Хвороби нирок з залученням в процес клубочків - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

Відео: фільтрація ПЕРВИННА сечі вторинна сеча

1. ХВОРОБИ НИРОК із залученням до процесу клубочки

Хвороба нирок необхідно розглядати з точки зору первинного місця її пошкодження або порушення функції. Такими можуть бути нефрон (клубочок, проксимальний і дистальний канальці), інтерстиціальна тканина або судинна мережу. Різні частини нефрона взаємопов`язані, що залежить від цілісності кровопостачання і інтерстиціальної тканини, тому порушення в одному з компонентів позначаться на структурі інших. У цьому розділі обговорюються випадки, коли в процес первинно залучаються клубочки. Необхідно знати етіологію і патогенез захворювання, типи гістологічних змін при ньому, спектр клінічних та лабораторних проявів, роль внутрішніх чинників і анамнез кожного з розпізнаних порушень. Неповний обсяг отриманих даних може привести до постановки неправильного діагнозу.
Етіологія і патогенез. У більшості випадків при залученні в процес клубочків можна точно визначити молекулярну основу структурних і функціональних змін, але можливо виділити загальну групу етіологічних чинників.
Спадкові і сімейні чинники. При багатьох формах пошкодження клубочків, а іноді і інтерстиціальної тканини і канальців відому роль відіграють спадковість і сімейні чинники. У табл. 13-8 представлений перелік факторів (близько 50), при яких виявлені зміни в нирках. Список цей неповний, тому що деякі захворювання зустрічаються вкрай рідко або тільки у дорослих.
імунологічні фактори. Відомо кілька типів імунологічних ушкоджень клубочків. Найчастіше вони обумовлені відкладенням в останніх комплексів антиген-антитіло, що зв`язують комплемент, який вважають основним фактором, що ушкоджує. У процесі циркуляції в клубочках комплекси можуть проникнути в мезангіум, локалізуватися в субендотеліальной частини базальної мембрани або проникнути через неї і осісти на епітелії. Ні антиген, ні антитіло в комплексі не мають з точки зору імунології відношення до складових частин клубочка. При пошкодженнях, викликаних імунними комплексами, при електронно-мікроскопічному дослідженні визначають скупчення у вигляді грудочок в мезангіальної, субендотеліальной або епімембранной зонах. При іммунофлюоресцірующіх мікроскопії можна бачити подібні зернисті або вузлові скупчення. У них ідентифікуються молекули антитіл (IgG, IgM або IgA) і компоненти комплементу (СЗ, С4 і С2). Іноді може визначатися специфічний антиген, проти якого виробляється імуноглобулін.
Тканинна реакція залежить від місця локалізації комплексів і їх кількості. Якщо вони знаходяться в основному в мезангіумі, реакція може бути мінімальною або можуть розвинутися мезангіопатіческіе зміни, які проявляються в проліферації мезангіальних клітин або матриксу і поширюються на клітини ендотелію і базальної мембрани, що призводить до порушення фільтраційної функції, клубочкової капілярів. При локалізації комплексів в основному в субендотеліальной або субепітеліальний області спостерігають дифузне пошкодження клубочків (гломерули) іноді з епітеліальними півмісяцевими утвореннями. Вони обумовлені, ймовірно, появою фібрину в капсулі клубочка при пошкодженні базальної мембрани. При тривалому знаходженні комплексів в субепітеліальний області запальна і проліферативна реакції не настільки яскраво виражені, і базальнамембрана потовщується в міру того, як комплекси фіксуються на її епітеліальної стороні. Цей стан відомо як мембранозний гломерулонефрит.
Механізми скупчення імунних комплексів в клубочке в більшості випадків невідомі, але, ймовірно, одним з провідних факторів є їх розмір. Невеликі комплекси проникають в капілярні петлі і відкладаються під епітеліальними клітинами їх стінок, тоді як комплекси середніх розмірів так легко не проникають через базальну мембрану, але проходять в мезангіум. Комплекси можуть локалізуватися не тільки в клубочках, але і в базальноїмембрані канальців, стінках околоканальцевой капілярів і інтерстиції і обумовити інтерстиціальнийнефрит.
При деяких захворюваннях, пов`язаних з відкладенням імунних комплексів, кількість антигену може бути обмежена, наприклад в результаті дії захисних механізмів організму або специфічного лікування може елімінувати бактеріальний антиген. У цих випадках відкладення комплексу в клубочках обмежена і пошкодження останніх зберігається протягом нетривалого періоду, наприклад при гострому стрептококової гломерулонефриті або нефриті, супроводжує сироваткову хворобу.
При необмеженій джерелі антигенів до них постійно виробляються антитіла, що призводить до безперервної освіти комплексів антиген-антитіло, за рахунок триваючого відкладення їх прогресує патологія клубочка, наприклад при нелікованою системний червоний вовчак.
Існує багато способів визначення імунних комплексів в крові. Їх часто виявляють при пошкодженнях клубочків і вважають, що вони грають патогенну роль. Однак ця кореляція непостійна і має обмежену діагностичну цінність і недостатньо сприяє розумінню цих порушень.
Збільшується число специфічних ендогенних (ДНК, пухлини, тиреоглобулін) і екзогенних (бактерії, віруси, гриби, паразити) антигенів ідентифікується в клубочкової імунних
комплексах, але при гломерулонефриті в більшості випадків не розкрита зв`язок захворювання з передбачуваним антигеном.
Останнім часом висловлено припущення про те, що пошкодження клубочків може бути обумовлено формуванням імунного комплексу in situ в результаті з`єднання вільно -ціркулірующіх антитіл з антигенами, вже локалізованими в клубочках. Антигени можуть бути природною складовою частиною клубочка або екзогенними, але фіксованими в них. Механізм цього типу може сприяти утворенню субепітеліального комплексу (наприклад, при мембранозному гломерулонефриті), тоді циркулюючі імунні комплекси, цілком ймовірно, осідають в субендотеліальной і мезангіальної областях.
За допомогою імунофлюоресцентної мікроскопії встановлено, що імунні речовини, подібні антитіл і комплементу, не завжди підтверджують імунологічний генез захворювання, оскільки пасивне і неспецифічне відкладення різних макромолекул, в тому числі фібрину, СЗ, IgM, IgG, може зустрічатися при пошкодженні клубочків неімунного походження.
Імунологічні порушення, що розвинулися за механізмом другого типу, обумовлені утворенням антитіл до антигенів клубочкової базальної мембрани- в деяких випадках антитіла можуть бути виявлені в сироватці. Вони осідають лінійним шаром з епітеліальної боку базальної мембрани клубочка. Комплемент фіксується на тому боці, на якій антиген реагує з антитілом. Розташування антитіл і комплементу в вигляді шару контрастує з вузликові відкладеннями імунного комплексу, описаними вище. Освіта антитіл до власних антигенів клубочка можна пояснити: 1) зміною в антигенної структурі останнього, можливо, в результаті пошкодження, що перетворює його антигени в сторонні для клітин, що продукують антитіла-2) можливістю вивільнення в кров і стимулювання утворення антитіл антигенами клубочків, що не мають доступу до місця вироблення антітел- 3) можливістю вироблення антитіл до чужорідного білка, наприклад до вірусного або бактеріального, і вступу в перехресну реакцію з антигеном клубочка- 4) пошкодженням інших органів, яке може супроводжуватися вивільненням їх антигенів, антитіла до яких можуть перехресно реагувати з тканинами клубочка, що відрізняються подібною антигенної структурою. Незалежно від механізму утворення антитіл до антигенів клубочкової базальної мембрани при імунологічно зумовлені захворювання нирок у людини зустрічається менш ніж в 10% випадків. Це відноситься до синдрому Гудпасчера, деяким формам швидко прогресуючого і хронічного гломерулонефриту. Всі ці захворювання рідко зустрічаються у дітей.
Механізм третього типу імунологічних порушень в нирках включає в себе активацію альтернативно-комплементарного шляху за допомогою механізмів, що не залежать від взаємини молекул імуноглобуліну і антигенів. При цьому третій компонент комплементу активується ендогенними або екзогенними факторами без участі С1, С2, С4. Остаточна активація ,, яка веде до вивільнення біологічно активних сполук, та Hie, що і в класичній системі за участю чинників С1, С2 і С4, але при цьому не потрібно участі реакції антиген антитіло для того, щоб викликати послідовну активацію »комплементу після СЗ. Цей механізм діє при мембранозно-пролиферативном гломерулонефриті і може в поєднанні з відкладенням комплексу відігравати важливу роль у розвитку постстрептококового гломерулонефриту і нефриту при системний червоний вовчак. Нефритичний фактор СЗ визначається в сироватці деяких хворих, у яких в процес залучені клубочки нирок, обумовлений альтернативним шляхом активації комплементу. Цей фактор є IgG-аутоантитіл до лабильному компоненту СЗ конвертази СЗ b, В b. Пов`язуючи фермент, фактор СЗ стабілізує його і уповільнює розпад, таким чином сприяючи руйнуванню СЗ альтернативним шляхом.
Механізм четвертого типу імунологічних порушень полягає в відкладення скупчень IgA в мезангіумі часто в зв`язку з IgG і рідше з компонентами комплементу. Патогенез цього неясний. Незважаючи на дифузне поширення відкладень IgA в мезангії більшості клубочків, гістологічні зміни характеризуються осередкових і сегментарностью. Цей стан часто пов`язано з повторними епізодами гематурії (хвороба Бергера) і нефриту при анафілактичної пурпурі.
При більшості відомих форм імунологічних ушкоджень клубочків система комплементу бере участь у розвитку патології: 1) сприяючи запальної реакції в результаті прилипання до лейкоцитів і хемотаксіса- 2) впливаючи на біологічні мембрани- 3) підвищуючи здатність крові до коагуляції. При класичному шляху активації системи комплементу »агрегати антитіл зі специфічними антигенами взаємодіють з субодиницею Clq, що і включає в себе ланцюг актіваціі-, при альтернативному шляху, в якому не беруть участь фактори С1 ,, С2 і С4, фактор СЗ активується його активатором, що утворюється з білкасироватки, який називають проактіватором СЗ В цьому шляху активації бере участь і білок плазми пропердин.
Вроджена відсутність специфічних компонентів системи комплементу може бути пов`язано з гломерулонефритом. Цей зв`язок встановлена при дефіциті Clr, Cls інгібіторів, С4, С2 і С7. Механізм, за яким недостатність комплементу призводить до ураження клубочків, невідомий. Припускають два можливих варіанти: 1) недостатність комплементу призводить до збільшення частоти інфекційних захворювань, що супроводжуються утворенням імунних комплексов- 2) в нормі комплемент відіграє роль в солюбилизации комплексів відразу ж після їх утворення, а зниження активності комплементу затримує її.
У кінцевій стадії хвороби нирок, незалежно від причини ,, .отложеніе імуноглобулінів (перш за все IgM) і компонентів комплементу схоже при класичному та альтернативному шляхах. Воно відрізняється осередкових і сегментарностью і обмежується гіалінізованої клубочками. У деяких склерозованих сегментах знаходять пропердіп. Відкладення імуноглобулінів при очаговом гломерулосклерозі або в кінцевій стадії хвороби нирок швидше за все являють собою наслідок, а не причину змін в клубочках. Роль клітинних реакцій при цьому не з`ясована.
Метаболічні або токсичні фактори. Найбільш відомі нефротичний кошти або хімічні речовини ушкоджують в основному канальці або інтерстиціальну тканину нирок. Клубочки залучаються до процесу зазвичай вдруге. Деякі лікарські засоби, наприклад триметадион (триметин), можуть, однак, вибірково впливати на клубочки і служити причиною збільшення проникності базальної мембрани для білка те ж саме може відзначатися при хронічному отруєнні ртуттю. Лікарські речовини можуть виконувати роль гаптенов і зумовити розвиток імунокомплексного гломерулонефриту, що іноді спостерігають у хворих, які лікувалися пеніциліном. Припускають, що при цукровому діабеті змінюється вуглеводний склад базальної мембрани клубочков- збільшення кількості мезангіальної тканини і потовщення базальної мембрани розвиваються рано, ще до появи клінічних та лабораторних ознак, що свідчать про зацікавленість нирок. Припускають, що нефротичний синдром з мінімальними ушкодженнями є результат хронічного і метаболічного впливу на клубочки.
Порушення коагуляції. Припущення про те, що порушення в коагуляционной або фібринолітичної системі можуть грати роль в патогенезі пошкодження клубочків, підтвердилося виявленням в них фібрину або його похідних, визначенням в сечі і сироватці продуктів розпаду фібрину і змінами антикоагуляційного механізму при деяких захворюваннях клубочків. Чи не встановлено, проте, що відкладення фібрину відноситься до початкового або найважливішого процесу при залученні в нього клубочків у людини. Деякі дослідники сумніваються в тому, що порушення коагуляції є вирішальний чинник в розвитку гострого захворювання, але вважають, що воно відіграє роль в прогресуванні процесу. До захворювань, при яких зазвичай в клубочках відкладається фібрин, відносяться анафилактическая пурпура і вовчаковий нефрит. У розвитку епітеліальних напівмісячних утворень важливим фактором служить фібрин, що накопичується в капсулі клубочка.
Інші фактори. Мало хто причини залучення в процес клубочків можна розглядати як ізольовані фактори. Наприклад, відкладення імунного комплексу зачіпає активацію комплементу, в зв`язку з чим може частково посилитися коагуляція крові, що в свою чергу може погіршити процес в клубочке. Те ж саме відноситься до цукрового діабету, при кото
Ром порушення обміну вуглеводів первинно (відкладення імуноглобуліну уздовж клубочкової базальної мембрани виявлено майже у 50% хворих). Ймовірно, що це - вторинні зміни, що не мають патогенетичного значення. Вони служать прикладом того, як взаємозалежні і комплексні чинники формують зміни в клубочках. Крім того, збільшення проникності клубочкової базальної мембрани для білка може саме по собі змінити обмінні процеси, впливу на функцію і структуру.
Поразки клубочків, часто виявляються у вигляді нефротичного синдрому, можуть бути пов`язані з різними пухлинами. У деяких випадках до складу імунного комплексу входять, ймовірно, антигени пухлини. При лімфопроліферативних пухлинах цей механізм ураження клубочків зустрічається рідко. У деяких країнах, що розвиваються хворих з пошкодженням клубочків нирок часто по клінічній картині відносять до страждаючих нефротичним синдромом. При інших захворюваннях припускають включення до складу імунного комплексу паразитарних антигенів.
Причини багатьох форм клубочкової патології залишаються не з`ясованими. У дітей до них відносяться форма нефротичного синдрому з мінімальними змінами, легко протікає рецидивна гематурія і гемолітико-уремічний синдром.
Гістопатологія клубочка. Пошкодження клубочків характеризуються певною клінічною картиною та даними лабораторного дослідження. При оцінці в них патологічних змін, що виявляються при світловій мікроскопії, необхідно звертати увагу на такі моменти.

1. Факт виявлення патології.
2. Залучення до процесу всіх клубочків (дифузне захворювання) або менше половини їх (осередкове захворювання).
3. Пошкодження всього клубочка (глобальне) або його частини (сегментарно).
4. Гострий або хронічний процес.
5. Виявлення аномальної часточкової клубочка.
6. Ознаки гиалиноза або склерозу в деяких частинах клубочка.
7. Проліферація клітин, вид проліферуючих клітин (мезангіальної, ендотеліальні або епітеліальні) - освіту півмісяців, відсоток клубочків з ними, склад півмісяців (фібрин або клітини).
8. Явне зменшення числа капілярних петель.
9. Збільшення кількості мезангиального шару.
10. Утворенняінфільтрату з поліморфно-ядерних лейкоцитів, які свідчать про запалення.
11. Виявлення некрозу в будь-якій частині клубочка.
12. Потовщення клубочкової базальної мембрани, його характер (рівномірне або локалізоване): за рахунок проліферації мезангіальної тканини між ендотеліальними клітинами і базальною мембраною або за рахунок відкладень в ній або уздовж її епітеліальної або ендотеліальної поверхні таких речовин, як імунний комплекс, за рахунок набухання ендотеліальних клітин з збереженням субендотеліального простору або без нього.
13. Потовщення капсули клубочка, спайки між клубочком і капсулою.
14. Ступінь пошкодження: незначна, середня або виражена.
15. Залучення до процесу інтерстиціальної тканини і кровоносних судин (вторинність змін або незалежність їх від пошкоджень клубочков- околоклубочковий фіброз, інтерстиціальні рубці або запальний процес-присутність в інтерстиції пінистих клітин).

Патологічні зміни описують з урахуванням цієї оцінки. Потім оцінюють тяжкість ураження і вирішують питання про те, самообмежуються воно або прогресуюче, потрібне лікування або не потрібно. Необхідно визначити також специфіку захворювання в цілому.
Необхідні дані отримують при проведенні иммуноморфологических і електронно-мікроскопіечскіх досліджень. При доступності цих методів дослідження немає необхідності проводити біопсію нирки.
Класифікація основних захворювань клубочків ще не задовольняє відповідним вимогам, так як в більшості випадків причинні фактори невідомі і велика різноманітність причин і патогенних механізмів призводить до обмеженого числа патологічних і клінічних реакцій. При класифікації слід враховувати результати гістоморфологічних, імунологічних та електронно-мікроскопічних досліджень, наявність або відсутність системної хвороби, передбачувані патогенез і етіологію і клінічні прояви.
Клінічні прояви. Клініка визначається не тільки типом, пошкодженням клубочків, його розміром, вагою течії, темпами прогресування, а й іншими факторами, частина з яких невідома, або такими як вік, стан харчування, ступінь протеїнурії, кількість споживаної і виділеної рідини, а також електролітів.
Основні клінічні прояви наведені в табл. 13-5, Слід підкреслити, що вони не виключають один одного і з часом одні можуть бути замінені іншими.
Дані лабораторних досліджень. З лабораторних методів, до допомоги яких вдаються при діагностиці специфічних захворювань, в оцінці залучення в процес клубочків особливо корисні такі: 1) вимір СКФ: при величині нижче норми в крові накопичується сечовина, а в сироватці підвищується рівень креатініна- при рівні на 25% нижче норми рівень в сироватці фосфату і сечової кислоти також може бути вище норми-2) вимір кількості екскретіруемого білка до загальної реакції клубочків на різні види ушкоджень належать збільшення проникності базальної мембрани для макромолекул, в нормі відсутніх в фільтрате- в результаті збільшується екскреція білка рівень його в сечі, що перевищує 150 мг / сут, вважають патологією при ортостатичної протеїнурії;

Відео: Ексцизія ендометріоідного вузла, сечовід - Video-Med.ru

Таблиця 13-5. Клінічні прояви при пошкодженні клубочків

3) дослідження осаду сечі-при багатьох формах пошкодження клубочків в ньому знаходять еритроцити і нейтрофіли, які можуть з`явитися не тільки при ураженні клубочків, а й при кровотечі з сечоводу і запальному процесі в ньому або в нижній частині сечових шляхів. Підтвердженням того, що джерелом цих клітин служать нирки, є присутність гіалінових або зернистих циліндрів. У більшості випадків циліндри свідчать не тільки про те, що зміни осаду обумовлені пошкодженням нирок, а й про те, що в процес залучені клубочки.