Хронічний гастродуодеінт - виразкова хвороба шлунка

ГЛАВА Б
Хронічний гастродуоденіт І передвиразковий стан
Хронічний гастрит (гастродуоденіт) - поняття клініко-морфологічне, він проявляється клінічними ознаками, функціональними і морфологічними змінами в різних поєднаннях і може протікати з різними порушеннями секреції і моторики шлунка. Хронічний гастродуоденіт - поняття збірне, що включає часом протилежні нозологические одиниці: хронічний атрофічний гастрит (гастродуоденіт), що протікає з різко зниженою кислото- і пепсінообразующей функцією шлунка-хронічний вторинний гастродуоденіт, супутній захворювань підшлункової залози, біліарної системи, печінки і т. Д хронічний первинний гастродуоденіт, який є передвиразковий станом, який в даний час розглядається не як передхвороба, а як початкова стадія виразкової хвороби.
При диференціальної діагностики різних форм хронічних гастродуоденітів лікаря-інтерністів часто доводиться зустрічатися з певними труднощами. Разом з тим, правильний діагноз хронічного атрофічного гастриту (гастродуоденита), хронічного вторинного або хронічного первинного гастродуоденіту визначає не тільки лікувальну тактику в даному конкретному випадку, але і допомагає вчасно здійснити первинну профілактику виразкової хвороби, оскільки хронічний первинний гастродуоденіт при своєчасному його лікуванні всього в 22 , 8% випадків переходить в виразкову хворобу (А. І. Волошин, 1988). Декомпенсовані форми гастриту з наявністю гастропанкреатіческого, гастрокішечного синдромів, а також пухлинні захворювання шлунка розглядаються як найбільш важкий результат атрофічного гастриту.
Незважаючи на те що дана монографія присвячена виразкової хвороби, ми вважаємо за доцільне присвятити цей розділ передвиразковий станів, в першу чергу хронічного первинного гастродуоденіту, висвітлити питання етіології, патогенезу, діагностики різних форм гастродуоденітів з метою їх диференціації.
Є багато різних класифікацій хронічного гастриту. Наводимо прийняту в нашій країні класифікацію хронічного гастриту, в основу якої покладена класифікація С. М. Рисс (1966) в нашій власній модифікації відповідно до сучасних поглядів і останніми науковими даними про різних формах хронічного гастриту.
I. За етіологічним ознакою
Екзогенні гастрити: тривале порушення режиму харчування, якісного і кількісного складу їжі-зловживання алкоголем і нікотіном- дію термічних, хімічних, механічних та інших агентів- вплив професійних шкідливостей - систематичні спроби приправленого прянощами сирого м`яса (консервна промисловість), заковтування лужних парів і жирних кислот (миловарні, маргаринові і свічкові заводи), вдихання бавовняної, - вугільної та металевого пилу, робота в гарячих цехах і ін.
Ендогенні гастрити: нервово-рефлекторний (патологічне рефлекторний вплив з інших уражених органів - кишок, жовчного міхура, підшлункової залози) - гастрит, пов`язаний з порушеннями центральної і вегетативної нервової системи, ендокринних органів-гематогенний гастрит (хронічні інфекції, порушення обміну речовин) - гіпоксеміческіе гастрит (хронічна недостатність кровообігу, пневмосклероз, емфізема легенів, легеневе серце) - алергічний гастрит (алергічні захворювання).
За морфологічною ознакою
Поверхневий.
Гастрит з ураженням залоз без атрофії.
Атрофічний: а) умеренний- б) вираженний- в) з явищами перебудови епітелію і інтестіналізаціі (тонко і толстокишечной) - г) атрофічний-гіперпластіческій- д) інші рідкісні форми атрофічного гастриту (явища жирової дистрофії, відсутність підслизової основи, утворення кіст) .
Гіпертрофічний.
Антральний.
Ерозивний.
Рефлюкс-гастрит (різновид антрального гастриту).
За функціональною ознакою
1. З нормальною секреторною функцією.
З помірною секреторною недостатністю.
З різко вираженою секреторною недостатністю.
Ахілічний гастрит.
За клінічним перебігом
Компенсований: відсутність клінічних симптомів, нормальна секреторна функція або помірно виражена секреторна недостатність.
Декомпенсований: наявність чітких клінічних симптомів (з тенденцією до прогресування), стійких, важко піддаються терапії, різко виражена секреторна недостатність.
Спеціальні форми хронічних гастритів
Ригідний.
Гігантський гіпертрофічний, хвороба Менетрие (в даний час багато авторів вже не відносять його до гастритів, а до специфічної гіперплазії СО).
Поліпозно (ендоскопісти заперечують проти цього терміна, так як зазвичай поліпи виникають частіше при атрофічному гастриті, рідше на тлі інтактною МОР, а після видалення поліпів гастрит залишається. Тому ставиться діагноз: «хронічний гастрит із секреторною недостатністю», «поліп, або поліпоз, шлунка ». поліпи часто видаляють, а гастрит залишається. з іншого боку, синонімом хвороби Менетрие є також поліпозний гастрит, тому і з цієї точки зору не слід ставити діагноз хронічного поліпозно гастриту, маючи на увазі звичайні аденоматозні поліпи шлунка на тлі хронічного гастриту).
Хронічний гастрит, супутній інших захворювань
При анемії Аддісона-Бірмера.
При виразці шлунка і дванадцятипалої кишки.
При раку.
При хвороби Шьегрена (це вторинне імунодефіцитний захворювання, в основі якого лежать вроджені імунологічні порушення, які призводять до гипертрофическому склерозу екзокринних залоз і їх клітин на тлі одного з коллагенозов, частіше ревматоїдного артриту. Виникає склероз слізних залоз - • сухий кератокон`юнктивіт, часто хворі звертаються до офтальмолога в зв`язку з відчуттям сухості, піску і болю в очах, склероз слинних залоз - сухість у роті, хронічний гастрит ахілічний, хронічний атрофічний дуоденіт, панкреатит склеротичних з екзокринної недостатністю, атрофія СО тонкої кишки: біль, Пронос, гіпотрофія, дисбаланс вітамінів, малдігестія , мальабсорбція. Атрофія дванадцятипалої кишки призводить до недостатньої продукції гормонів - мотіліна, холецистокініну, панкреозйміна, секретину і ін., що регулюють билиарную систему і жовчовиділення, внешнесекреторную функцію підшлункової залози, секрецію шлунка і його моторно евакуаторну функцію. Все це призводить до холестатичним станів і дискинезиям жовчних шляхів і жовчного міхура, а потім до холецістоангіохолітама холангіогепатіта, ще більш пригнічує екзокринну функцію підшлункової залози, секрецію і моторику шлунку. У лікування включають глюкокортикоїди, частіше преднізолон, різні види імунокорекції та симптоматичні засоби (замісну ферментну терапію).
У методичних рекомендаціях, присвячених діагностиці та лікуванню хронічних гастритів, а також в останньому науковому огляді з проблеми хронічного гастриту (А. С. Логінов, В. М. Майоров і співавт., 1982- А. С. Логінов і співавт., 1986 А. С. Логінов, О. С. Радбиль, В. Ф. Алексєєв, 1987) підкреслюється, що хронічний гастродуоденіт по локалізації слід поділяти на дві групи: поширений, коли гастрит вражає велику частину, частіше фундальний відділ, і обмежений (антральний або пілородуоденальний). Залежно від рівня кислотоутворення виділяють: 1) хронічний гастрит зі збереженою (нормальною) і підвищеною секрецією і 2) хронічний г айстр і: з секреторною недостатністю (помірною і вираженою). У діагнозі хронічного гастриту, що протікає зі збереженою і підвищеною секрецією, повинні бути відображені фази перебігу захворювання: фаза загострення, фаза ремісії і неповної ремісії, при гастритах з секреторною недостатністю - фази компенсації, субкомпенсації і декомпенсації.
К. G. Strickland- J. R. Machay (1973), F. U. Stienheber lt; 1985), аналізуючи класифікацію хронічного гастриту, поділяють хронічний гастрит на тип А (з антитілами до парієтальні клітини і зміненою слизовою оболонкою антрального відділ a J і тип В (без антитіл, але із запаленням СО привратниковой печери). Z. М. Massaraat і співавтори (1983) наводять літературні дані про двох головних морфологічних типах гастритів: фундальном (тип а) і антральному (тип В), а також про третій тип гастриту - дифузному гастриті (типу АВ). Гастрит типу а спостерігається у хворих пернициозной анемією і раком шлунка, а також у їх родичів. В основі гастриту а, по-видимому, лежить первинний імунодефіцит секреторного імуноглобуліну а, антитіл проти антигенної атаки СО. Антигени різної природи викликають руйнування парієтальних клітин. На продукти руйнування білків власних клітин, які також є аутоантигенами , виробляються антитіла, які активні по відношенню до парієтальних клітин. Все це відбувається, мабуть, в результаті недостатнього місцевого імунітету (зменшення вироблення імуноглобуліну А плазмоцитами), який в нормі запобігає антигенну атаку МОР, пов`язує різні антигени. Однак на сучасному етапі його також часто пов`язують з недостатністю місцевого клітинного імунітету, особливо після видалення імунокомпетентних органів - мигдалин, апендикса, що є регуляторами антигенної атакується і вироблення проти них антитіл (гуморальний імунітет). Цей механізм не генетичний, як при хронічному гастриті типу А.
Таким чином, в імунологічному аспекті розглядається два типи хронічного гастриту. При цьому тип А в основному визначається генетичним аутоімунним механізмом, тип В - механізмом неясного походження, а також вторинним включенням аутоімунного механізму. Тип А характеризується зниженням секреції HCl, високим вмістом гастрину в сироватці крові і низьким рівнем пепсиногену I, наявністю циркулюючих антитіл (антіпаріетальних клітинних шлункових антитіл), тип В - нормальної або підвищеним виробленням HCl, високим вмістом пепсиногена I.
Ця класифікація біологічно виправдана, оскільки тип В, мабуть, пов`язаний з виразковою хворобою, а тип А - з пернициозной анемією і, можливо, рак шлунка.
На думку П. Я. Григор`єва і співавторів (1988), питання етіології та патогенезу хронічного гастриту (ХГ) особливо актуальні в даний час, так як ХГ по. поширеності займає перше місце в світі. Якщо взяти до уваги, що ХГ часто протікає безсимптомно або з незначними диспепсичними явищами, то дані дослідників, що виявили зміни в структурі МОР у кожного другого з числа практично здорових людей, які не здаються завищеними.
За останні роки в нашій країні і за кордоном в результаті ендоскопічних, морфологічних і функціональних досліджень накопичилася велика кількість даних, які необхідно пояснити і систематизувати.
Слід зазначити, що класифікації ХГ недосконалі, т. З. в них враховуються тільки дані морфологічних, ендоскопічних або функціональних методів дослідження. Немає зв`язку будь-якої з характеристик процесу (морфологічної або ендоскопічної) з етіологією та з більш-менш стрункої концепцією патогенезу, т. З. в їх основу не підходять етіологічний і патогенетичний принципи. Крім того, вони не динамічні, тому що в них зафіксовані лише стан МОР на тому чи іншому рівні дослідження без урахування динаміки процесу. Основою Класифікації має бути достовірно визначається доступними в даний час методами діагностики (ендоскопічним і гістологічним) морфологічні відмінності ураження СОШ з урахуванням патогенетичних механізмів. 1акую класифікацію пропонували R. G. Strickland, J. R. Macroy (1973), П. Я. Григор`єв і співавтори (1988), згідно з якою існує два різних механізму розвитку ХГ. Перший - аутоімунний, при якому виробляються специфічні аутоантитіла до парієтальних клітин сож- Таке захворювання прийнято називати гастритом типу А. Для нього характерним є ранній початок атрофічних процесів, які безперервно прогрессіруют- запальні явища при цьому типі ХГ знаходяться на другому плані. Тому деякі дослідники вважають, що гастрит типу А складно діагностувати за допомогою ендоскопічних досліджень, і тільки на підставі цитоморфологічного дослідження можна судити про його стадії і ступеня пошкодження МОР (В. П. Садупере, 1980 А. С. Логінов і співавт., 1981 - R. Whitehead, 1985). Зіставляючи дані ендоскопічної, клініко-лабораторної діагностики, все ж можна дати чітке уявлення про дане захворювання.
Для ХГ типу А характерне ураження головним чином фундального відділу шлунка (це є патогномонічним ознакою захворювання, оскільки саме в фундального відділі зосереджена основна маса парієтальних клітин) різного ступеня вираженості. Дані ендоскопічних методів дослідження при такому гастриті слабо виражені, часто спостерігається поверхневий гастрит в фундального відділі з більш яскравими проявами в привратниковой печері. На пізніх стадіях хвороби є атрофічні зміни, які поширюються від проксимальної до дистальної частини шлунка, при дифузійної атрофії вони візуально виявляються в дистальних відділах внаслідок супутніх запальних процесів. Однак після порівняй »ного гістологічного дослідження встановлено, що болев глибокі зміни спостерігаються в кислотопродуцирующей зони (дно, тіло шлунка).
За даними морфологічного дослідження виділяють три ступеня атрофії залежно від дефіциту в МОР парієтальних клітин (В. І. Гванцеладзе, 1985): легку (при відсутності менше 10% парієтальних клітин), середню (10-20%), важку (більш 20% парієтальних клітин). Ступінь вираженості процесу в МОР корелює з рівнем гастрину в крові, оскільки він безпосередньо залежить від кількості руйнуються парієтальних клітин. Крім певних змін, встановлених за допомогою ендоскопічних і морфологічних досліджень, для ХГ типу А характерні виражена Гіпоацідность в поєднанні з високим рівнем гастрину, наявність антитіл до парієтальних клітин і внутрішнього фактору, що обумовлює виникнення В12-дефіцитної анемії. Як і більшість аутоімунних захворювань, ХГ типу А нерідко спостерігається у найближчих родичів пацієнтів, поєднується з хронічним тиреоїдитом та тиреотоксикозом, а також первинним гіпопаратиреозом. ХГ типу А частіше зустрічається в середньому і літньому віці, а також у дітей, що пов`язано, очевидно, з раннім проявом аутоімунних процесів. Для них, мабуть, основне значення має спадковий фактор.
В даний час, крім етіологічного фактора (аутоантитіл), широко вивчаються механізми, безпосередньо призводять до атрофічних змін. Вони полягають не тільки в дефіциті парієтальних клітин, але і в загальних дегенеративних змінах епітелію шлунка в цілому. Вважають, що в основі атрофії лежить порушення процесів ділення і диференціювання клітин епітелію МОР (П. Ф. Кришень, Ю. В. Пругло, 1978- JI. І. Аруін, О. Л. Шаталова, 1983- Ю. В. Пругло, Т. В. Майкова, 1983- І. А. Морозов, Б. X. Рачвешвілі, 1985). Основними причинами такого порушення вважають стимулюючу дію межепітеліальних лімфоцитів, лимфоцитарно-плазмоклеточной інфільтрацію власної пластинки СОШ, які прискорюють регенерацію і призводять до неповної регенерації, дісрегенераціі і т. Д. Так, N. Sakaki (1978), J. Takemoto (1985) розрізняють ХГ з метаплазією (пригнічена регенерація), атрофією або гіперплазію ХГ (неповна регенерація), бородавчастий (надлишкова регенерація). Атрофічні зміни впливають на взаємозв`язок в системі цАМФ - простагландини (Л. Н. Валенкевіч, А. Ш. Зайчик, 1987), які безпосередньо призводять до зниження базального рівня секреції, аж до його повного зникнення, і до збоченого відповіді на стимуляцію секреції пентагастрином з -за вираженої недостатності гастрину. Змінюється і співвідношення клітин СОШ.
З наведених даних очевидно, що захворювання розвивається поступово і основна фаза патогенетичних процесів прихована через відсутність жалоб- клініцисту вдається спостерігати лише результат захворювання, проте вже на ранніх стадіях ХГ типу А велике значення мають дані морфологічних методів досліджень і пентагастрінового тесту. На практиці гастрит типу А зустрічається в 4 рази рідше, ніж гастрити з невстановленою етіологією. Ці гастрити об`єднують під назвою ХГ типу В, або антрального гастриту, що характеризується наявністю явищ гастриту при відсутності антитіл до парієтальних клітин шлунка з переважною локалізацією процесу в привратниковой печері (П. Я. Григор`єв і співавт., 1988).
До патогенетичним механізмам даного захворювання відносять підвищення пепсиногена I, рефлюкс дуоденального вмісту, стресові стани, куріння, вживання гострої, жирної їжі, алкоголю, ульцерогенна медикаментів і т. Д. Однак безпосередній вплив цих факторів остаточно не доведено.
Ще зовсім недавно мікробної флори шлунка і її значенням в етіології хронічного гастриту і виразкової хвороби приділялося мало уваги. Було добре відомо, що в нормі вміст шлунка стерильно, а бактерії, що надходять в нього з порожнини рота і глотки здорових, незважаючи на їх велику кількість (105 в 1 мл), знищуються за допомогою HCl, лізоциму і IgA. Відомо також, що зростання мікрофлори відбувається при гіпосекреції HCl, однак не викликало сумніву, що наявність мікроорганізмів в шлунку не причина, а наслідок ахіліческіе гастриту С. A. McNutly, R. Wise (1985). Допускалося, що мікроби можуть викликати гострий гастрит, але провідне значення при цьому надавали не тільки мікробів, що знаходяться в порожнині шлунка, скільки тим, які інфікували орган гематогенним шляхом (W. Remmele 1984- М. Wanke, 1971). Як відомо, мікроорганізми і гриби часто виявляються в некротичних масах дна виразок, однак їх участь не тільки в етіології, а й в патогенезі виразкової хвороби заперечувалося (J. Andersen, К. A. J. Gotlieb-Jensen, 1983).
Ознайомлення з досить великою літературою по хронічного гастриту дозволяє зробити висновок, що в даний час Незрівнянно більша увага приділяється вивченню його патогенезу, ніж етіології. Інфекційна ж етіологія вивчалася порівняно мало. Висловлювалися припущення про роль стрепто-, Мустафа і ентерококів або продуктів їх розпаду, які можуть потрапляти в шлунок з гнійних вогнищ в порожнині рота, носоглотки і легень (В. І. Салупере, 1978).
Патологоанатом J. A. Warren і гастроентеролог В. Marschall повідомляли (1984) про виявлення великої кількості S-образних спіралеподібних бактерій на поверхні епітеліоцитів шлунка. Ці бактерії лежали під шаром слизу і були знайдені тільки в антральному відділі хворих на хронічний гастрит з ознакою загострення у вигляді нейтрофільної інфільтрації епітелію. Вперше було висловлено припущення, що такі бактерії не сапрофіти, а істинно патогенні, які пошкоджують поверхневий епітелій шлунка.
У 1984-1988 рр. була опублікована серія робіт, в яких на підставі сучасних морфологічних і бактеріологічних методів дослідження біоптатів була отримана різнобічна інформація про невідомих раніше бактеріях, і головне, про їх зв`язок з хронічним гастритом і виразковою хворобою (А. С. Логінов і співавт., 1988- І . І. Дегтярьова і співавт., 1988- В. J. Marschall, Н. Royce, D. Annear і співавт., 1984- DW Piper, 1985 Н. W Steer, 1985- J. В. Lambert, J. Hansky , J. Devidson, 1985- L. Booth, G. Holdstock, H. MacBride, 1986- A. Burette, V. Jonas, 1986 CS Goodwin, 1986 HJ DConnor, JS Wyatt, MF Dixon, 1986 JJ Wyatt, BS Rathbone, RV Heatley, 1986).
В. Marschall, J. R. Warren виділили специфічні бактерії з МОР хворого ХГ типу В і назвали їх Helicobacter pyloridis (HP).
Бактерія має ряд унікальних властивостей, що дозволяють їй виживати в умовах агресії шлункового вмісту. Володіючи уреазной активністю, вона оточує себе аміаком, що захищає її від HCl. Вона розташовується в привратниковой печері під шаром слизу, для якої характерна лужна реакція, що також сприятливо для бактерії, що володіє властивостями адгезії щодо покровно-ямкового епітелію МОР. Сукупність цих чинників дозволила бактерії тривало персистувати в МОР, викликаючи в ній певні зміни у відповідь на її присутність. Збільшується число лімфоцитів, поліморфноядерних нейтрофілів, инфильтра власну пластинку СО. Поряд з цим збільшується вміст иммунопродуцирующего плазматичних клітин, що виділяється якими Ig класу G є специфічним для HP (A. Lamber і співавт., 1986). Відзначається підвищення ними продукції Ig класів А і М (В. J. Rathbone і співавт., 1986). Спостерігається також посилення синтезу локального імуноглобуліну, який під час гістологічного дослідження може бути виявлений пероксидазного методом (JI. І. Аруін, 1983). Є відомості, що наростання числа IgA-продукують клітин супроводжується запаленням, а скупчення IgG-продукують клітин збігаються з осередками атрофії (Values і співавт., 1986). З огляду на фазность в появі антитіл різного класу, вважають, що процеси запалення та атрофії в даному випадку взаємопов`язані і мають одне і те ж інфекційно-імунологічне походження, є ланками одного патологічного процесу.

Дослідження інтраепітеліальних лімфоцитів показують, що більше 90% їх при ХГ представлені бластними формами, які, мабуть, дають початок клонам плазматичних клітин (І. А. Морозов, Б. X. Рачвелішвілі, 1985). У цій же роботі наведені відомості про контакт лімфоцитів з клітинними структурами. Таким чином, процес, очевидно, набуває аутоімунний характер. Однак автори відзначили, що їм невідома причина міграції лімфоцитів в межепітеліальних простір. Вони припускають, що це викликано надходженням харчових алергенів в шлунок, які служать «первинним поштовхом» для всього процесу.
П. Я. Григор`єв і співавтори (1988) вважають, що HP є найбільш прийнятним поясненням такого «первинного поштовху». Дійсно, тривало персистуючі бактерії, здатні до адгезії, можуть викликати відповідну реакцію організму, подібну вищеописаної. Автори не заперечують твердження, що в стадії розгорнутої атрофії процес може мати автоімунний характер (якщо під цим розуміти вплив інтраепітеліальних лімфоцитів на процеси ділення і диференціювання). Це служить ще одним доказом того, що більшість хронічних інфекцій часом в субклінічній формі закінчується «аутоімунним фіналом».
На ранніх стадіях ураження СОШ HP в привратниковой печері за допомогою гістологічного дослідження можна встановити набряк, сплощення епітелію, зменшення в цитоплазмі гликозамингликанов і збільшення вмісту РНК, лімфоцитарну, плазмоклеточной, нейтрофільних інфільтрацію власної пластинки сож-.
При ендоскопічному дослідженні цей процес виглядає як поверхневий гастрит з локалізацією в привратниковой печері, характерна соковитість СО, на перших порах яскрава гіперемія, яка потім змінюється періодом помилкового благополуччя, запальні явища переходять в помірну форму і можуть залишатися протягом тривалого часу мінімальними, що часом розглядають як ремісію процесу, а насправді починається друга стадія - атрофическая.
Початок другої стадії захворювання характеризується різними реакціями імунітету. Якщо у відповідь на впровадження HP в МОР відбувається активація системи імунітету і відзначається підвищення IgG і IgA в крові (Ю. С. Малов та співавт., 1981- Н. Н. Барашкова, С. П. Корякін, 1983- О. В. Виноградський і співавт., 1987 JR Lambert і співавт., 1986 В. J. Rathbone і співавт., 1986), то при розвитку атрофічних процесів кількість їх в крові знижується або наближається до норми (Ю. Пучінскас і співавт., 1980 - Н. Н. Барашкова, 1983- А. Б. Островський, 1983).
П. Я. Григор`єв і співавтори (1988) вважають, що саме на цьому етапі розвиваються процеси атрофії і настає хронизация захворювання. Спочатку атрофічні зміни мають вогнищевий характер. Атрофія - результат ослаблення процесів фізіологічної (неповної) регенерації, интестинальная метаплазия є лише формою атрофії (Ю. В. Пругло, Т. В. Майкова, 1983), в ділянках метаплазії майже завжди виявляються CP (В. J. Johnson і співавт., 1986). Джерелом гіперплазії залоз часто є процеси неповної регенерації. Отже, їх не можна розглядати окремо. Складність атрофії при ХГ типу В полягає в тому, що момент, коли атрофічні зміни починають виявлятися в значній мірі, їх діагностувати дуже, складно (В. П. Салупере, 1980 А.С.Логінов і співавт., 1981- R. Whitehead , 1985). Однак виявлення HP в МОР може бути ознакою наявності атрофічних змін, а якщо їх немає, то рано чи пізно вони настануть.
Для антрального гастриту, особливо при переході його з першої стадії в другу, характерна поява ерозій, іноді безсимптомних. Вони нерідко при подальшому розвитку формують антропілоріческіе або дуоденальні виразки.
Поширення процесу на вище розташовані відділи шлунка (наприклад, тіло, де також починають виявлятися HP) відбувається, очевидно, внаслідок рефлекторного підвищення продукції слизу у відповідь на запалення. Крім того, наростання атрофічних змін, різко виражена (в порівнянні з ХГ типу А) Гіпоацідность також впливають на поширення HP, на цьому тлі можуть з`явитися медіогастральние виразки, т. З: виразки тіла шлунка. Спостереження за хворими ХГ в динаміці показують, що, як правило, джерелом процесу в шлунку, в тому числі і злоякісного, є антральний відділ (П. Ф. Кришень, Ю. В. Пругло, 1978- В. П. Салупере, 1980 R. Whitehead, 1985). Розвиток ХГ типу В частіше відзначають в молодому віці, гіпоацидний стан проявляється відсутністю гастрінеміі і цим він істотно відрізняється від ХГ типу Ау при якому підвищений рівень гастрину в крові.
Поєднані ураження СОШ при наявності ознак ХГ типу А і типу В зустрічаються в термінальних стадіях, коли є дифузна атрофія СО і за морфологічними або ендоскопічним даними судити про тип ХГ важко. Однак ретельний аналіз всіх даних дозволяє уточнити, який саме процес привів до результату. Це ще раз свідчить про високу цінність ранньої діагностики з використанням ендоскопічних, морфологічних і інших критеріїв, а також її вирішальної ролі для терапії та прогнозування перебігу захворювання.
Таким чином, думка про функціональний характер явищ гастриту в МОР в даний час повністю відкидається. В основі будь-якого функціонального розладу лежить певний морфологічний субстрат - пошкодження на клітинному рівні, а відсутність симптоматики або мінімальні її прояви свідчать лише про компенсацію даного процесу. У будь-якому випадку при ХГ порушуються процеси фізіологічної регенерації епітелію. Тому неважливо, чим вони завершуються - атрофією, гіперплазію або малигнизацией, які медицина безсила подолати, а головне, що в недалекому майбутньому можна буде впливати на початкові процеси завдяки вдосконаленню методів ранньої діагностики (П. Я. Григор`єв і соавг., 1988).
Розподіл ХГ на екзогенні та ендогенні форми по С. М. Рисс зручно в практичному відношенні, але виглядає спрощено, і нерідко при ендогенних формах дане захворювання розглядають як ускладнення або стан, супутнє основному патологічного процесу.
У практиці роботи лікарів загально-лікувальної мережі ХГ при захворюваннях травної системи часто виступає як робочий діагноз.
Надмірна орієнтація на больовий і диспепсичний синдроми, результати дослідження шлункового вмісту, недостатня кваліфікація лікаря в гастроентерології нерідко призводять до діагностичних помилок і гіпердіагностики даної нозології (А. Г. і законів і співавт., 1986).
Як вказують В. В. Чернін і співавтори, важливе значення в патогенезі ХГ надається порушень репаративної регенерації СО. Визнано, що в результаті тривалого впливу екзогенних і ендогенних етіологічних чинників, пошкодження слизового бар`єру, виникнення запалення гальмується процес розмноження росткових елементів і дозрівання новоутворених клітин СОШ. Це перш за все стосується диференціювання головних і обкладочнихклітин. Прогресування процесу може стати причиною переважання загибелі залізистих елементів над їх новоутворенням, розвитку атрофії, перебудови залозистого апарату і секреторною недостатності.
Т. Takemoto (1985) розглядає ХГ наступним чином. При деяких патологічних умовах десквамація і відновлення МОР завжди альтернативно, при цих процесах має місце неповна дезорганізація залоз. Істотну роль у формуванні зазначених змін відіграють мікроциркуляторні порушення. Загострення захворювання Супроводжується появою в МОР гіперемії, венозного застою, мікротромбозів, периваскулярного набряку, геморагій. Підвищення судинної проникності і гідрофільності тканин, зміни реологічних властивостей крові і гемокоагуляції підсилюють ці процеси (В. В. Чернін і співавт., 1986). На розвиток запалення, порушення процесів репарації і виникнення секреторною недостатності, на думку авторів, впливають зміни гіпофізарнонадпочечніковой системи - зниження глюкокортикоїдної і андрогенної функцій коркового речовини надниркових залоз, підвищення минералокортикоидной активності.
Найбільш вираженого загострення захворювання, поверхневому поразки СО, підвищеною секреторною функції шлунка супроводжує гіпергістамінемія, а атрофічному гастриту із секреторною недостатністю - низький вміст гістаміну та ацетилхоліну в крові. Хронічний атрофічний гастрит (ХАГ) характеризується атрофією специфічного залозистогоепітелію, що супроводжується змінами в популяції ендокринних клітин і (або) пептідергіческіх нейронів автономної нервової системи шлунка. З ранніх пептидів МОР найбільш детально вивчений гастрин. При ХАГ типу А спостерігається збільшення вмісту G-клітин і морфологічні ознаки їх гіперфункції. Рівень гастрину в сироватці крові в цих випадках підвищується. Виявляється зв`язок між збільшенням кількості G-клітин в антральному частини шлунка і високою концентрацією гастрину в СО його пілоричного частини. При ХАГ типу В виявляють зменшення популяцій G-клітин в антральному частини шлунка, що обумовлює зниження концентрації гастрину в тканини шлунка. Рівень гастрину в сироватці крові в цих випадках не змінений. Крім того, виявляються антитіла до гастрінпродуцірующіх клітинам. Простим, швидким і надійним методом виявлення ХАГ типу. А, який вважається передракових захворюванням шлунка, є визначення змісту гастрину в сироватці крові (P. Vezzadini, 1985).
JI. І. Аруін і співавтори (1986) у 52 хворих на виразкову хворобу шлунка і атрофічним гастритом досліджували аргірофільні клітини, G-клітини, що продукують гастрін- D-клітини, що продукують соматостатин, і ГЕР-клітини, які продукують у-ендорфін, в СО шлунка і дванадцятипалої кишки. У хворих атрофічним гастритом тіла шлунка кількість аргірофільних клітин в СО тіла шлунка і пілоричного відділу було відповідно в 2,3 і 1,8 рази більше, ніж у осіб контрольної групи. У тілі шлунка виявлені G-, ГЕР- і D-клітини. Вони локалізувалися тільки в осередках пилорической метаплазії. У хворих на виразкову хворобу шлунка при поверхневому і атрофічному гастриті без кишкової метаплазії кількість цих клітин не відрізнялося від такого в нормі.
У частини хворих в патогенезі захворювання мають значення розлади моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної зони. При спазмі воротаря, гипертонусе м`язів можливі порушення мікроциркуляції, обмінних процесів в тканинах, тривалий застій в шлунку ферментативно-активного соку. Важливо пам`ятати, що внаслідок зяяння воротаря і закидання жовчі в шлунок також уражається його СО і розвивається рефлюкс-гастрит (L. М. Aliberti і співавт., 1986). Авторами встановлено, що в експерименті закид жовчі викликає запальні зміни в МОР. Однак точного визначення ролі жовчних кислот у розвитку запалення при ХГ поки не дано.
В результаті багаторічного дослідження встановлено, що у ряду хворих атрофічним гастритом у порівнянні з контрольною групою частіше зустрічаються Карцинома шлунка, поліпи шлунка, кишкова метаплазія, епітеліальна дисплазія (О. Studelman, 1981).
Вище вже зазначалося, що у хворих на гастрит типу А всі виявлені ракові поразки характеризувалися при дослідженні біоптату інтестінальним типом кишкової метаплазії. Показано, що. наявність ознак важкого ураження СОШ і гастриту типу А зазвичай передує розвитку интестинального типу раку шлунка (О. Studelman, 1981).
Залежно від стану секреторної функції шлунка розрізняють хронічний гастрит з нормальною та підвищеною секрецією і хронічний гастрит із секреторною недостатністю. Слід ще раз підкреслити (А. С. Логінов і співавт., 1987 П. Я. Григор`єв і співавт., 1988- М. W. Gear, 1986- S. Silva, 1986 М. Siurala, 1988), що немає субклассіфікацій хронічного гастриту і не вистачає наукової основи для постановки клінічного діагнозу цього захворювання-поширена точка зору, що кореляція між гістологічної характеристикою гастриту і клінічними (диспепсическими) симптомами дуже слабка або навіть взагалі відсутній (К. У. Шако, 1982). Естонські учені, що займаються спільно з фінськими вченими епідеміологією раку шлунка, вважають, що ХГ є одним з факторів ризику розвитку цього захворювання.
ХГ з нормальною і підвищеною секрецією зустрічається зазвичай у молодому віці, частіше у чоловіків. До основних симптомів відносяться диспепсичні розлади (печія, відрижка, гіркий присмак у роті) і біль, яка зазвичай з`являється в період загострення хвороби, після погрішностей в дієті, вживання алкогольних напоїв, в тому числі столових вин і пива. Хворі скаржаться на печію, відрижку кислим, відчуття тиску, печіння і розпирання в надчеревній області, запор (іноді пронос), рідко - блювання. Біль зазвичай тупий, ниючий, без певної іррадіації, локалізується в надчеревній області, виникнення її, як правило, пов`язане з прийомом їжі. Але біль може бути і «голодної», і «нічний» і зникати після прийому їжі.
До ранніх ускладнень відносяться рухові розлади діяльності кишок і жовчовивідних шляхів (гіпер-і гипомоторная дискінезії). Надалі функціональні розлади змінюються органічними змінами, тоді розвиваються хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний ентероколіт з порушеннями обміну речовин - гіповітамінозом, залізо дефіцитної анемією та ін., Або захворювання трансформується в виразкову хворобу. Іноді, навпаки, холецистит, панкреатит, захворювання кишок викликають спочатку функціональне підвищення секреції, порушення моторики шлунка та евакуації з нього, потім зниження секреції, а згодом приєднання гастрітіческіх змін, іноді явищ запалення із залученням місцевого імунітету, а пізніше і загальних порушень ланок гуморального і клітинного імунітету.
можливі масивні кровотечі з МОР, які складають в середньому половину невиразкова кровотеч. У цьому випадку говорять про так званому геморагічному гастриті. «Геморагічний гастрит» - поняття клінічне. Морфологічна картина його може бути різною. Кровотеча при гастриті найчастіше пов`язано з розвитком ерозій, але іноді механізм кровотечі залишається неясним навіть після гістологічного дослідження резецированной частини шлунка. Певне значення у виникненні шлункових кровотеч надають кислотності шлункового соку (чим вище кислотність, тим частіше кровотеча) .. Рясні шлункові кровотечі розвиваються зазвичай у хворих з незначними клінічними проявами, у яких, як вважають, підвищена проникність кровоносних судин шлунка. Причиною масивних шлункових кровотеч можуть бути і алергічні реакції, і вплив токсичних речовин, і зловживання алкоголем.
Хронічний гастрит із секреторною недостатністю частіше зустрічається у осіб зрілого та похилого віку. У хворих зазвичай знижується маса тіла, з`являється адинамія, симптоми полівітамінний недостатності - сухість шкіри, розрихленість і кровоточивість ясен, зміни мови (потовщення, почервоніння, згладжена сосочків, наявність відбитків зубів), тріщини на губах, зокрема в кутах рота. З шлункових симптомів відзначають порушення апетиту, прагнення до вживання гострої і пряної їжі поза періодом загострення. Деякі хворі перед їжею і в процесі їжі вживають багато рідини. Хворі відзначають неприємний смак у роті, особливо вранці, нудоту, відчуття переповнення і розпирання в надчеревній ділянці, відрижку повітрям, тухлим, оскільки ХГ з секреторною недостатністю часто поєднується із захворюваннями жовчовидільної системи і її дискинезиями. Стілець нестійкий, з схильністю до проносів. Диспепсичні явища зазвичай виникають незабаром після прийому їжі, особливо погано хворі переносять молоко. У ряді випадків нудота і слинотеча бувають стійкими і болісними для хворих, і вони прагнуть полегшити свій стан частими прийомами їжі. Іноді відзначають біль у надчеревній ділянці.
Ускладнення ХГ - гипермоторная дискінезія кишок або втягнення в патологічний процес підшлункової залози і жовчного міхура, зниження функції підшлункової залози і ферментної функції тонкої кишки - стеаторея- і амілорея. Шлункові кровотечі бувають рідко. У частини хворих виявляють алергічні реакції до деяких харчових і лікарських речовин. Іноді (частіше у жінок) розвивається залізодефіцитна анемія, оскільки HCl і внутрішній фактор Кастла виробляються в одних і тих же клітинах - парієтальних, зменшується кількість парієтальних клітин в МОР і з`являються антитіла проти внутрішнього фактора Кастла. Часто відзначаються зміни з боку кишок, знижується зовнішньосекреторної функція підшлункової залози, розвивається кишковий дисбактеріоз, виявляється бродильной або гнильної диспепсією. Дисбактеріоз ще більш підтримується і посилюється при застосуванні антибактеріальної терапії, великих кількостей заступників ферментів і обмеженням їжі, яка є джерелом харчування для бактерій.
При клінічній оцінці стану хворих необхідно мати на увазі, що наявність атрофічного гастриту не завжди відбивається на їх загальний стан.
У літературі немає єдиної термінології для позначення поєднаного ураження СО шлунка і дванадцятипалої кишки - гастродуоденита. Нерідко під цим терміном розуміють пилородуоденит, «псевдоязвенний синдром», «залозистий гипертрофический гастрит», «гіперсекреторних гипертрофическую гастропатию» і ін. Синоніми лише підкреслюють клінічне різноманітність і особливості перебігу цього виду патології, але не відображають суті захворювання. Дослідження, виконані під -2-му Московському медичному інституті ім. Н. І. Пирогова (А. М. Запрудне, 1985), показали не тільки наявність частого (в 45-50% випадків) одночасного ураження шлунка і дванадцятипалої кишки, а й правомочність терміна «гастродуоденіт». Особливий інтерес до гастродуоденальної патології обумовлюється регулюючої роллю шлунка і дванадцятипалої кишки у виробленні поліпептидних гормонів, гормоноподібних і біологічно активних речовин, що впливають як на функції травної системи, так і на організм в цілому. Будучи тісно пов`язаними з усіма органами і системами травного тракту, шлунок і дванадцятипала кишка прямо або побічно впливають на функціональний стан печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози, стравоходу і кишок.
Шлунок тісно пов`язаний з підшлунковою залозою і тонкою кишкою за допомогою складного нейрогуморального механізму. Функцію підшлункової залози збуджують секретин і панкреозимин, що виділяються в початковій частині тонкої кишки і вступають в дію за участю шлункового соку. Виходячи з цього, атрофічний гастрит і хронічний панкреатит з недостатністю екзокринної функції взаємозумовлені, одне захворювання може викликати інше (Б. 3. Чикунова і співавт., 1983).
Широко поширена точка зору, що ХАГ є фактор ризику щодо раку і може бути позначений як передракові захворювання. Можна констатувати виражену кореляцію між гастритом і інтестінальним типом раку. При дістальноі локалізації раку шлунка, а також при раку дифузного типу значно частіше зустрічається антральний гастрит. На цій підставі висловлюється припущення, що інтестінальний тип раку шлунка має більше відношення до гастриту, ніж дифузний, що відповідає спостереженням ряду авторів (К. Elster, A. Thomasko, 1978- V. Ihamaki, 1984). К. Elster, A. Thomasko при дослідженні біоптатів 300 ранніх карцином виявили ХАГ тіла шлунка на віддалі від пухлини в 43% випадків при першому типі і лише в 15% при другому типі.
Великий інтерес представляє наявність зв`язку між гастритом типу А і раком шлунка. У літературі гастрит типу А часто ставиться в патогенетичну зв`язок з раком шлунка, особливо з інтестінальним (К. Elster, A. Thomasko, 1978).
Є лише окремі відомості, що стосуються частоти раку шлунка при гастриті типу В, так як відсутні тривалі спостереження. За даними К. Elster, A. Thomasko (1978), є зв`язок з пілороантральним типом гастриту, який швидше за характерний для виразкової хвороби.
Виявити кишкову метаплазию за допомогою звичайного ендоскопу досить важко. Ця проблема була вирішена при використанні фарбування метиленовим синім. При цьому елементи метаплазії забарвлюються в інтенсивний синій колір. Сучасні дослідження показують, що коліки тип інтестинального метаплазії тісніше пов`язаний з раком шлунка, ніж більш часто зустрічається тип тонкокишечной інтестинального метаплазії. Навряд чи можна сумніватися в наявності зв`язку між интестинальной формою раку шлунка і интестинальной метаплазией, особливо товстокишкового типу. Однак интестинальная метаплазия може бути наслідком, попередником або її паралельним феноменом.
Основними методами функціональної діагностики ХГ залишаються фракційне зондування тонким зондом і внутрижелудочная pH-метрія. У повсякденній роботі найбільш доступним і цілком адекватним методом дослідження кіслотовиделенія, а отже, і ступеня вираженості структурних змін СОШ є простою гістаміновий тест в субмаксимальной дозі. Для отримання максимального секреторного відповіді в даний час частіше використовують пентагастрин в дозі 6 мкг на 1 кг маси тіла хворого, дідазін і інші стимулятори шлункової секреції.
Заслуговують на увагу дані про те, що зазвичай в шлунковому соку багато аскорбінової кислоти. Механізм її концентрації і її ставлення до захворювань шлунка невідомі. У хворих ХГ вміст аскорбінової кислоти в шлунковому соку значно знижено. Серед обстежених 57 хворих диспепсією і 34 хворих ХГ концентрація аскорбінової кислоти в середньому становила 11,3 мг / л при нормі 26,9 мг / л. Зниження концентрації аскорбінової кислоти не залежить від вираженості гастриту (A. W. Johnson і співавт., 1986).
Прогресування ХГ супроводжується певними зрушеннями в антиоксидантних системах ураженої гастритом МОР і зміною інтенсивності процесів вільнорадикального окислення ліпідів в ній. У міру наростання глибини і поширеності морфологічних проявів гастриту чітко знижується активність ключового ферменту антірадікальной захисту - СОД при одночасному підвищенні активності каталази. Паралельно в МОР накопичуються проміжні продукти ліпідної пероксидації - дієнових кон`югати ненасичених жирних кислот і гідроперекисів ліпідів. На тлі застосування антигіпоксантів в тканини МОР чітко підвищується активність СОД і знижується активність каталази. Зазначені зрушення найбільш помітні в групі хворих атрофічним гастритом, у яких активність СОД зростала майже в 2 рази, активність каталази в МОР знижувалася більш ніж на 40% - відзначалося достовірне (Р lt; 0,05) зменшення вмісту в МОР дієнових кон`югат ненасичених жирних кислот і гідроперекисів ліпідів після лікування (Л. В. Прохорова, 1986).
Одним з основних методів розпізнавання ХГ є ендоскопія (гастроскопія в поєднанні з множинною ступінчастою біопсією) 4-6-8 біоптатів по ходу малої кривизни, а також з передньої і задньої стінок на різних рівнях органу (А. С. Логінов і співавт., 1986 ). Якщо є можливість, зробити гастроскопію з біопсією, то в діагнозі слід відобразити структурні зміни. На основі прижиттєвих гістологічних досліджень розрізняють: 1) поверхневий, 2) атрофічний (помірний і виражений), 3) атрофічний гіперпластичний гастрит (поєднання атрофічні зміни з потовщенням складок СО, видимих при гастроскопії).
Атрофічні зміни СОШ детально досліджені за допомогою збільшувального ендоскопа. У міру прогресування атрофії відбувається рух від нормального стану СО в напрямку розвитку більш-менш вираженої патології. Діагностика за допомогою електричного ендоскопа стала застосовуватися з 1984 р і в даний час є вельми перспективним методом, що дозволяє фіксувати зміни кольору СО мембран в зв`язку з різними патологічними станами (N. Sakaki, 1978). J. Takemoto виявив виразну демаркаційну область з нормальною МОР червоного кольору-при біопсії були виявлені пилорические залози. Автор назвав цю зону між областю атрофії і нормальної СО атрофической перехідною зоною.
При виявленні ХГ і асоційованих з ним захворювань певне значення надається рентгенологічного методу дослідження.
В останні роки значну актуальність набуло питання про роль імунних порушень в патогенезі ХГ. Результати деяких досліджень вказують на те, що атрофічний гастрит можна розглядати як захворювання імунного генезу, особливо при його поєднанні з пернициозной анемією. У той же час в літературі є дані, що в розвитку ХГ мають значення механізми як імунної, так і неиммунной природи (Ю. П. Пучінскас, 1980).
Найбільш виражені імунні зрушення - низький рівень IgA і IgG, часта відсутність виділення групових антигенів АВН, низький рівень нормальних протівотканевих антитіл, слабка шкірна реакція або її відсутність на бактеріальні алергени (туберкулінстафілококк, стрептокок, кишкова паличка і ін.) Виявлені при первинному фундальном атрофічному гастриті . У цих умовах порушуються процеси регенерації, утворюються неповноцінні залізисті клітини, схильні до прискореного відмирання з вивільненням білків (антигенів) їх цитоплазми, які у частини хворих обумовлюють імунопатологічні реакції: поява антитіл до обкладочним клітинам, цитопатичної ефект активованих лімфоцитів і, можливо, інші аутоімунні феномени.
За даними Ю. П. Пучінскаса, на тлі дефіциту IgA розвиваються захворювання з наявністю органоспецифічних аутоімунних реакцій, наприклад аутоімунний тиреоїдит. Зазначена тенденція до підвищення рівня IgM при дефіциті IgA (первинний атрофічний гастрит) відзначається також при інших хворобах.
Спеціальні форми хронічного гастриту (ригідний, поліпоз шлунка і гігантський гіпертрофічний) відрізняються своєрідними клінічними проявами і морфологічними особливостями. Деякі дослідники відносять ці форми до ускладнень хронічного гастриту.
Ригідний гастрит вперше описаний А. Н. Рижих і Ю. Н. Соколовим (1947). Він проявляється наполегливої диспепсією і ахлоргидрией. Діагноз встановлюють за допомогою рентгенологічного дослідження і гастроскопії. Уражається переважно вихідний відділ шлунка, який внаслідок гіпертрофічних змін, набряку і спастичного скорочення м`язів деформується, перетворюючись у вузький трубообразний канал з щільними ригідними стінками.
Поліпоз шлунка розвивається зазвичай на тлі атрофічного гастриту з гістамінрефрактерной ахлоргидрией, його можна розглядати як подальше прогресування хронічного гастриту (дісрегенераторная гіперплазія СО).
Гігантський гіпертрофічний гастрит, або хвороба Менетрие, характеризується надмірним розвитком СО, генетичної або інфекційної гіперплазію СОЖЕто відносно рідкісне захворювання, що виявляється порушенням обміну речовин (частіше білкового) і рідко - розвитком залізодефіцитної анемії. Кислотоутворююча функція шлунка буває збережена, знижена або підвищена.
Багато лікарі не зустрічалися на практиці з цією патологією. Етіологія захворювання невідома, принципи лікування суперечливі. Хвороба Менетрие характеризується гігантськими звитими складками сож- Деякі вважають захворювання генетично зумовленим, інші автори не виключають, що хвороба Менетрие може бути реакцією МОР на вплив екзо- і ендогенних стимулів. Аналогічні розлади описані у тварин і у деяких з них було виділено інфекційний агент. Транзиторна форма хвороби Менетрие у дітей, ймовірно, має алергічну форму. Хвороба Менетрие може трансформуватися в хронічний атрофічний гастрит, і тоді виникає небезпека злоякісної трансформації в аденокарциному. Посилена ексудація білка і виявлення в крові антитіл до харчових алергенів, можливо, відображає підвищену проникність сож-
При хвороби Менетрие збільшено число слізепродуцірующіх клітин, залози можуть трансформуватися в кісти. Причому кількість головних і обкладочнихклітин зменшено -за рахунок збільшення мукоїдному. Гипопротеинемия, що спостерігається при хворобі Менетрие, розвивається в результаті втрати білка через травний канал. Зміст гастрину в крові підвищений або в нормі. Зниження маси тіла відзначено у 60% хворих, іноді до 20 кг. Часто спостерігається стеаторея.
Особливою клініко-морфологічної формою хронічного гастриту з нормальною і підвищеною секрецією є хронічний первинний гастродуоденіт (син .: пилородуоденит, гіпертрофічний гландулярний гастрит, гіпертрофічна гіперсекреторная гастропатия), що зустрічається переважно в молодому віці. За клінічними проявами він схожий з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Періодичність хвороби (протягом доби і року) виражена менше, ніж при виразковій хворобі. В даний час більшість дослідників (В. X. Василенко, Е. І. Самсон, В. М. Успенський, А. С. Білоусов, Г. І. Дорофєєв, Р. М. Філімонов, А. П. Пелещук і ін. ) визнають наявність передвиразковий стану не як передхвороби, а як початкової стадії захворювання.
Виявлення ранніх форм захворювання є одним з перспективних напрямків сучасної медицини. Незважаючи на те що в даний час встановлено наявність передвиразковий стану і більшість авторів (В. X. Василенко, 1970 А. П. Пелещук, 1981- Г. І. Дорофєєв, 1982- І. І. Дегтярьова, Є. В. Родонежская , 1984, 1987, 1988- Р. М. Філімонов, 1983 П. М. Сапроненко, 1987, і ін.) на підставі клініко-ендоскопічних, морфологічних та імунологічних досліджень показали, що передвиразковий стан є початковою стадією виразкової хвороби, все ж і до цього дня діагностичні критерії початковій стадії виразкової хвороби вимагають подальшого вдосконалення і поглиблення.
Введення в клініку ендоскопії та прицільної біопсії дозволило встановити, що лише у 50% хворих з типовою клінічною картиною виразкової хвороби дванадцятипалої кишки має місце виразковий дефект, в інших випадках спостерігаються різні прояви хронічного первинного гастродуоденіту - ХПГД (В. М. Успенський, 1982). У лікаря в поліклініці і стаціонарі часто виникають труднощі при диференціальної діагностики хронічних атрофічних гастродуоденітів, передвиразковий стану, т. З. хронічних первинних гастродуоденітів, вторинних хронічних гастродуоденітів, супроводжуючих захворювання підшлункової залози, гепатобіліарної системи та ін.
Метою наших досліджень є розробка методики комплексного обстеження хворих для виявлення ХПГД, що є початковою стадією виразкової хвороби. Для виконання даної роботи використовували клінічні, рентгеноендоскопіческіе, біохімічні, гістоензімологіческіе і електронно-мікроскопічні методи дослідження.
В результаті обстеження 81 хворого ХПГД типу В встановлений у 42, хронічний вторинний гастродуоденіт (ХВГД) - у 18, хронічний атрофічний гастродуоденіт (ХАГД) типу А - у 15, виявлені явища пилороспазма неврогенного походження - у 4 і ІХС (стенокардія напруги, гастралгическая форма ) - у 2.
Пропонована методика обстеження хворих для виявлення початкової стадії виразкової хвороби включає:
Клінічне обстеження хворого: типові для виразкової хвороби скарги (голодна, нічна, пізня і рання біль у верхній половині живота, печія, відрижка, втрата маси тіла, запор, дратівливість, безсоння), болючість при пальпації в надчеревній і пілородуоденальних зоні, там же напруга м`язів, іноді - позитивний симптом Менделя.
Рентгенологічне дослідження (прискорення або уповільнення спорожнення шлунка і дванадцятипалої кишки, відсутність фази формування цибулини, спазм воротаря і т. Д.).
Ендоскопічні дослідження (наявність гастродуоденнтов, в тому числі антропілородуоденітов і ерозивних бульбіта).
Виявлення генетичної схильності хворого до виразкової хвороби (наявність випадків захворювання у найближчих родичів, конституціональна схильність до підвищення тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи, O (I), В (III) групи крові і резус-негативність і т. Д.).
Дослідження секреторної, кислото і пепсінообразующей функції шлунка, які часто підвищено. При дослідженні секреторної і кислотоутворюючої функції шлунка встановлено значне підвищення їх при передвиразковий стан: відзначалася висока натщесерце (25-40 титр, од.), Базальна (65- 90 титр, од.) І стимульована кислотність (75-110 титр, од.) - різко збільшувався дебіт HCl: за 1-ї год - до 8,3 мекв і за 2-ї год - до 38,6 мекв при стимуляції гістаміном, зростала також годинне напругу секреції до 120-180 мл при гистаминовой стимуляції. Рівень гістаміну в крові хворих мав тенденцію до підвищення (3,7-9 мкг%). Гістамін визначали за методом S. Rosental, Н. Tabor (1948). При передвиразковий стан протеолітичнаактивність часто була підвищена в середньому до (28 ± 0,7) мкг% при нормі (16,4 ± 0,49) мкг%, часто у таких хворих підвищений плазмопепсіноген - більше 8-10 мкг%, Уропепсіноген - більше 100 мл / сут. Іммунофоретіческі у цих хворих підвищений рівень пепсиногену I.
Визначення коефіцієнта агресії пепсину (Ка) (А. с. № 059761, І. І. Дегтярьова і співавт., 1982), значно збільшеного при виразковій хворобі і передвиразковий стан.
Визначення коефіцієнта захисту шлункового соку (К3), значно зменшеного при виразковій хворобі і передвиразковий стан.
Біохімічне дослідження амінокислотного складу МОР для судження про рівень белковосінтетіческой процесів.
Гістоензімологіческое дослідження сож-
Електронно-мікроскопічне дослідження сож-
1. Визначення концентрації малонового діальдегіду, що відображає інтенсивність ПОЛ мембранних утворень і побічно відбиває «зношуваність» мембран і резистентність
МОР.
Протеолітичну активність визначали двома методами - • найбільш точним гемоглобінового по J. Ansony, М .. Mirsky (1935) Р в модифікації JI. М. Старицький і Е. Г. Моргун (1972) і найбільш простим - методом Туголукова в нашій модифікації з заміною низькоактивних фармакопейного на високоактивний кристалічний пепсин (Рац. Предл. № 57/8505, 1982). білковий
спектр шлункового соку визначали загальнодоступним методом дифузного висолювання білків (Н. В. Зеленський, 1959).
Нами встановлено різке зниження в шлунковому соку загального білка і всіх його фракцій (пепсину, білків слизу, альбумінів, пептонов), збільшення протеолітичної активності у хворих ХПГД в порівнянні зі здоровими. Ка пепсину показує, яка частина з виділених пепсину знаходиться в активному стані. Встановлено, що у здорових осіб 1/3 виділених пепсину активна, а 2/3 знаходиться в ингибированной стані (білками слизу, пептонами і т. Д.). У хворих з передвиразковий станом також, як і при виразковій хворобі, майже весь пепсин знаходиться в активному стані. Таким чином, у хворих Ка пепсину в 2-4 і більше разів вище норми.
Кз у здорових дорівнює в середньому 2,8, при передвиразковий стан так само, як і при виразковій хворобі, від 3 до 7 разів нижче норми.
Співвідношення Ка і К3 різко порушено в бік переважання агресії над захистом в шлунковому соку хворих з ХПГД - від 10 до 16 разів у порівнянні зі здоровими. У всіх обстежених нами хворих ХВГД, спазмом воротаря і ІХС коефіцієнти агресії і захисту не змінювалися. У хворих з ХАГД за рахунок різкого зниження протеолітичної активності шлункового соку К, був значно знижений, а К3 - в межах норми.
Наводимо приклади дослідження шлункового соку хворих ХПГД, ХВГД, ХАГД.
Хворий К. Історія хвороби № 352, 18.04.1986 р Діагноз: хронічний первинний гастродуоденіт в стадії загострення (передвиразковий стан).
Протеолітичнаактивність (норма 16,4 мг ° / о, від 13 до 26 мг ° / о) базальна - 20 мг% на гістамін - 24 мг%
Кількість пепсину (норма 61,7 мг ° / о, від 22 до 80 мг%) базальна - 24 мг% на гістамін - 26 мг%
Кількість білків слизу (норма 46,5 мг%, від 28 до 80 мг%) базальна - 20 мг% на гістамін - 26 мг%
Коефіцієнт агресивності пепсину (норма 0,3, від 0,19 до 0,38)

Коефіцієнт захисту шлункового соку (норма 2,82, від 1,89 до 3,91)
Хворий Ф. Історія хвороби № 426, 14.05.1986 р
Діагноз: хронічний ерозивний гастродуоденіт (вторинний рефлюкс-гастріт- дискінезія жовчовивідних шляхів тонкої кишки.
Протеолітичнаактивність (норма 16,4 мг%, • від 13 до 26 мг%) базальная- 12 мг% на гістамін - 14 мг%
Кількість пепсину (норма 61,7 мг%, від 22 до 80 мг%) базальна - 28 мг% на гістамін - 30 мг%
Коефіцієнт агресивності пепсину (норма 0,3, від 0,19 до 0,88)

Коефіцієнт захисту шлункового соку (норма 2,82. Від 1,89 до 3,91)

Кількість білків слимаки (норма 46,5 мг%, від 28 до 80 мг%) базальна - 24 мг% на гістамін - 28 мг%
Ка в межах нормальних величин, Кз - на нижній межі норми.
Хворий Р. Історія хвороби № 270, 12.03.1987 р Діагноз: хронічний ахілічний гастрит.
Протеолітичнаактивність (норма 16,4 мг% gt; від 13 до 26 мг%)
базальная- 6 мг% на гістамін - 6 мг%
Кількість пепсину (норма 61,7 мг%, від 22 до 80 мг%)
базальна - 40 мг% на гістамін - 42 мг%
Кількість білків слизу (норма 46,5 мг%, від 28 до 80 мг%)
базальна - 26 мг% на гістамін - 26 мг%
Коефіцієнт агресивності пепсину (норма 0,3, від 0,19 до 0,38)

Таким чином, До «знижений, т. З. відсутня протеолитическая агресія в порожнині шлунка, К3 знаходиться на верхній межі норми.

Коефіцієнт захисту шлункового соку (норма 2,82, від 1,89 до 3,91)

Вивчення амінокислотного складу МОР методом рідинної колонкової хроматографії у хворих з передвиразковий станом дозволило встановити так само, як і при виразковій хворобі, значне збільшення загального вмісту амінокислот в МОР. Так, кількість амінокислот в МОР при передвиразковий стан (212 ± 4) мкмоль / г, при нормі (171,87 ± 6) мкмоль / г. Як і виразкова хвороба, передвиразковий стан супроводжувалося одночасним збільшенням вмісту замінних і незамінних амінокислот. Отримані результати досліджень дозволяють зробити висновок, що ХПГД, аналогічно виразкової хвороби, супроводжується посиленням катаболічних і зниженням белковосінтетіческой процесів в СОШ, в результаті чого амінокислоти недостатньо включаються в поліпептидний ланцюг. При ХВГД спостерігалася лише тенденція, в порівнянні зі здоровими, до збільшення концентрації вільних амінокислот в МОР, що можна пояснити деяким збільшенням проникності мембран і активності катаболічних ферментів в результаті запалення. А при ХАГД кількість амінокислот в МОР було різко знижено до (51 ± 1,2) мкмоль / л. Це пояснюється різким пригніченням белковосінтетіческой процесів без посилення катаболічних процесів в сож- Електронно-мікроскопічні дослідження, проведені у хворих з передвиразковий станом, підтвердили посилення катаболічних процесів в клітинах СО: в цитоплазмі навіть молодих клітин спостерігалося величезна кількість мієлінових фігур і вторинних лізосом, особливо процес мієлінізації і деструкції торкався мітохондрії. У мукоїдному клітинах часто спостерігалося злиття мукоїдному гранул в суцільні поля, дегенерація білка в гранулах. Це тягне за собою утруднення виведення секреторних білків слизу в порожнину шлунка, зміна їх фізико-хімічних властивостей, що впливає на товщину і призводить до порушення будови захисного прімукозного гелю слизу. При передвиразковий стан, так само, як і при виразковій хворобі, частина парієтальних, головних і ендокринних клітин СОШ знаходиться в гіперфункціонального станів.
Зміни в клітинних, субклітинних мембранах і капілярах при передвиразковий стан мали ту ж спрямованість, що і при виразковій хворобі, проте вони були виражені в меншому ступені. Спостерігалося підвищення проникності мембранних утворень СО, порушення ультраструктури базальної клітинної та судинної мембран, про що можна судити по зменшенню в мембранах депозитів кислих глюкозамінгліканов. Гістологічну реакцію на кислі глюкозамінглікан приводили з рутенієвого червоним (С. Luft, 1966). У венозних відділах капілярів спостерігалося тромбоутворення, а деякі артеріальні відділи запустевает. Отримані дані про порушення мікроциркуляції і проникності клітинних, субклітинних і судинних мембран свідчать про гіпоксії, порушення при передвиразковий стан резистентності МОР як одного з факторів захисту від агресивних властивостей пепсину і Н + шлункового соку.
Нервові закінчення містили в невеликій кількості щільні адренергические гранули в стані дезагрегации, т. З. активного викиду катехоламінів, і в значній кількості світлі холинергические бульбашки, що свідчать про нервнотрофической процесах з переважанням парасимпатичної імпульсації (див. рис. 18).
Структури деяких нервових закінчень піддавалися дегенерації: руйнувалися мембрани бульбашок, гомогенізований най постсинаптические волокна мембран. У порівнянні з виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки подібні зміни в нервових закінченнях при передвиразковий стан спостерігалися рідше.
При передвиразковий стан часто зустрічалися молоді та активно функціонують лаброцитів (огрядні клітини), про що можна судити по дезагрегации гранул- збільшувалася кількість колагенових волокон, виявлялися ознаки фибриноидного їх набухання. Значна частина фібробластів і плазматичних клітин перебувала в активному стані. Збільшувалася кількість актівносекретірующіх і молодих імунокомпетентних клітин (Р. Е. Суханін, 1971), які секретують IgA, т. З. плазматичних клітин, що вважається ознакою порушення місцевого неспецифічного імунітету та активного утворення антитіл.
При виразковій хворобі і передвиразковий стан в клітинах покривного епітелію виявляли бактерії Helicobacter pyloris, патогенного впливу яких в даний час надають значення в етіології виразкової хвороби (А. С. Логінов і співавт., 1987).
U гіпрксіі, порушення мікроциркуляції і резистентності МОР при передвиразковий стан свідчать також дані гістоензімологіческого вивчення активності МОР за методиками, описаними в керівництві Е. Пірса (1862). В результаті гістоензімологіческіх досліджень отримані дані, що при передвиразковий стан, як і при виразковій хворобі, в МОР хворих збільшується активність лізосомальних ферментів, що відображають глибину катаболічних процесів, - арилсульфатазу і кислої фосфат