Варіанти жовтяниці у дітей - синдромная діагностика в педіатрії
жовтяниці новонароджених
Гемолітична жовтяниця (див. Анемії)
«Фізіологічна» гіпербілірубінемія (lt; 200 ммоль / л) зустрічається у більшості новонароджених через кілька днів життя і обумовлена наступними причинами:
- незрілістю процесів споживання і кон`югації білірубіну в печінки-
- підвищенням вмісту в крові еритроцитів і їх распадом-
- зниженням вмісту в сироватці крові альбуміну, що обумовлює наявність незв`язаного некон`югірованного білірубіна-
- порушенням елімінації жовчних пігментів в зв`язку з відсутністю флори в кишечнику.
Жовтяниця, що виникає в перші 24 год життя дитини, завжди вважається патологічною.
Основні причини жовтяниці:
- гемолітична хвороба при резус-конфлікте-
- групова несумісність [група крові матері 0 (1), дитини - будь-яка інша]. Тому доцільно досліджувати кров матері на гемолізини, а також на інші рідкісні групи крові - rh `(С) rh` (E) Келлі, Даффі-
- патологія еритроцитів: вроджений сфероцитоз, дефіцит Г-6-ФД-
- вроджені інфекційні ураження печінки (вірусні, бактеріальні, сифілітичні, викликані токсоплазмой і цитомегаловірусом гепатити).
Идиопатические негемолітичні гипербилирубинемии
Идиопатические негемолітичні гипербилирубинемии представляють собою велику групу станів, розвиток яких обумовлено порушенням внутрішньоклітинного транспорту білірубіну. При цьому немає ознак гемолізу або захворювань печінки. Практично всі вони (за винятком синдрому КриглерарНайяра) доброякісні. Ці гипербилирубинемии можуть бути обумовлені як підвищенням вмісту в крові прямого, так і непрямого білірубіну.
До некон`югірованная (непрямим) Білірубінемія відносяться первинна сімейна гіпербілірубінемія, синдроми Дріскол, КриглерарНайяра, Жильбера.
Первинна сімейна гіпербілірубінемія зустрічається дуже рідко. Вона обумовлена інтрамедулярних гемолизом попередників еритроцитів. Ретикулоцитоз помірний, тривалість життя еритроцитів і рівень гемоглобіну не змінені. Виділення уробилиногена з сечею та калом підвищено. Аналогічні гипербилирубинемии спостерігаються при таласемії, пернициозной анемії.
Синдром Дріскол - сімейна форма скороминущої гипербилирубинемии новонароджених, зумовленої наявністю в плазмі крові матері стероїдних тел, які блокують кон`югацію білірубіну. Подібне, але не сімейного генезу стан іноді спостерігається у дитини при вигодовуванні його грудним молоком, в якому може міститися неуточнений чинник, що перешкоджає глюкоронірованія білірубіну.
Синдром КриглерарНайяра обумовлений дефектом глюкоронілтрансферази. Сімейна рідкісна форма гіпербілірубінемії, нерідко супроводжується у новонароджених летальним результатом внаслідок розвитку ядерної жовтяниці.
Синдром Жильбера - найбільш частий варіант сімейної гипербилирубинемии. Хвороба, ймовірно, обумовлена порушеннями захоплення і внутрішньоклітинного транспорту білірубіну (зміст некон`югованій фракції в крові не перевищує 85 мкмоль / л). Захворювання починається в дитинстві, розвивається хвилеподібно, жовтяниця посилюється після голодування. Прийом їжі викликає зниження вмісту білірубіну в крові. Поряд із загальною стомлюваністю, втратою апетиту відзначаються явна вегетативна лабільність, дискінезія жовчного міхура. У зрілому віці загальний стан самостійно поліпшується, після 40 років жовтяниці практично не буває.
Прямі (кон`юговані) гіпербілірубінемії - це синдроми Забіні-Джонсона і Ротора. Два дуже схожих стану з аутосомно-рецесивним успадкуванням. Характеризуються доброякісним хронічним хвилеподібним перебігом. Поряд з підвищенням вмісту в сироватці крові кон`югованого білірубіну відзначається билирубинемия. При синдромі Дабіна-
Джонсона печінку профарбована в чорний колір. Природа ферменту неясна, відомо тільки, що він не містить заліза. Для обох синдромів типово зниження виділення контрастних засобів і бромсульфалеина.
гепатоцелюлярні жовтяниці
При гострій гепатоцелюлярної жовтяниці потрібні диференціальна діагностика між гепатитами і токсичними або лікарськими ураженнями печінки.
Вірусні гепатити зустрічаються дуже часто. Вірусний гепатит А відрізняється від вірусного гепатиту В коротким інкубаційним періодом (в середньому 30 днів, можливі коливання в межах 2-6 тижнів), частіше спостерігається у дітей і юнаків, які живуть в поганих санітарних умовах.
В європейських країнах носіями антитіл до вірусу гепатиту А є приблизно 20% населення, в Москві - близько 70% осіб старше 20 років. Гепатит В виникає після інокуляції вірусу через пошкоджену шкіру або слизові оболонки, гемотрансфузії, контакту з кров`ю або зараженими продуктами, при статевих контактах. Інкубаційний період складає 1-6 міс.
Клінічна картина на ранніх стадіях не дозволяє з упевненістю диференціювати гепатити А і В. Гепатит В частіше протікає у важкій формі, і ймовірність ускладнень при ньому вище. Гостра форма гепатиту А не переходить в хронічну. Знахідки НВ або НА-маркерів класу IgM в крові підтверджують діагноз гострої вірусної інфекції. Гепатит С за типом передачі вірусу і схильності процесу до хронізації схожий з гепатитом В.
Інкубаційний період 1-12 тижнів. Захворювання часто розвивається без жовтяниці. Діагноз грунтується на виявленні антитіл НС в сироватці.
Преджелтушном стадія гепатиту діагностується рідко. У продромальной стадії відзначаються загальна розбитість, слабкість, нудота, втрата апетиту, відраза до м`яса і тютюну, незрозумілі підвищення температури, артралгії, уртикарии. Підвищення показників трансаміназ дозволяє діагностувати гепатит. Постановка загального діагнозу неспецифічного гепатиту в розгорнутій маніфестной формі звичайно складна. Характерні ознаки - жовтяниця різного ступеня вираженості, збільшення печінки, а часто і селезінки. Температура тіла і ШОЕ не змінені. Показник загального сироваткового білірубіну зазвичай не вище 340 мкмоль / л. Білірубін обумовлює поява класичного симптому - коричневого забарвлення сечі і світлого калу. У крові часто виявляються плазматичні клітини, лейкопенія, досить рідко лейкоцитоз, при біохімічному дослідженні - підвищення показників трансаміназ. Якщо буде виявлено гіпер-гаммаглобулінемія, то можна думати про загострення хронічного гепатиту або погіршенні перебігу цирозу. Безжовтяничну форми гепатиту клінічно протікають так само, як і жовтяничні, але через відсутність кардинального симптому (жовтяниці) нерідко не діагностуються. Вирішальне значення для встановлення діагнозу при цьому має виявлення збільшеної болючою печінки і патологічних лабораторних зрушень.
В даний час діагноз гострого вірусного гепатиту в значній мірі ґрунтується на результатах серологічних досліджень і виявленні маркерів гепатитів А, В і С в спеціалізованих лабораторіях.
Крім вірусних гепатитів А, В, С, можливі гепатити, викликані цитомегаловирусами, вірусами герпесу, Ку і жовтої лихоманки, Коксакі, кору, Ебштейна-Бара, мононуклеозу, лептоспірозом. Іноді жовтяниця спостерігається при загостренні хронічного гепатиту.
холестатичні жовтяниці
Диференціальний діагноз паренхіматозної (гепатоцелюлярної) жовтяниці і внепеченочной обструкції жовчовивідних шляхів ґрунтується на результатах вивчення анамнезу, клінічної картини і даних лабораторних досліджень. Складнощі в постановці діагнозу виникають при диференціюванні внутрипеченочного і внепеченочного холестазу. Першим діагностичним методом за швидкістю і технічної простоті отримання результатів є ехографія. Вона дозволяє встановити причину внепеченочного холестазу, визуализируя пухлина, камінь, розширення жовчних ходів (симптом «морської зірки»). Але в початкових стадіях, коли розширення жовчних ходів ще не сформувалося, діагностична цінність ехографії обмежена. Більш вірогідною, але, на жаль, травматичною методикою є черезшкірна або ендоскопічна РХПГ.
Внутрішньопечінковий холестаз пов`язаний з порушенням виведення кон`югованого білірубіну. Причиною його можуть бути зміни гепатоцитів (при синдромі ДабинажДжонсона), жовчних капілярів і більш великих внутрішньопечінкових гілок жовчовивідної системи. У всіх цих випадках холестаз (за винятком внутрішньоклітинного) характеризується сверблячкою, підвищенням вмісту в крові прямого білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, лейцінамінопептідази. При внутрішньоклітинному холестазе на відміну від внепеченочного відсутні болі в області печінки, холангіт, розширення жовчних ходів, збільшення органу незначне. Внутрішньопечінковий холестаз на клітинному рівні спостерігається при синдромі Ротора, ДабинажДжонсона, гострої алкогольної дистрофії печінки, цирозу, важких формах загальних інфекційних захворювань і після оперативних втручань. Капілярний і прекапілярних холестаз властивий хвороби Ходжкіна, зустрічається при вагітності. Дуктулярная холестаз властивий синдрому Алажіль, злоякісного рецидивирующему холестазу, жовтяниці наркоманів ( «алергічна» форма наркотичної холестатичної жовтяниці). Дуктулярная, інтралобулярний холестаз із залученням до процесу септальних жовчних ходів типовий для синдрому Каролі, атрезії жовчних ходів і первинного біліарного цирозу. Септальних внутрішньопечінкові жовчні ходи і ходи більшого діаметра уражаються при склерозуючому холангите, холангіокарціноми.
Позапечінкові холестаз може розвинутися при пневмонії, лептоспирозах, сальмонеллезах, коли-інфекції сечовивідних шляхів. До цього особливо схильні діти. Характерно поєднання холестазу з вираженою токсичною зернистістю нейтрофілів.
При лікарської холестатичної жовтяниці необхідно переконатися у відсутності вірусної жовтяниці. Залежно від механізму розвитку лікарської жовтяниці виділяють 2 форми: дозозалежну (жовтяниця після призначення метилтестостерона, що має алкілірованние 17-й атом вуглецю) і дозонезавісімий «алергічну» (зустрічається частіше). Лікарська жовтяниця спостерігається після прийому багатьох препаратів (тиреостатики, гідантоїн, еритроміцин, цефалоспорини, аймалин, фурагіновая група, толбутамід, препарати золота). У 80-90% осіб, схильних до розвитку захворювання, жовтяниця з`являється в 1-й місяць терапії. Продромальная стадія нагадує картину гепатиту. На 2-4-й день температура тіла фебрильна, потім протягом 2-3 тижнів. зберігається субфебрилітет. Сверблячка, еозинофілія і біохімічні ознаки холестазу доповнюють клінічну картину хвороби. Гістологічно печінку негусто инфильтрирована еозинофілами і мононуклеарами.
Токсичні ураження печінки
Токсичні ураження печінки характеризуються паренхиматозной і холестатичної жовтяницею. В даний час у зв`язку з поширенням токсикоманії вони зустрічаються значно частіше. Такі екзогенні отрути, як аконіт і Аман (грибкового і рослинного походження), тетрахлорвуглець, хлороформ, бензол, фосфор, танін та інші, викликають некроз гепатоцитів. Початок захворювання частіше гостре: з`являються блювота, розлад шлунку, розвивається колапс. Протягом декількох днів може розвинутися печінкова кома. Першими ознаками отруєння тетрахлорвуглець є блювота, розлад шлунку і жовтяниця. У найближчі години і дні відбувається ураження нирок, що визначає летальний результат. При надходженні в організм невеликих доз токсинів можливе поступове початок захворювання, що створює труднощі в диференціальної діагностики з вірусними гепатитами.
Лікарські жовтяниці з ознаками вірусного гепатиту можуть бути результатом прямого токсичного впливу лікарських засобів (цитостатики, миш`як, високі дози саліцилатів, тетрациклін і парацетамол) на гепатоцити або «алергічного» характеру (алергія на протисудомні препарати, особливо похідні гідантоїну, туберкуло- і цитостатики, метилдопа ). Лікарські жовтяниці, що розвиваються по типу гепатиту ( «алергічні»), спостерігаються рідко.
Хвороба Вільсона-Коновалова, що починається зазвичай в дитинстві, обумовлена порушенням обміну міді. Ознаки ураження печінки (жовтяниця, втрата маси тіла, асцит) в дебюті захворювання конкурують з неврологічною симптоматикою. Основні симптоми - екстрапірамідна ригідність, тремор, атаксія, цироз печінки, лімфатичні набряки ніг ( «повні ікри»), наявність зеленуватого кільця Кайзера-Флейшера на райдужці (відкладення міді), зниження показників церулоплазміну і міді в сироватці, збільшення виведення міді з сечею, особливо після призначення D-пеніциламін, збільшення вмісту міді в біоптатах печінки.
Жовтяниця при застійної печінки розвивається внаслідок некрозу гепатоцитів в умовах високого венозного тиску і кисневого голодування, проявляється значним збільшенням і хворобливістю печінки, невеликим збільшенням селезінки, підвищенням вмісту трансаміназ в сироватці крові. Спостерігається у хворих з правошлуночкової недостатністю, облітеруючий (констриктивним) перикардитом, дилатаційною кардіоміопатією.
Підпечінкова (механічні, хірургічні) жовтяниці розвиваються при холедохолитиазе, стриктуре дуоденальногососочка, кістах, пухлинах, природженому стенозі позапечінкових жовчних шляхів.
