Введення - макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів
Патологічна анатомія - фундамент клінічної медицини. В її завдання входять не тільки опису матеріального субстрату хвороб, але і трактування динамічних взаємозв`язків, відображених в послідовності структурних змін, що відносяться до патологічних. Прозектор, клінічний патолог, є безпосереднім спостерігачем і інтерпретатором змін, що відбулися в організмі померлого, в їх анатомічному вираженні, а секційний зал - місце, де значення багатьох клінічних параметрів, в тому числі і норми, може бути оцінений з достатньою впевненістю. Дослідження трупа - вихідна ланка, відправна точка для медика, основа для його навчання, для розвитку і поповнення анатомічних і патологоанатомічних знань як для патолога, так і для клініциста.
«Смерть приходить на допомогу життя», - цю допомогу будь-якій абстрактному хворому патологічна анатомія надає опосередковано в результаті постійної консультативної допомоги клініцисту, беручи участь в удосконаленні його знань шляхом виявлення прижиттєвих діагностичних помилок і зменшення їх ймовірності після показових розтинів, а також сприяючи кращому розумінню патогенезу та різноманітного (еволюційного, вікового, терапевтичного та ін.) патоморфоза хвороб, що неможливо без поглибленої роботи прозектора в секційному залі.
З кінця XIX століття розвивається патологічна гістологія дала потужний поштовх до розвитку сучасної патології, стала надійним помічником патологоанатома. Він же, досліджуючи операційний і біопсійний матеріал, став надавати неоціненну допомогу клініцисту в його діагностичної та лікувальної роботи. В даний час кожному третьому-четвертому хворому, що знаходиться в стаціонарі, виробляють біопсію, яка є не тільки діагностичним і іноді прогностичним засобом, але і методом контролю за ефективністю лікування. Таким чином, діяльність патологоанатома прямо відповідає гуманним завданням медицини - боротьбі за здоров`я і життя конкретного хворого.
І все ж, з огляду на обсяг матеріалу, доступного для глибокого і різнобічного дослідження, що дає можливість узагальнення, розробки всіх проблем патогенезу хвороб, секційна робота прозектора залишається головним, першорядним за важливістю джерелом патологоанатомічних знань. Крім того, ця робота є головним джерелом об`єктивних відомостей для статистичної розробки і обліку захворюваності та смертності населення.
У той час як при класичному методі вивчення захворювань людини основний напрямок йде від нозології до семіотики, в практиці клініциста частіше доводиться йти від протилежного - від скарг, симптомів до певної нозологічної одиниці. Лише в рідкісних випадках хворий приходить до лікаря з «готовим» діагнозом, і останньому залишається тільки уточнити і підтвердити діагноз виявленням відповідних симптомів або відкинути його і будувати новий діагноз.
Патологоанатом має в своєму розпорядженні більше інформації. Крім остаточного діагнозу клініциста, хоча б передбачений рейтинг, у нього є в більшості випадків і дані анамнезу, лабораторних досліджень, інформація про результати клінічного, рентгенологічного та інших обстежень. Йому потрібно тільки морфологічними знахідками пояснити симптоми, виявлені лікарем у хворого, і підтвердити діагноз клініциста.
Однак незважаючи на всі успіхи медичної науки, зокрема клінічного її розділу, до сих пір зустрічається значне число клініко-анатомічних розбіжностей. У 50-х роках І. В. Давидовський відзначав, що частка клініко-анатомічних розбіжностей знаходиться в межах 15-16% від усіх розтинів. Такі цифри спостерігаються в тих установах, де є досить кваліфіковані і високо ерудовані прозектори, добре володіють диференціальної діагностикою. Але і цей відсоток не завжди відображає дійсний стан справ. Багато що залежить від підходу до оцінки збіги, від абсолютного і відносного числа розтинів, особистих і ділових якостей прозектора, взаємини його з клініцистами і адміністрацією і від багатьох інших причин. Прикладом тому може служити дуже висока частота клініко-анатомічних розбіжностей в більшості країн Європи, яка досягає 40-50%. Це пояснюється тим, що в зазначених країнах розтину піддається невелика частина померлих в лікарні, головним чином з неясним прижиттєвим діагнозом. Природно, збільшується число розбіжностей. Іншою причиною є те, що підхід до оцінки розбіжностей більш суворий - враховуються і випадки «часткового» розбіжності за уточненою локалізації, етіології, наявності супутніх захворювань, а в Радянському Союзі відсоток розбіжностей прийнято обчислювати, виходячи з випадків «повного» розбіжності клінічного і анатомічного діагнозу , т. е. по основній нозологічної одиниці (або «початкової причини», згідно МКБ).
Крім неправильно діагностованих клінічно, в практиці прозектора іноді, а в практиці судово-медичного експерта постійно зустрічаються випадки з невстановленою прижиттєвим діагнозом або з діагнозом вельми проблематичним, т. Е. Діагностичними припущеннями. При цьому патологу доводиться йти через аналіз симптомів хвороби і морфологічних знахідок до формулювання діагнозу, до визначення нозології. Навіть в тих випадках, коли основне захворювання, а також фонові і супутні хвороби визначені клініцистом правильно, прозектор при розтині виявляє нерідко багато нового, не поміченого або не враховані клініцистом. Ці знахідки після їх відповідної оцінки можуть вплинути на остаточне формулювання розгорнутого діагнозу з усіма його підрозділами, що відбивають кваліфікацію нозологічних одиниць в якості основного, фонових і супутніх захворювань, а також ускладнень і наслідків цих хвороб.
Розтин при заздалегідь відомому діагнозі має свої негативні сторони. Цілком природно і психологічно обгрунтовано, що прозектор мимоволі (на жаль, іноді і вільно) «притягує» деякі виявлені зміни до клінічного діагнозу. І нерідко вельми важко буває відучити молодого прозектора від цього. «Сліпе», без діагнозу, розтин може виявитися більш об`єктивним. Близькі до цього і дуже типові помилки, коли категоричне висновок прозектор робить по ходу розтину, а не після закінчення його. Створення передчасної концепції про хвороби по одній будь-якої, нехай навіть дуже виразною, знахідку загрожує необґрунтованим залученням інших виявляються змін до цієї концепції. Тільки дослідження всіх органів і частин тіла дозволяє зв`язати всі виявлені зміни в єдине ціле і зрозуміти ті умови або захворювання, які спричинили ці зміни. Це в рівній мірі важливо і при патологоанатомічному та судово-медичному дослідженні трупа і ще важливіше в практиці клініциста.
Як в першій частині - аналізі, так і в другій частині - синтезі патолог повинен враховувати не тільки всі морфологічні знахідки, а й анамнестичні, клінічні і так звані параклинические дані. В останні роки все ширше і ширше впроваджуються в практику методи клінічної морфології. Це дає можливість клініцисту і патологу за життя оцінювати структурні зміни в організмі хворого, часто в динаміці, і контролювати хід лікування. Для теоретичної медицини з`явилася прекрасна можливість вивчення деяких сторін патогенезу, перебігу захворювання з морфологічних позицій як в природних умовах, так і в процесі лікування.
Таким чином, у розпорядженні прозектора, клінічного патолога є велика і різнобічна інформація, яку необхідно осмислити, проаналізувати, а потім на підставі відібраних даних побудувати об`єктивний висновок. У вік науково-технічної революції з`явилася можливість і були зроблені спроби перекласти частину цієї важкої роботи на машину, на комп`ютер. Деякий час на це покладали великі надії, які поки не виправдалися. Мабуть, в доступному для огляду майбутньому не з`являться такі машини, які зможуть конкурувати в питаннях діагностики хвороб з найдосконалішим творінням природи - з людиною і його мозком, здатним відчувати, виражати емоції і мислити не формально логічно. Навіть якщо і будуть створені діагностичні автомати, останнє слово в інтерпретації всіх маих даних по відношенню до конкретного хворого і патологоанатомічному дослідженню залишиться за лікарем.
У цьому короткому посібнику нам хотілося показати на ряді прикладів, як практично йде формування діагнозу при розтині трупа, хотілося на відшкодування збитків від початківцю прозектором розповісти про деякі тонкощі, полегшити встановлення діагнозу. У той же час ми постаралися якомога повніше охарактеризувати можливі патологічні знахідки по кожному органу, по кожній системі органів. Звичайно, абсолютно всі в одну книгу укласти немає можливості.
План книги відповідає процесу типового розтину - перші розділи присвячені знайомству з вихідними даними, головним чином з історією хвороби, потім йдуть розділи, що стосуються зовнішнього дослідження трупа і далі - дослідження внутрішніх органів і систем. Закінчується книга розділом, в якому викладені принципи і техніка побудови діагнозу та висновку про причину смерті хворого.
Практична робота прозектора будується на послідовності: від спостереження картини до її опису. Ця робота, що базується на вихідному знанні нозології, вимагає ретельної об`єктивності в оцінці картин, що виявляються при розтині трупа. Ідентифікація не тільки провідною нозології в кожному конкретному випадку, але і ускладнень, а також фонових і супутніх захворювань передбачає багатоаспектність сприйняття, т. Е. Вимагає широких морфологічних знань. Звичайно, все нозологические одиниці і всі синдроми детально знати неможливо, але пам`ятати про їх існування і про те хоча б, до якого класу вони відносяться, патолог зобов`язаний. Крім того, клінічний патолог повинен орієнтуватися в деяких приватних питаннях, пов`язаних з клінічної діагностикою та лікуванням різних хвороб. Для цього він повинен працювати в тісному контакті з клініцистами, бути знайомий з клінічної літературою, відвідувати клінічні конференції, брати участь в обстеженні хворих.
До теперішнього часу немає повної згоди у визначенні понять: «нозологічна одиниця», «хвороба», «синдром». Дійсно, поки нам невідомі справжнє початок хвороби, початкова точка патогенезу, ми не будемо знати чіткої межі між цими поняттями. Багато досить чіткі в клініко-морфологічному відношенні синдроми на даному етапі наших знань набувають право на одиницю, на хворобу. При згадці про синдромах і хворобах ми постаралися там, де це можливо, менше користуватися епонімом, хоча і наводимо імена дослідників, які залишили слід в назві синдрому або хвороби. У деяких випадках без них важко обійтися, настільки вони звичні, відомі і загальновживаним. Значно простіше сказати: «базедова хвороба» або «синдром Марфана», ніж дати описову їх назва.
Читача, можливо, здивує і спантеличить, що в книзі, присвяченій питанням морфології, зовсім немає ілюстрацій. Це пояснюється тим, що прозектор в своїй повсякденній практичній діяльності вкрай рідко вдається до ілюстрацій і обмежується словесним описом морфологічних знахідок. Хороший опис виявляється цілком достатнім для того, щоб ясно відобразити всю картину. Майже будь-який патологічний процес можна докладно і грамотно описати, включивши характеристику зовнішнього вигляду об`єкта, його форми, кольору з усіма відтінками, консистенції та інших ознак, чого не може дати звичайна двомірна фотографія.
Диференціальна патологоанатомічна діагностика враховує ознаки норми, пограничних станів і власне патологічні ознаки різного ступеня важливості. Знати ці ознаки в їх макроскопічному вираженні для прозектора - постійна професійна необхідність. Дефіцит такого знання веде до спрощених трактувань, до примітивізації та звуження професійного кругозору прозектора. Відсутність сучасних посібників з макроскопічної диференціальної діагностики патологічних процесів у секційного столу спонукало нас написати цю книгу, звернення до якої дозволить не відкидати в сторону малознайомі картини, не пропускати їх крізь пальці (для патологоанатома в буквальному сенсі слова), а дати їм правильне тлумачення, укладаючи в систему різноманіття конкретних спостережень. Книга написана з урахуванням саме цієї потреби.
