевдополіпи, при великій кількості яких слизова набуває вигляду «бруківки».
У біоптаті слизової виявляються ознаки її інфільтрації лімфоцитами, плазматичними клітинами, еозинофілами, дегенерація епітеліальних клітин, мікроскопічні ерозії епітелію і навіть кріптальние абсцеси. Зміни слизової в прямій кишці спостерігаються більш часто, ніж в сигмовидної.
Рентгенологічне дослідження в ранніх стадіях виразкового коліту не виявляється типових змін. У міру прогресування хвороби рельєф слизової через потовщення її складок стає грубим. Контури уражених відділів кишки стають нерівними. У більш пізніх стадіях хвороби спостерігається зникнення гаустраціі ободової кишки, звуження її просвіту, ригідність кишкової стінки. У випадках багаторічної хвороби відзначається скорочення ободової кишки зі згладжуванням і зміщенням донизу її печінкового та селезінкової вигинів. Внутрішня поверхня кишки стає нерівною через виразок, псевдополипов, нерівномірного набряку окремих ділянок.
Виразковий коліт (неспецифічний, ідіопатичний) з гострим початком необхідно відрізняти в першу чергу від бацилярних дизентерії, при якій патологічний процес локалізується в основному в ободової, а зрідка і в дистальному відрізку клубової кишки. Залежно від тяжкості інфекції і резистентності хворого ураження слизової варіює від катарального до дифтеритического запалення. Класична клінічна картина бацилярних дизентерії складається з діареї, болю в животі і лихоманки. Хвороба починається гостро з переймоподібних болів в животі, до яких незабаром приєднується діарея. Частота стільця у важких випадках може досягати 24 на добу. Стілець зазвичай рідкий з великою кількістю слизу. У важких випадках в стільці виявляються кров і гній. Хворі часто скаржаться на тенезми і помилкові позиви, характерні для запалення дистального відділу прямої кишки. У дуже важких випадках розвивається дегідратація хворого.
Фізичне дослідження хворого на початку бацилярних дизентерії виявляє посилену перистальтику, розлиту болючість по ходу ободової кишки, ригидную і хворобливу сигмовидну кишку. Вид слизової ободової кишки залежить від тривалості хвороби. На початку хвороби слизова завжди яскраво-червона, набрякла, через 1-2 діб на її поверхні з`являються точкові виразки, що кровоточать, які пізніше зливаються і утворюють великі виразки. Остаточний діагноз ставлять після виділення та ідентифікації збудника хвороби.
Виразковий коліт відрізняється від бацилярних дизентерії за обсягом, а часто і з вигляду стільця, негативних результатів пошуків збудника і характеру подальшого перебігу хвороби.
Стан хворого бацилярних дизентерію спочатку може бути досить важким. Згодом воно помітно поліпшується, особливо під впливом антибактеріального лікування. Стан хворого виразковим колітом з часом стає все важче. Антибактеріальна терапія виявляється неефективною. Масивне кишкова кровотеча, токсична дилатація товстої кишки можуть розвинутися вже в ранньому періоді виразкового коліту. При бактеріальної дизентерії ці ускладнення не зустрічаються.
значення артриту (Поліартриту) в диференціальному діагнозі хвороб, що протікають з діареєю і болями в животі, визначається головним чином часом його приєднання до основного захворювання. Артрит і поліартрит зустрічаються приблизно у 10% хворих виразковим колітом. Клінічна картина поліартриту іноді з`являється раніше кишкових ознак виразкового коліту, іноді розвивається під час цієї хвороби. Артрит і поліартрит ніколи не передують бацилярних дизентерії, вони завжди є метадізентерійнимі.
Діарея і болі в животі часто спостерігаються при амебіазі, балантідіазі і багатьох інших інфекційних захворюваннях кишечника. Найбільш поширеним серед них є кишковий амебіаз, який прийнято поділяти на гострий і хронічний (рецидивуючий). Збудник хвороби - дизентерійна амеба - поширений повсюдно. Інфікованість населення в окремих країнах коливається від 5 до 80% обстежених. Хвора людина є, мабуть, єдиним джерелом зараження. Асимптоматичні носії дизентерійної амеби не пред`являють жодних скарг, але вони в будь-який час можуть захворіти самі або стати джерелом зараження інших. В умовах Росії кишковий амебіаз частіше зустрічається у осіб, які приїхали з країн жаркого клімату.
Клінічні прояви кишкового амебіазу визначаються головним чином локалізацією поразки. У більшості випадків уражається спочатку сліпа кишка. Інші відділи товстої кишки уражуються рідше і зазвичай пізніше. При локалізації дизентерійної амеби в сліпої і висхідної кишках хвороба починається непомітно, при локалізації в сигмовидної і прямій кишках - гостро.
Первинне захворювання протікає, як правило, за типом правостороннього коліту. Діарея розвивається поступово. Стілець з різким запахом, спочатку кашкоподібний, пізніше стає рідким з домішкою значної кількості слизу, перемішаної з каловими масами або доданої до них у вигляді окремих грудочок. Переймоподібні болі в животі з`являються перед дефекаціей- після відходження стільця і газів відзначається помітне полегшення болю. Через 1-2 тижні діарея і болі в животі помітно зменшуються, але ще тривалий час зберігається слиз в калі. Після 2-3 тижнів удаваного поліпшення виникає загострення і діареї, і больового синдрому. Ремісії і загострення хвороби змінюють один одного. Загальний стан хворого довгий час залишається компенсованим.
Гострий початок хвороби з частими імперативними позивами до дефекації, з виділенням крові і слизу, з сильними болями в животі спостерігається або при первинному ураженні сигмовидної і прямої кишок, або у разі виникнення під час одного з загострень генералізації інфекції з утворенням виразок по всій ободової кишці. Частота стільця в подібних випадках хвороби досягає 10-12 разів на добу. Іноді стілець має характерний вид «малинового желе». Живіт в таких випадках хвороби стає роздутим і болючим по ходу ободової кишки. Сліпа кишка збільшена і різко болюча при пальпації. Сигмовиднакишка спастически скорочена і болюча. Печінка часто збільшена.
Описана клінічна картина дозволяє поставити Можливий діагноз кишкового амебіазу. Його доводиться відрізняти від виразкового коліту, хвороби Крона, бацилярних дизентерії. Перераховані хвороби часто протікають з помірною або навіть вираженою лихоманкою. Температура тіла при кишковому амебіазі залишається, як правило, нормальної. Відсутність інтоксикації і макроскопічної домішки гною до калу відрізняє гострий кишковий амебіаз від бацилярних дизентерії і виразкового коліту.
Ректороманоскопія часто надає значну допомогу в диференціальному діагнозі порівнюваних хвороб. Слід, однак, пам`ятати, що ураження прямої та сигмовидної кишок спостерігається не в усіх, а тільки в частині випадків кишкового амебіазу. Нормальний вид слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок не дає права виключити діагноз кишкового амебіазу. Характерним ректороманоскопічного ознакою амебіазу є виразки слизової з подритимі краями. Вони зазвичай плоскі, невеликих розмірів, розташовуються окремо один від одного. Ділянки слизової, розташовані між окремими виразками, зберігають нормальний блідо-рожевий вид.
Як вже зазначалося, при виразковий коліт і бацилярних дизентерії окремі виразки мають схильність зливатися один з одним. На слизової, що розташовується між окремими виразками, легко виявляються ознаки запалення: набряк, різка гіперемія, підвищена кровоточивість, освіту мікроерозій.
Остаточний діагноз кишкового амебіазу ставлять тільки після виявлення вегетативних форм дизентерійної амеби, що містять в цитоплазмі свежезахваченние еритроцити. Виявлення таких ерітрофаг досягається за допомогою дослідження ще теплого калу або вмісту, взятого з дна кишкової виразки. Вегетативні форми дизентерійної амеби ідентифікуються або в нативному препараті ( «роздавлена крапля»), або в препаратах, забарвлених залізним гематоксиліном.
Балантидіаз в Росії зустрічається надзвичайно рідко і, ймовірно, тому тривалий час приймається зазвичай за ентероколіт. Балантидії паразитують в стінці клубової та ободової кишок. Під впливом паразита відбувається некроз ділянок слизової і підслизової оболонок з утворенням абсцесів і виразок з нерівними краями. На дні таких виразок розташовуються балантидії. Гострі форми балантідіаза протікають з діареєю. Частота стільця може досягати 4-10 разів на добу. Стілець має кашкоподібну або рідку консистенцію з домішкою великої кількості слизу, рідше крові. Хвороба протікає хронічно з періодичною зміною загострень і ремісій. Під час загострень відзначаються переймоподібні болі в животі, діарея, здуття живота. Дієтичне лікування малоефективне. Хворі поступово втрачають масу тіла, у них розвивається анемія.
Відео: Все про інфекційну діареї за 5 хвилин
Клінічні прояви і дані ректороманоскопії дозволяють запідозрити балантидиаз. Остаточний діагноз може бути поставлений тільки після виявлення збудника хвороби. Для цього досліджують свіжий кал методом иатівного мазка і шляхом обробки краплі калу розчином Люголя або залізним гематоксиліном. Кал доводиться зазвичай досліджувати багаторазово іобязательно в періоди загострення хвороби.
Пробна терапія тетрацикліном, діодохіном, флагілом дозволяє відрізнити виразковий коліт (неспецифічний і гранулематозний) від амебіазу і балантідіаза. Перераховані препарати неефективні при виразковий коліт і завжди викликають ремісію при амебіазі і балантідіазі.
гранулематозним колітом називається хвороба Крона з ізольованим ураженням товстої кишки. Хворіють переважно особи молодого віку. Уражається найчастіше проксимальна частина товстої кишки. Приблизно в 80% випадків відзначається одночасне залучення до процесу термінального відділу клубової кишки. Гранулематознийколіт за клінічними проявами найбільше нагадує виразковий коліт, але відрізняється від нього характером анатомічних змін в стінці кишки, перебігом хвороби, її ускладненнями.
Морфологічною основою хвороби є трансмуральне запалення кишкової стінки з утворенням глибоких лінійних виразок, які при рубцювання звужують просвіт кишки. Між лінійними виразками або рубцями розташовуються виступаючі в просвіт кишки ділянки запаленої слизової оболонки. Чергування глибоких лінійних виразок і виступаючих між ними ділянок запаленої слизової оболонки надає поверхні кишки характерний вид «бруківці». Мікроскопічно в підслизовому шарі кишки виявляються гранульоми. Особливо характерним вважається запалення невеликих ділянок кишки, віддалених від місця основного поразки.
Гранулематознийколіт в більшості випадків починається непомітно і з самого початку протікає як хронічне захворювання з періодичною зміною ремісій і загострень, причому загострення розвиваються поступово і так само поступово наступають ремісії. Діарея зазвичай без домішки крові в більшості випадків виявляється першим порушенням здоров`я, яке змушує хворого вдатися до лікарської допомоги. Колікоподібні болю в животі спочатку з`являються тільки після їжі, пізніше вони стають більш інтенсивними і починають передувати кожному дії кишечника.
Загальне самопочуття більшості хворих залишається компенсованим, і вони тривалий час лікуються від коліту або ентероколіту. Хвороба поступово прогресує. Дієтичні заходи виявляються недостатніми для купірування чергового загострення. Хворий починає втрачати масу тіла, у нього розвивається анемія, а іноді і ознаки синдрому недостатності всмоктування. Приблизно у 1/3 хворих відзначається субфебрилітет.
Хвороба у багатьох випадках прогресує настільки непомітно, що перше звернення до лікаря відбувається часто вже з приводу її кишкових і позакишкових ускладнень: прощупується пухлини в животі, утвореної зрощеними між собою петлями кишок, періанальних свищів, кишкових кровотеч, які нерідко приймаються за гемороїдальні, ілеусу, артриту, анемії, лихоманки неясної етіології.
Фізичне дослідження в початкових стадіях хвороби не виявляє будь-яких характерних ознак. У більш пізніх стадіях вдається виявити головним чином ускладнення хвороби, порядок появи яких часто має певне значення для диференціального діагнозу. Найважче відрізнити гранулематозний коліт від виразкового, так як обидві хвороби протікають з ознаками ураження головним чином товстої кишки. Значно легше вдається провести диференційний діагноз гранулематозного коліту з туберкульозним ілеотіфлітом, хронічним кишковим амебіазом, метадізентерійним ентероколіт, гематосаркоме тонкої кишки, які теж можуть проявлятися головним чином діареєю і болями в животі.
Обидва коліту (виразковий і гранулематозний) можуть вражати товсту кишку на всьому її протязі або тільки на окремих ділянках. Виразковий коліт починається, як правило, з ураження прямої кишки, тому в ранніх стадіях цієї хвороби виявляється ураження тільки прямої кишки. Іноді зустрічається ізольоване ураження прямої кишки і в більш пізніх стадіях цієї хвороби.
Гранулематознийколіт починається зазвичай в правій половині товстої кишки. Він може розвинутися в прямій і сигмовидної кишках, але поразка ніколи не обмежується тільки цими відділами кишки. Одночасно з ураженням прямої і сигмовидної кишок вдається виявити ураження поперечної або висхідної частини ободової кишки, а в 80% випадків також і поразки клубової кишки (Левітан М. X., Абасов І. Т., Капуллер Л. Л., 1974).
Псевдополіпи виявляються приблизно в 10-15% випадків виразкового коліту. При гранулематозному коліті вони не зустрічаються. Як уже зазначалося, одночасне ураження клубової кишки досить часто зустрічається при гранулематозному коліті і дуже рідко (не більше ніж в 3-5% випадків) при виразковий коліт. Віддалені поразки на обмежених по протягу відрізках товстої кишки зустрічаються приблизно в половині випадків гранулематозного коліту і не зустрічаються при виразковий коліт. Внутрішньокишкові фістули при виразковий коліт утворюються дуже рідко, тоді як при гранулематозному коліті вони зустрічаються приблизно в 10% випадків (Meyer, Sleisenger, 1973).
Гранульоматозне ураження шкіри навколо анального отвору, за спостереженнями Kyle (1972), вельми часто зустрічаються при хвороби Крона. Безбольової тріщини і виразки анального каналу, глибокі лінійні виразки промежини, що поширюються уздовж мошонки до основи пеніса у чоловіків і до великих сороміцькі губ у жінок, як же як множинні виразки промежини, відносяться до числа ознак, характерних для гранулематозного коліту.
Гістологічне дослідження шматочків тканини, взятої з краю цих виразок, а також з поверхневих виразок, що з`являються іноді біля пупка, під молочною залозою або в складках шкіри на животі, виявляє характерне гранулематозное ураження шкіри. Гранульоматозне ураження плоского епітелію нерідко зустрічається у хворих гранулематозним і не зустрічається у хворих виразковим колітом.
Оскільки виразковий і гранулематозний коліт вражають один і той же орган, вони часто виявляються одними і тими ж ознаками, тому диференціація їх повинна грунтуватися не на наявності або відсутності тієї чи іншої ознаки, а на його вираженості, часу появи і характер поєднання з іншими ознаками. Пояснимо це прикладами. Діарея і кишкова кровотеча часто розвиваються на початку виразкового коліту, тоді як кишкова кровотеча при гранулематозному коліті відноситься до пізніх ускладнень хвороби. Діарея без кишкової кровотечі у хворого з стриктурой в проксимальних відділах товстої кишки дуже характерна для гранулематозного коліту. Подібного поєднання ознак при виразковий коліт практично не зустрічається.
Періанальні виразки при виразковий коліт зазвичай одиночні і поверхневі, тоді як при гранулематозному коліті вони нерідко множинні і мають характерні подритие краю. Характерна для гранулематозного коліту сегментарность поразки іноді добре видно при ректороманоскопії. Слизова оболонка прямої кишки може мати нормальний блідо-рожевий колір і бути різко запаленої тільки на ділянці протяжністю 2-3 см.
Виразковий коліт починається, як правило, гостро, а гранулематозний - непомітно. Частота стільця при гранулематозному коліті становить 3-6 разів на добу, а при виразковому - може бути значно вище. Загострення виразкового коліту починаються бурхливо, гранулематозного - поступово. Пухлина в ілеоцекальногообласті і стеноз дистального відділу клубової кишки зустрічаються тільки при гранулематозному коліті.
Порівнянні хвороби відрізняються один від одного і за характером ураження кишкової стінки, наскільки про це можна судити за результатами біопсії. При виразковий коліт уражається головним чином слизова оболонка кишки, а при гранулематозному - всі верстви кишкової стінки. Для гранулематозного коліту особливо характерна виражена круглоклеточная інфільтрація і епітеліоідноклеточние гранульоми в підслизовій оболонці, що містять іноді гігантські клітини, при відносно інтактною слизової.
У біоптаті слизової, яка при ректоскопии представляється нормальною, при мікроскопічному дослідженні часто виявляються зміни, характерні для гранулематозного коліту. З особливою сталістю це не видиме оком запалення підслизової вдається виявити в біоптатах, взятих на відстані 1-1,5 см від анального сфінктера. Запальний процес при виразковий коліт локалізується в слизовій, тому його завжди можна виявити при ректоскопии.
