Комбіновані категорії симптомів - логіка лікарської діагностики

Одночасна оцінка симптомних утворень за двома охарактеризованих вище підстав - оцінка на сталість і оцінка на специфічність - дозволяє виділити чотири комбіновані категорії симптомів і їх комплексів:

Варіант А характеризує симптом або комплекс симптомів КС як специфічний щодо захворювання Д і, одночасно, як постійний щодо цього ж захворювання. Будемо називати симптомних освіти даної категорії детерминированно-специфічними і приймемо таке їх визначення:

Зміст даного визначення таке:

1. Симптомокомплекс (симптом) КС є детермінованою-специфічним відносно захворювання Д, коли КС є специфічним і, одночасно, постійним щодо даного захворювання.

Відповідно до цього визначення ми можемо стверджувати, що якщо у хворого виявляється симптомокомплекс (симптом) КС, то це означає, що у даного хворого обов`язково є захворювання Д, і навпаки, якщо хворий дійсно страждає на захворювання Д, то у нього обов`язково має місце симптомокомплекс КС. Розширення підшкірних вен з характерною формою «голови медузи» є, по всій видимості, прикладом, детермінованою-специфічного ознаки щодо над- і внутрішньопечінкової форм портальної гіпертензії. Таким же щодо фенілкетонурії можна розглядати дефіцит ферменту фінілаланінгідроксілази. Виявлення детерминированно-специфічного щодо Д симптомного освіти є одночасно і необхідним, і достатньою умовою постановки достовірного діагнозу цього захворювання.
Відзначимо, що поняття детермінованою-специфічного діагностичного ознаки в традиційній логіці відповідає більш загальне поняття «власний ознака предмета». Даний ознака визначається тут як властивий всім предметам деякого класу і тільки предметів цього класу, причому сам цей ознака повинен бути обумовлений істотними властивостями даних предметів (22,40).
Варіант Б комбінованої формальної інтерпретації характеризує симптомно освіту КС як специфічне, присутність якого при відповідному захворюванні Д не є обов`язковим (необхідним). Назвемо симптоми і симптомокомплекси цієї категорії недетермінірованного-специфічними і приймемо таке їх визначення :.

Дане визначення свідчить:

1. Симптомокомплекс (симптом) КС є недетермінірованного-специфічним відносно захворювання Д, коли КС є специфічним і, одночасно, непостійним щодо даного захворювання. Наприклад, такі синдроми як мала хорея, кільцева еритема і підшкірні вузлики з швидким зворотним розвитком є патогномонічними щодо ревматизму і, одночасно, недетермінованими, бо зустрічаються у хворих цієї категорії досить рідко. Наявність недетермінірованного-специфічного симптомного освіти у хворого також дозволяє лікарю ставити достовірний діагноз відповідного захворювання, і в цьому сенсі його виявлення є достатньою умовою постановки такого діагнозу. Однак визначенням Дф7 допускається, що не виключені випадки, коли хворий дійсно страждає на захворювання Д, але симптомокомплекс КС у нього відсутня.

Отже, виявлення недетермінірованного-специфічного симптомного освіти Д, хоча в дійсності ця сукупність ознак є неспецифічної. Наслідок такої помилки може виявитися фатальним: вирішивши, що емпіричне підставу для діагнозу Д знайдено, лікар може невиправдано припинити діагностичний пошук. До не менш грізним наслідків може привести оцінка лікарем деякого симптому З як детермінованого (постійного) щодо захворювання Д, в той час як ця ознака є недетермінованим (непостійним). Не виявивши даний симптом в клінічній картині хвороби пацієнта, лікар може з цієї причини виключити захворювання Д зі складу діагностичних гіпотез і тим самим «переглянути» його.
З викладеного вище випливає, що діагностичний опис кожного захворювання, що викладається на сторінках посібників і навчальних посібників з діагностики, має по можливості супроводжуватися зазначенням категорії (ступеня) сталості та специфічності його найважливіших симптомів і синдромів, клінічної картини в цілому. Це сприятиме зростанню точності, визначеності діагностичних висновків практичних лікарів. Однак нерідко саме визначеності і точності і не вистачає в освітленні цих питань. Щоб не бути голослівним, наведемо кілька прикладів. «Постійними і найбільш частими об`єктивними симптомами (у хворих істинної полицитемией - авт.) Були розширення меж серцевої тупості вліво, послаблення 1 тону на верхівці, акцент II тону на аорті. У міру прогресування захворювання перераховані симптоми зустрічалися значно частіше і були вираженими »(17,88). Чи не вказавши точно, які з названих ним симптомів - постійні, а які - лише «найбільш часті» (а значить - непостійні), автор тут же стверджує, що перераховані ознаки хвороби зустрічалися «значно частіше». Отже, серед цих ознак взагалі немає постійних, оскільки властивість «бути постійним" не квантіфіціруется за ступенем.
Не завжди зрозумілими такого оціночного терміна як «характерний», досить часто зустрічається в клінічній літературі. «Для діабетичних ангіопатій, особливо микроангиопатий, характерний ряд гемодинамічних розладів, в генезі яких важливу роль можуть грати ліпідний склад і функція мембран формених елементів крові, зокрема еритроцитів» (24,92). Як розуміти тут слово «характерний»? Можна припустити, що автори вказують на особливість гемодинамічних розладів, що мають місце при діабетичних ангіопатія. В такому випадку розглянутий термін висловлює оцінку даних явищ за ознакою специфічності. Але можна також припустити, що мова йде про високий ступінь сталості цих явищ щодо ангиопатий. Можливий і третій варіант розуміння термін «характерний» визначає зазначені явища і за ознакою постійності (як, скажімо, часто зустрічаються), і за ознакою специфічності (наприклад, як вельми специфічні). Нерідко на такі питання текст відповіді не дає, і ця обставина ускладнює сприйняття і тим більше використання корисних рекомендацій. Справа, зрозуміло, не в тому, щоб сперечатися, який же аудентічний ( «справжній») сенс даного терміну, а в тому, щоб на конвенційної основі, з огляду на сформовану термінологічну практику, вирішити, який сенс з вищеназваних пов`язати з даним терміном. Однак ніхто таких домовленостей не встановлював, а читачеві доводиться лише гадати на цей рахунок. Можна запропонувати термін «характерний» розглядати як синонім виразу «часто зустрічається і, одночасно, дуже специфічний», приписуючи, в свою чергу, термінам «часто зустрічається» і «вельми специфічний» той сенс, який був їм наданий нами раніше.
У літературі з діагностики можна зустрітися і з таким оцінним терміном як «вирішальний». Найбільш часто термін «вирішальний» в застосуванні до деякого симптому має той сенс, що виявлення цього симптому на додаток до вже наявної діагностичної інформації вирішує диференціальну діагностику на користь певного захворювання. Тому природно вважати симптом З вирішальним в диференціальної діагностики захворювання Д, якщо не вдасться знайти симптому - на додаток до неспецифическому щодо Д комплексу симптомів - робить даний симптомокомплекс специфічним відносно даного захворювання.
Значну роль в лікарській діагностиці грають так звані виключають критерії (20,94), які допомагають досить точно відокремлювати одних пацієнтів, які страждають деякими захворюванням, від інших, які не страждають таким. Кожен з таких критеріїв орієнтує лікаря на виявлення виключають симптомів, які, втім, можуть бути з рівною підставою віднесені до категорії ніколи не зустрічаються при відповідних захворюваннях. Відносно симптомів цієї категорії може бути прийняте наступне визначення:

Зміст цього визначення така:
- Симптом З є виключає щодо захворювання Д, якщо і тільки якщо наявність у пацієнта цього симптому завжди означає відсутність у даного пацієнта захворювання Д.
У теоретико-імовірнісний плані властивості виключають симптомів можуть бути визначені так:

Виявлення виключає симптому має велику логічну «силу», причому силу деструктивного порядку. Руйнується при цьому, природно, діагностична гіпотеза, яка полягає в припущенні, що обстежуваний хворий страждає на захворювання Д. І хоча кількість клінічних фактів (симптомів), начебто підтверджують цю гіпотезу, може бути значним, одного виключає симптому буває цілком достатньо, щоб ця гіпотеза виявилася фальсифікованої. Наприклад, будь-який з таких ознак як туберкульозні палички в суглобах або гістологічно доведений суглобовий туберкульоз, явна склеродермія (що не обмежується пальцями), типова висипка диссеминированной червоного вовчака достатній для того, щоб виключити припущення про наявність у хворого ревматоїдного артриту (20.94- 97).
Підіб`ємо деякі підсумки. Апріорну основу рішення лікарем діагностичної задачі складають опису нозологічних форм, формулювання законоподобних семіотичних структур. Ці описи і формулювання повинні бути в достатній мірі можуть бути розв`язані, т. Е. Дозволяти лікаря з високим ступенем визначеності давати: а) позитивну відповідь, коли пацієнт справді хворий передбачуваним заболеваніем- б) негативну відповідь, коли у пацієнта відсутня дане захворювання. Більшою мірою властивістю можливості розв`язання мають опису нозологічних форм, що містять точну оцінку їх симптоматики за ознакою специфічності і сталості. Лікар, який вивчає семіотику того чи іншого захворювання з літературних джерел, повинен мати можливість точно знати, чи завжди присутній в клінічній картині даної хвороби такий-то і такий симптом, або ж ця ознака непостійний щодо передбачуваної патології. В останньому випадку лікаря корисно також знати, чи є ця ознака часто зустрічається, або він рідко проявляється у страждаючих тією хворобою, і т. П.
Основу достовірного нозологического діагнозу складають симптомних освіти, що є специфічними (патогномонічними) щодо шуканого захворювання. Однак практика показує, що такого роду симптоми мають місце лише в відношенні порівняно вузького кола хвороб. Як правило, діагноз ставиться на основі неспецифічної симптоматики, що обумовлює лише правдоподібний його характер. Ступінь правдоподібності діагнозу, в свою чергу, залежить від ступеня визначеності неспецифічної симптоматики: чим вище ця ступінь, тим більше правдоподібний діагноз. Тому лікарю важливо знати не тільки те, що таке-то і таке симптомно освіту є неспецифічним щодо такого-то і такого захворювання. Йому важливо також знати, яким саме воно є: досить специфічним, малоспеціфіческім, і т. Д.
Здатність лікаря правильно оцінити діагностичну значимість виявлених їм при обстеженні пацієнта симптомів, т. Е. Обгрунтовано віднести їх до відповідної категорії за ознакою постійності і специфічності, визначити, який із симптомів або комплексів симптомів є характерним в клінічній картині шуканого захворювання, а який - вирішальним у його диференціальної діагностики та т, д., - ця здатність багато в чому визначає результат усього діагностичного пошуку. Як відомо, мислення і пам`ять лікаря не може змагатися з ЕОМ в пов`язанні з кожним симптомом точної кількісної оцінки ступеня його сталості і рівня специфічності щодо того чи іншого захворювання. Однак оперування запропонованими вище узагальненими оцінками з фіксованими інтервалами значень лікарям) цілком під силу. У свою чергу, використання такої (або їй подібної) системи оцінок дозволить значно підвищити визначеність і точність їх діагностичних побудов.

Відео: Дискусія "Чи варто робити щеплення?"

Не секрет, що з кожним захворюванням пов`язаний досить широке коло відомих клінічній науці симптомів, який до того ж безперервно розширюється. Однак оперативна пам`ять лікаря-в відміну від «пам`яті» діагностичного комп`ютера - має свої межі. Тому складання описів симптоматики тих чи інших нозологічних форм передбачає виключення зі списків ознак тих з них, діагностична значимість яких (окремо взятих або в контексті інших ознак) порівняно невелика. «Не всі болючі явища однаково важливі для діагностики, - зазначав Г. А. Захар`їн, - навпаки, число важливих для діагностики явищ менше всіх взагалі хворобливих: явищ». Наприклад, ознака втоми в диференціальної діагностики ревматоїдних артритів, що відносяться до категорії малоспеціфіческіх, може бути вилучений з їх діагностичного опису без шкоди для справи. Точно так само не доцільно включати в цей опис дюпюітреновскую контрактуру, оскільки ця ознака зустрічається вкрай рідко (20, 97-98). Позбавлені діагностичної інформації ознаки, спектри значень яких індиферентні до шуканої патології: «Температура тіла може бути підвищеною, зниженою або залишатися в нормі», «Стілець в нормі, можливі запори або наполегливі проноси» і т. П.
Кожна ознака, що включається в діагностичний опис захворювання, повинен бути охарактеризований таким чином, щоб практичний лікар мав можливість з достатнім ступенем об`єктивності визначити, є дана ознака у обстежуваного хворого і чи ж ця ознака відсутня. Останнє зауваження в найбільшій мірі відноситься до симптомів, що важко піддається однозначним визначень в термінах спостереження. Так, парестезії занадто схильні до суб`єктивним варіацій при їх сприйнятті, щоб мати реальну діагностичну цінність.
Очевидним є і такий методичний принцип: з двох рівнозначних за своєю «роздільною» здатності діагностичних описів захворювань перевагу слід віддавати тому з них, виявлення якого приносить пацієнтові менше фізичних і моральних страждань, може бути здійснено в більш короткі терміни і не вимагає застосування надто складних методик , можна здійснити в типових умовах, т. е. не передбачає використання унікальної і дорогої апаратури. З точки зору широкої діагностичної практики природно визнати, що в прагненні до створення «малогабаритних» описів семіотичних структур і відповідних цим структурам діагностичних приписів, алгоритмів, схем і т. П., Що включають в себе мінімальну кількість швидко і однозначно виявляються ознак, причому виявляються за найменшою шкодою для обстежуваних, - в цьому прагненні укладена значна частка здорового глузду. Однак подібні пошуки повинні узгоджуватися з досягнутим рівнем наших знань семіотики відповідних хвороб, з можливостями, які має сучасна діагностична техніка.
При складанні діагностичних описів і нозологічних форм важливо повніше враховувати динамічний, процесуальний характер їх клінічних проявів. Кожна відносно стійка і якісно своєрідна стадія у виникненні та розвитку захворювання повинна по можливості мати власну семиотическую характеристику. Це дозволить лікарю діагностувати захворювання на будь-якій стадії його розвитку. Далі, своєрідність клінічного прояву одного і того ж захворювання у різних категорій людей передбачає складання описів симптоматики можливо більшого числа різноманітних клінічних форм цієї патології, що сприятиме максимальній індивідуалізації діагнозів, які ставлять практичні лікарі. Важливо також з кожним неспецифічним синдромом пов`язувати точно визначений за своїм елементного складу диференційний комплекс можливих захворювань, що дозволить лікарю вести спрямований, предметний діагностичний пошук і самим найкоротшим шляхом виходити на шукане захворювання. Ефективності діагностичного процесу сприяє включення до складу діагностичних описів, що виключають відповідні захворювання симптомів, виділення серед ознак захворювань характерних і вирішальних симптомів. Нарешті, рекомендовані практичній медицині опису семіотичних структур (нозологічних форм) повинні будуватися на досить широкому, добротному (репрезентативному) клінічному матеріалі, бути результатом наукового аналізу і узагальнення. У цьому плані ефективним інструментом пошуку оптимального складу діагностичних ознак захворювання є ЕОМ. За допомогою спеціально розроблених логіко-математичних методів (метод дискримінантних функцій, факторний аналіз, моделі умовної ймовірності і т. П.) На базі ЕОМ вдається відшукати не тільки найстійкіші і специфічні зв`язку між симптомами і відповідними їм захворюваннями, а й виробляти оптимальну послідовність діагностичних тестів.