Правдоподібність гіпотези - логіка лікарської діагностики

§ 5. Правдоподібність (обгрунтованість) гіпотези.
Більш широко і повно проблема визначення ступеня обґрунтованості (прийнятності) діагностичної гіпотези в міру підтвердження неспецифічних щодо можливого захворювання симптомів (ознак) може бути розглянута на основі теоретико-імовірнісного підходу (33,127-133). Нехай Н, як і раніше, позначає діагностичну гіпотезу, відповідно до якої обстежуваний пацієнт страждає на захворювання Д- нехай, далі, Е - підтверджене клінічним наглядом наслідок гіпотези Н (і деякого номологіческой затвердження клінічної медицини W), зміст якого становить твердження про наявність у картині хвороби пацієнта симптому (ознаки) С. Використовуючи апарат теорії ймовірності, можна довести правомірність наступного рівності:

Тут вираз «p (H / W)» представляє вихідну (початкову) ступінь обгрунтованості діагностичної гіпотези Н, т. Е. Значення ймовірності Д без урахування інформації про те, що у обстежуваного пацієнта дійсно має місце симптом С- вираз «p (H / EAW) »представляє ступінь обґрунтованості гіпотези Н в світлі інформації, що міститься в підтвердженому обстеженням пацієнта слідстві е, т. е. значенні ймовірності Д за умови, що має місце С- нарешті, вираз« p (E / W) »характеризує ступінь правдоподібності слідства е, т. е. апріорну ймовірність того обставини, що симптом З буде виявлений в клінічній картині хвороби пацієнта.
З структурних властивостей рівності Т.1, видно, що при p (H / W) = 0 значення р (Н / ОД У) теж стає рівним нулю. Іншими словами, якщо діагностична гіпотеза суперечить законам клінічної науки, її апробованим практикою положень і висновків, то ніяке клінічне спостереження не зможе змінити її псевдонауковий, a priori помилковий статус. У той же час при p (E / W) = l, т. Е. За умови, що істинність слідства Е очевидна і без звернення до обстеження пацієнта і, отже, наявність симптому З в клінічній картині хвороби може бути встановлена лікарем a priori ( так би мовити, суто теоретичним шляхом), підсумкова ступінь обґрунтованості гіпотези Н виявляється рівною вихідної. Це означає, що такий симптом С не має будь-якого інформативного значення в даній діагностичної ситуації. Наприклад, якщо інструментальне дослідження виявило у пацієнта коронароспазм, то подальше встановлення факту зняття за допомогою нітрогліцерину гнітючої загрудинноїболю у цієї людини ніяк не вплине на ступінь правдоподібності діагнозу стенокардії: будь-який фахівець знає, що нітрогліцерин має здатність знімати зазначену біль.
Розглянемо тепер такий варіант: і, одночасноУ цьому випадку виконується така нерівність

Воно означає, що підсумкова ступінь обґрунтованості гіпотези Н перевищує апріорну (вихідну), оскільки дріб, чисельник якого відрізняється від нуля, а знаменник менше одиниці, завжди більше свого чисельника. Отже, якщо ймовірність виявлення симптому З в картині хвороби пацієнта менше одиниці, то констатація даного симптому зробить передбачуваний діагноз Д більш правдоподібним. З цього ж нерівності випливає і таке важливе положення: чим менше правдоподібні дедуктивні слідства Е діагностичної гіпотези Н, тим більшою буде ступінь правдоподібності цієї гіпотези в разі, якщо ці слідства підтвердяться. Іншими словами, ймовірність діагнозу Д збільшується в міру виявлення прогнозованих на його основі малоймовірних ознак С. Відомо, що значення ймовірності ознаки корелюється з точністю, визначеністю його кількісного вираження. Саме підтвердження найбільш точних, певних з точки зору просторової локалізації, часу прояву та інтенсивності діагностичних ознак є найменше вірогідним і в силу викладеного більш доказовим щодо відповідних їм гіпотез.
Правдоподібність гіпотези Н може також зростати в міру збільшення числа підтверджених прогнозів, які є її логічними наслідками. Нехай E1 і Е2 - два різних прогнозу, що випливають з діагностичної гіпотези Н, наприклад, передбачення появи у хворого істотно відрізняються один від одного ознак C1 і С2, якщо він дійсно страждає передбачуваним захворюванням Д. Візьмемо для більшої наочності конкретний приклад, в якому Н ( Д) - діагноз осередкового інфаркта- E1 (C1) - інформація про те, що давить біль за грудиною нітрогліцерином НЕ снімается- Е2 (Сз) - наявність типової для осередкового інфаркту ЕКГ. Правдоподібність гіпотези Н в разі, якщо підтвердиться прогноз E1 (буде виявлений симптом C1), виражається формулою

Правдоподібність цієї ж гіпотези при підтвердженні двох її прогнозів E1 і Е2 обчислюється за такою формулою:
Т. 4
Якщо виходити з прийнятого вище допущення про те, що прогноз Е2 є істотно новим в порівнянні з E1, то в такому випадку доказово наступне нерівність
Т. 5.
Нерівність це означає, що діагноз Д, поставлений з урахуванням двох виявлених ознак С1 і С2, більш ймовірний, ніж цей же діагноз, взятий в світі тільки одного з цих ознак - С1. Дійсно, звернемося до прикладу. Нехай у нас є наступний розподіл початкових ймовірностей для 1) діагнозу осередкового інфаркту, 2) відсутність ефекту зняття болю за грудиною при прийомі нітрогліцерину і 3) наявності типової ЕКГ:
1) р (H / W) = 0,1 2) р (E1 / W) = 0,3 3) p (E2 / W) = 0,5 Правдоподібність діагнозу осередкового інфаркту міокарда в разі підтвердження її слідства складається в відсутності ефекту зняття болю за грудиною нітрогліцерином, обчислюється відповідно до Т. 3 .:

У тому випадку, якщо доведено буде і другий наслідок, т. Е. Буде отримана типова при очаговом інфаркті ЕКГ, розрахунок піде по Т. 4 .:

Кілька зауважень методологічного характеру щодо співвідношення фальсифікують і верифікуйте процедур в структурі критичної перевірки діагностичної гіпотези. На відміну від фальсифікационістськой методології К. Поппера, орієнтує дослідника переважно на пошук і аналіз «можливих фальсифікаторів, а не можливих веріфакторов» гіпотези (27,122), мені видається більш природним виходити з визнання діалектичного взаємозв`язку верифікації і фальсифікації в єдиному процесі критичної перевірки гіпотези. Ця взаіімосвязь полягає в тому, що фальсифікувати можна лише ту гіпотезу, яка попередньо вже отримала деяке підтвердження. «Гіпотеза повинна бути до певної міри обґрунтованої попереднім знанням або, в разі її повної оригінальності, принаймні не суперечити готівкового званню» (15.86). Ніяке припущення, що висувається з метою пояснення (передбачення) будь-яких явищ, не може претендувати на звання «бути гіпотезою», якщо воно з самого початку свого існування не узгоджується хоча б з невеликим колом добре відомих фактів, явно суперечить їм. Іншими словами, фальсифікація має сенс лише щодо того, що може бути в тій чи іншій мірі верифіковане. У свою чергу, верифікація гіпотези не має сенсу, якщо з самого початку допускається її непогрішність, виключається можливість її помилковості. При таких умовах гіпотеза взагалі перестає бути гіпотезою: якщо вона не виявляється просто аналітично істинним висловлюванням, то в такому випадку вона стає догмою. Словом, верифікувати можна лише те, що піддається хоча б в принципі, в деякому уявному експерименті фальсифікації. Перефразовуючи відомі слова Ф. Енгельса, можна сказати: немає верифікації без фальсифікації, як немає і фальсифікації без верифікації.
Що стосується послідовності процедур верифікації та фальсифікації в діагностичному процесі, то тут варто окремо зазначити наступні положення. Виник первинне припущення щодо основного захворювання у хворого лікаря слід спочатку розвинути і спробувати його верифікувати, т. Е. Знайти, виявити хоча б деякі з невиявлених раніше верифікаторів. Якщо ця спроба виявилася вдалою і у лікаря виникає розумна ступінь впевненості в правильності висунутої гіпотези, йому слід переключитися на інший «регістр» очікувань і спробувати фальсифікувати цю гіпотезу, т. Е. Виявити клінічні факти, що суперечать їй. У психологічному плані така перебудова - справа нелегка, особливо в тих випадках, коли результати верифікації виявилися вельми обнадійливими. У таких випадках виникає своєрідна діагностична «сліпота», несприйнятливість до клінічних фактів, що не вписується в раніше прийняту схему, допущення, припущення .. У свою чергу, це може привести до грубих діагностичних прорахунків, заснованим на помилках клінічного спостереження. Догматичної установки, як би примушує лікаря обмежуватися однією гіпотезою, прийнятої на початку діагностичного пошуку, слід віддати перевагу критичну установку, схиляється лікаря до пошуків емпіричних підстав для фальсифікації первісного припущення, до висунення конкуруючої діагностичної гіпотези, що допускає сумніви і вимагає обачності, обережності при формулюванні остаточних висновків . Як вказував ще С. П. Боткін, «діагноз хворого є лише більш-менш ймовірна гіпотеза, яку необхідно постійно перевіряти, тому що можуть з`явитися нові факти, які можуть змінити діагноз або збільшити його достовірність» (3,21).
У зв`язку з можливістю розвитку у пацієнта одночасно декількох захворювань, лікар повинен бути готовим до формулювання не тільки основний гіпотези (гіпотези щодо основного захворювання), але і неосновних (додаткових) гіпотез, т. Е. Припущень щодо ускладнення або фонового захворювання, супутньої хвороби. Однак при цьому слід керуватися обещенаучним принципом простоти, що виражається знаменитим правилом Оккама: «Сутності не повинні бути умножаеми понад необхідність». Згідно І. Ньютону, дане правило говорить: «Не повинно вимагати в природі інших причин, окрім тих, які істинні та достатні для пояснення явищ. З цього приводу філософи стверджують, що природа нічого не робить даремно, але було б марним здійснювати багатьом те, що може бути зроблено меншим. Природа проста і не розкошує зайвими причинами речей »(7,386). Даний принцип знаходить широке визнання в науці. Зокрема, К. А. Тімірязєв бачив одне з найважливіших достоїнств вчення Дарвіна в тому, що виходячи з одного і того ж принципу - принципу природного відбору, це вчення змогло вирішити дві основні загадки органічного світу: фізіологічну (доцільність живих істот) і морфологічну ( відсутність ясно виражених переходів між видами) (30,272-274).
Також і лікаря не слід поспішати з висуненням додаткових гіпотез, т. Е. Припущень щодо множинності діагностованої патології. Слід спочатку спробувати пояснити виявлену при обстеженні клінічну картину як має єдину морфофизиологический основу, єдиний патогенез і не прагне до Електричного поєднанню різнорідних нозологічних форм, до їх механічного об`єднання. Однак при цьому не слід забувати і про те, що сама по собі простота діагностичних побудов у відриві від змісту, всупереч йому, т. Е. Простота, ігнорує реальність, об`єктивну плюралістичність подій, що розігруються в хворому організмі, суперечливість виявленої симптоматики, її аномальність і т. п., не може бути атрибутом науково-діалектичного мислення клініциста. Діагноз може бути простим (моністічно) рівно настільки, наскільки це дозволяє картина хвороби. Іншими словами, монізм діагностичного побудови повинен бути наслідком й не суб`єктивних пристрастей, а об`єктивно-закономірного патогенетичного єдності різноманітних реакцій організму і психіки пацієнта на єдине джерело, фактор, що ушкоджує. І якщо подальше дослідження показує, що картина страждання значно «складніше, ніж це здавалося спочатку, завдання лікаря-діагноста складатиметься у виявленні тієї сукупності хвороб пацієнта, яка і обумовлює строкатість і синкретизм цієї картини. З двох діагнозів, що пояснюють цей круг клінічних фактів, істинний діагноз буде, як правило, простіше помилкового. Помилковий діагноз теж може «пояснювати» те чи інше коло клінічних явищ, але для цього йому доводиться жертвувати єдністю, цілісністю патологічного процесу, вдаватися до безлічі довільних припущень щодо побічних захворювань і т. П. Помилковий діагноз майже завжди є статичною: у міру виявлення все нових явищ в картині хвороби він змушений «вбудовувати» в себе все нові і нові припущення (гіпотези), будучи вже не в змозі сам по собі пояснити ці явища. На противагу йому правильний діагноз динамічний, т. Е. Виявляється здатним пояснити ці нові моменти, факти, явища на основі вихідних посилок, припущень і припущень щодо етіології і патогенезу шуканого страждання.