Етіологія і патогенез виразкової хвороби - виразкова хвороба шлунка

ГЛАВА 2
етіологія і патогенез виразкової хвороби
Виразкова хвороба (ulcus ventriculi et duodeni pepticum, morbus ulcerosus) - загальне хронічне рецидивуюче захворювання, схильне до прогресування, з поліциклічні перебігом, характерними особливостями якого є сезонні загострення, що супроводжуються виникненням виразкового дефекту в СО шлунка або дванадцятипалої кишки, і розвиток ускладнень, що загрожують життю хворого. Особливістю перебігу виразкової хвороби є залучення в-патологічний процес інших органів травного апарату, що вимагає своєчасної діагностики для складання лікувальних комплексів хворим на виразкову хворобу з урахуванням супутніх захворювань. Виразкова хвороба вражає людей найбільш активного, працездатного віку-обумовлюючи тимчасову, а іноді і стійку втрату працездатності.
Виразкова хвороба характеризується утворенням виразки в шлунку або дванадцятипалої кишці внаслідок розлади загальних% місцевих механізмів нервової і гуморальної регуляції основних N функцій гастродуоденальної системи, порушення трофіки і розвитку протеолізу СО (Г. І. Дорофєєв і співавт., 1986).
На підставі наявних в даний час даних визначено основні і сприятливі фактори захворювання. До основних факторів належать: 1) порушення гуморальних і нейрогормональних механізмів, що регулюють травлення і відтворення тканин-2) розлади місцевих механізмів піщеваренія- 3) зміни структури СО шлунка і дванадцятипалої кишки.
До сприяючих чинників належать: 1) спадково конституційний фактор 2) умови зовнішнього середовища, перш за все нервово-психічний фактор, харчування, шкідливі прівичкі- 3) лікарські впливу-4) інвазія Helicobacter pylori.
Порушення ритму харчування, переважання в харчовому раціоні легкозасвоюваних вуглеводів, надмірне споживання важко і довго перетравлюється їжі викликають гіперсекреція і з часом, при наявності основних факторів, язвообразование. Негативно впливають на слизову оболонку шлунка також алкоголь, нікотин, міцну каву і чай (М. М. Богер, 1986- В. X. Василенко і співавт., 1987 G. Banohi-Porro і співавт., 1980 К. G. Wormsley, 1980 W. Walker, W. Taylor, 1979- Т. P. Dausa, 1982). Відомо, що ряд лікарських засобів може викликати виразкові ураження верхніх відділів травного апарату у вигляді" симптоматичних виразок, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. До них насамперед належать нестероїдні протизапальні засоби, ацетилсаліцилова кислота, індометацин, фенілбутазон, глюкокортикоїди, деякі антибіотики, т. З. препарати, що використовуються в багатьох дослідженнях для отримання моделей гострих виразок МОР в експерименті (JI. С. Циммерман, 1983 В. Д. Водолагін, 1983- М. М. Богер, 1986- А. А. Шептулин, 1987 Е. Mafter , 1978).
Центральне місце в етіології і патогенезі виразкової хвороби належить порушень нервової системи, які можуть виникнути в її центральному та вегетативному відділах під впливом pasлічних впливів (негативні емоції, перенапруження при розумової та фізичної роботи, вісцеро-вісцеральні рефлекси і ін.). Існує велика кількість робіт, які свідчать про етіологічну і патогенетичну роль нервової системи в розвитку виразкової хвороби. Першою була створена спазмогенну, або нервово-вегетативна, теорія. Порушень нервової системи, зокрема, розладів вегетативних її. відділів, як симпатичних, так і парасимпатичних, при виникненні язвеніоі хвороби надавали значення С. С. Зимницкий (1926), А. Д. Сперанський (1935), М. М. Губергріц (1959) С. М. Рисс (1966). Роботи І. П. Павлова про роль нервової системи і її вищого відділу - кори великого мозку - в -регуляціі всіх життєвих функцій організму (ідеї нервизма) знайшли своє відображення в нових поглядах на процес розвитку виразкової хвороби: це кортико-вісцеральна теорія К. М . Бикова, І. Т. Курцина (1949, 1952) і цілий ряд робіт, що вказують на етіологічну роль порушення нервово трофічних процесів безпосередньо в СО шлунка і дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі. Згідно кортіковісцеральной теорії, виразкова хвороба є результатом порушень кортико-вісцеральних взаємовідносин. Прогресивним в цій теорії є доказ двостороннього зв`язку між центральною нервовою системою і внутрішніми органами, а також розгляд виразкової хвороби з точки зору хвороби всього організму, в розвитку якої провідну роль відіграє порушення нервової системи.
Однак потрібно погодитися з думкою Г. І. Бурчинського (1968) та інших авторів, що К. М. Биков та І. Т. Курцин викладають загальну концепцію патогенезу, але не пояснюють, чому при порушенні діяльності кортикальних механізмів уражається шлунок і дванадцятипала кишка.
В даний час є досить переконливих фактів, що показують, що одним з основних етіологічних факторів розвитку виразкової хвороби є порушення нервової трофіки.
Виразка виникає і розвивається внаслідок розладу біохімічних процесів, що забезпечують цілісність і стійкість живих структур. СО найбільш схильна до дистрофій нейрогенного походження, що, ймовірно, пояснюється високою регенераторной здатністю і анаболічними процесами в МОР. Активна белковосінтетіческой функція легко порушується і може бути ранньою ознакою дистрофічних процесів, усугубляющихся агресивним пептическим дією шлункового соку.
Нервово-трофічна теорія підтримується багатьма вченими, зокрема В. X. Василенко (1970), Г. І. Бурчинського (1965), С. В. Анічков, І. С. Заводський (1965), І. І. Дегтярьовій, В . Е. Кушнір (1983). Роботами Н. Selye (1953) показано, що СО травного апарату схильна до дистрофій, нейрогенного походження. В результаті досліджень, проведених протягом багатьох років співробітниками кафедри факультетської терапії Київського медінституту, отримала подальший розвиток нервово-трофічна теорія виразкової хвороби. Роботами В. Є. Кушніра (1973), І. І. Дегтярьовій (1976, 1980, 1983, 1985, 1990), І. І. Дегтярьовій, В. Є. Кушніра (1983), Е. В. Літинської (1970) , А. В. Корнійчука (1973), Н. А. Ляшко (1977), А. М. Співак (1969), Т. М. Галецької (1968) встановлено, що виразкова хвороба розвивається на тлі розлади вищих гіпоталамічних центрів регуляції нервово -трофіческіх процесів, при цьому підвищується тонус парасимпатичної і знижується тонус симпатичної частини нервової системи. В результаті цього порушуються обмінні процеси як потерпає органі, так і в печінці, білковий і амінокислотний синтез, електролітний, вітамінний обмін в організмі.
У СО гастродуоденальної зони знижуються енергоутворення і синтез білка, про що можна судити по збільшенню фонду вільних амінокислот в МОР, які недостатньо включаються в синтез білка: посилюються катаболіческіе процеси, про що можна судити по високій активності лізосомальних ферментів, підвищується активність головних і парієтальних клітин, порушуються мікроциркуляція і стан місцевого імунітету. Це пов`язано з нервово-трофічними порушеннями, оскільки, як показали дані електронної мікроскопії, в нервових закінченнях МОР збільшується кількість холінергічних бульбашок, які свідчать про парасимпатичної (вагусной) активності, і зменшується кількість" адрёнергіческіх гранул, які свідчать про симпатичної активності (О. А. Хомутовський, І. І. Дегтярьова, 1978- І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова, Є. В. Солодова, 1984- І. І. Дегтярьова і співавт., 1987). З огляду на той факт, що блукаючий нерв забезпечує диференціацію клітин, а гастрин їх проліферацію (І. А. Морозов і співавт., 1977), стає зрозумілим, що підвищена вагусная імпульсація викликає прискорене дозрівання клітин, передчасне старіння і загибель молодих клітин, що призводить до зниження резистентності СО шлунка і дванадцятипалої кишки (І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983). Про підвищеному тонусі парасимпатичної відділу нервової системи при виразковій хворобі свідчать дані В. Є. Кушніра (1973). За допомогою оригінальної методики експериментальної гипоталамической виразки було викликано поступове руйнування заднього гіпоталамуса у собак шляхом накладення стороннього тіла з електричною стимуляцією переднього гіпоталамуса через вживлені електроди. Пошкодження заднього гіпоталамуса приводило до перераздражения і. виключенню симпатичних центрів, в результаті чого підвищувалася активність парасимпатичних відділів, які додатково стимулювалися електричним роздратуванням імплантованих електродів. На цьому тлі розвивалися дистрофічні зміни в СО шлунка і дванадцятипалої кишки, аж до утворення виразок. За сучасними уявленнями, трофічні процеси регулюються підкіркових вегетативних апаратом, який знаходиться в тісному взаімодеіствіі з корою великих півкуль. З цього зрозуміла роль центральної нервової системи в розвитку виразково-ерозивних уражень гастродуоденальної зони при виразковій хворобі.
В даний час в багатьох напрямках ведуться дослідження по вивченню патогенетичних механізмів виразкоутворення. Одне з них - вивчення родоводу і визначення генетичних маркерів - дозволяє виявити генетичну схильність до виразкової хвороби. До них відносяться сімейна схильність, 0 [1], В [III] група крові, резус-негативний фактор, наявність патологічного пепсиногену I групи, конформационное будова білків слизу, що утрудняє їх вихід з клітини, відсутність кишкового компонента лужної фосфатази, відповідального за засвоєння вітаміну Bi, і ін. (О. С. Радбиль, 1969- І. Т. Абасов, О. С. Радбиль, 1980 Б. А. Альтшуллер, 1978- Л. С. Циммерман, 1983 I. Т. Rotter, М. Т. Grossman, 1980. М. J. Grossman, 1980) ,. Однак навіть при наявності повного комплексу несприятливих спадкових факторів, полигенного блоку, виразкова хвороба може не реалізуватися, якщо розвиток організму, його творчий і духовний ріст відбуваються в найбільш йому відповідної фізичної та соціальної середовищі (А. С. Логінов і співавт., 1976).
Велике значення в розвитку виразкової хвороби надають змінам кількості і активності різних біологічно активних речовин, гормонів, катіонів і т. Д. Серед біологічно активних речовин у розвитку виразкової хвороби і в даний час надають значення збільшенню кількості та активності таких біологічно активних речовин, як гістамін, кнніни, що підвищують проникність клітин і судин, що активують через гістамін діяльність парієтальних клітин, що виробляють НС1, відносне і абсолютне збільшення концентрації гастрину, також стимулюючого кислотообразование в шлунку. Зниження минералокортикоидной функції надниркових залоз може викликати дисгормоноз і сприяти язвообразованию, особливо у юнаків (М. М. Богер, 1968 В. К. Ілініч, О. С. Радбиль, 1979- Л. І. Геллер, 1969, 1983 Л. М . Вахрушев, 1982- І. І. Дегтярьова, В. І. Мосін, 1981- В. Е. Кушнір, 1983 Е. Н. Кочина, 1983). G-клітинна гіперплазія і підвищення базального гастрину при дуоденальної виразці описані Т. М. Polak і співавторами (1972). Однак гіперфункція G-клітин може мати місце при дуоденальної виразці і без гіперплазії гастріноцітов (R. Taylor, 1984).
Існує думка, що не завжди при виразковій бсілезні, особливо шлунковоїлокалізації, має місце гіпергастринемія, але все ж навіть при нормальній концентрації гастрину в крові в разі загострення виразки в стадії ремісії відзначається статистично достовірне зниження концентрації гастрину в крові в порівнянні з вихідним рівнем ( Е. Н. Кочина і співавт., 1979- Е. Н. Кочина, 1983).
В останні роки встановлено, що привертає до язвообразованию фактором може бути недостатній синтез в організмі деяких хворих простагландинів групи Е і F (Е. Н. Кочина, 1983- В. І. Мосін, 1984). Зниження в організмі синтезу простагландинів призводить до підвищення кислотності шлункового вмісту, зниження вироблення слизу в шлунку, порушення мікроциркуляції і резистентності МОР (Е. Н. Кочина, 1983- В. І. Мосін, 1984- A. Robert, 1980).
Ряд авторів (М. S. Grossman, 1966- W. Domsohke, 1980) пов`язують розвиток виразкової хвороби з недостатністю секретину. Гормон секретин інгібує виділення гастрину, кислотоутворюючої функції, шлунка, стимулює вироблення гідрокарбонатів і води підшлунковою залозою.
При гіперсекреції НС1 в шлунку в дванадцятипалу кишку потрапляє кисле вміст, який недостатньо нейтралізується при секретіновой недостатності гідрокарбонатами, в результаті чого порушується резистентність дванадцятипалої кишки і утворюється виразка.
Фактором в цій ситуації може бути порушення евакуаторної-моторної функції дванадцятипалої кишки - дуоденостаз, в результаті чого збільшується час закислення дванадцятипалої кишки, що в ще більшому ступені сприяє зниженню резистентності СО, зворотної дифузії Н + в клітини СО, викликає активацію катаболічних процесів, аж до виразкоутворення.
У виникненні виразки, на думку М. М Богере і С. А. Мордвова (1980), має значення порушення екзокринної діяльності підшлункової залози за функціональним типом, зокрема, гідрокінетіческой її функції, що супроводжується зниженням обсягу дуоденального соку і вмісту в ньому гідрокарбонатів .
В даний час встановлена недостатність при виразковій хворобі інтестинального гормону соматостатину. Соматостатін - циклічний пептид, що гальмує секрецію гіпофізом гормону росту (С. В. Герман, 1987). Він пригнічує в нормі пепсіно- і кислотообразование в шлунку і регулює кровообіг (А. С. Гребенева, 1983) в гастродуоденальної зоні шляхом придушення продукції гастрину (П. К. Климов, 1983). При недостатності соматостатина порушується мікроциркуляція в СО і підвищуються агресивні властивості шлункового соку, що сприяє язвообразованию. У хворих на виразкову, хворобою дванадцятипалої кишки виявлено менше придушення соматостатином стимульованоїсекреції НС1 і пепсину, менше інгібування секреції гастрину, ніж у здорових людей (С. Контурек, 1981). Т. М. Polak і співавтори (1978) встановили зменшення співвідношення D- і G-клітин (соматостатін- і гастрінпродуцірующіх відповідно) в антральному частини СО хворих дуоденальної виразкою. Однак не всі дослідники підтверджують цей факт (R. Greutzfeld, N. Arnold, 1978). З огляду на дані R. Qreutzfeld, N. Arnold (1978), що соматостатин пригнічує секрецію НС1, а в ще більшому ступені пепсину, стає зрозумілим, що дефіцит цього гормону "в організмі сприяє язвообразованию, а введення препарату соматостатина може бути використано з лікувальною метою.
При виразковій хворобі встановлено підвищення рівня ряду гормонів гіпофіза (соматотропіну, кортикотропіну, тиротропина), що є відображенням підвищеної функції гіпоталамуса (В. А. Виноградов, 1983). Підвищується рівень гормону катаболічного дії щитовидної залози - тироксину і знижується рівень такого фізіологічного стимулятора белковосінтетіческой процесів, як інсулін (В. Г. Смагін і співавт., 1981, С. А. Булгаков, 1977).
Передбачається, що при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки є дефіцит якогось фактора, який в нормі гальмує вивільнення гастрину і секрецію НС1 після прийому їжі. Можливо, цим фактором є нейротензін, оскільки він гальмує секрецію НС1, а найбільш висока концентрація нейротензина спостерігається після їди. Дійсно, у 7 хворих на виразку дванадцятипалої кишки середня концентрація ІРНТ натщесерце була достовірно нижче, ніж у здорових осіб (В. Kihl і співавт., 1981). Однак при обстеженні 56 хворих ця різниця не підтвердилося (Gustavsson і співавт., 1983). За даними В. Kihl і співавторів (1981), у хворих на виразку дванадцятипалої кишки гальмування секреції кислоти у відповідь на внутрідуоденальное вливання олеїнової кислоти виражено значно менше, ніж у здорових.
У частини хворих на виразкову хворобу спостерігається аденоматоз паращитовидних залоз, що супроводжується підвищенням рівня паратгормону в крові, останній викликає гіперкальціємію. Кальцій є потужним стимулятором кислотоутворення в шлунку (В. І. Мосін, 1981).
В даний час в літературі обговорюється роль імунних механізмів у патогенезі виразкової хвороби. Так, встановлено порушення антітелообразующіх функції системи гуморального імунітету, що виражається в дисбалансі іммуноглобулінов- є виражені порушення в системі клітинного імунітету, що виражається в зниженні в крові загального числа Т-лімфоцитів і їх функції, зниженні О-лімфоцитів і порушення основного імунорегуляторного індексу Тхел. / ТСУП. при виразковій хворобі, в нормі що запобігають розвитку аутоімунних реакцій (Р. Е. Суханін, 1971- П. М. Сапроненко, 1987 В. М. Успенський і співавт., 1987).
При виразковій хворобі знижується місцевий імунітет в СО шлунка і дванадцятипалої кишки, про що можна судити по різкого зменшення в шлунковому соку і. слині змісту секреторного (S) IgA (В. Г. Передерій та співавт., 1992 І. І. Дегтярьова і співавт., 1994).
Згідно з даними П. М. Сапроненкова (1988), у певної частини хворих дуоденальную виразку можна розглядати як первинний імунодефіцит (вивчалася система антигену гістосовместності HLA). При цьому у хворих в присутності локусів HLA ВJ4, 15 спостерігалося виникнення хвороби в молодому віці, важкий перебіг захворювання, схильне до ускладнень у вигляді перфорації, стенозу, кровотечі.
Як відомо, велике значення має збільшення при виразковій хворобі агресивних властивостей шлункового соку: кислотності, - протеолітичної активності, порушення ритму шлункової секреції, підвищення коефіцієнта агресивності пепсину (І. JI. Янсон, 1975- Ю. І. Фішзон-Рисс, Е. С . Рисс, 1978- Н. Ш. Аміров, 1973, І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова і співавт., 1991, 1992, 1993- GA Hallenbeck, 1963). I. М. Samloff і співавтори (1976) вважають, що виразки є продуктом пептического перетравлення, а НС1 виступає в ролі регулятора ферментативної активності-. Однак не у всіх хворих на виразкову хворобу спостерігається гіперсекреція НС1 і підвищена протеолітична активність (І. М. Флекель, 1958} С. В. Коростовцев, 1966- І. І. Дегтярьова, 1983). У таких хворих провідним фактором розвитку виразкової хвороби є зниження резистентності СО гастродуоденальної зони. Резистентність СО визначається стійкістю мембранних утворень (клітин, судин), соединительнотканного каркаса і наявністю слизового бар`єру, що захищає стінку шлунка і дванадцятипалої кишки від впливу агресивних чинників, а також стану місцевого імунітету. При виразковій хворобі різко порушується синтез білків слизу, що входять в бар`єр СО (І. І. Дегтярьова і співавт., 1983), особливо при О (I) групи крові і резус-негативному факторі, - білки слизу і антигени А і В крові, антигени еритроцитів, їх синтез кодуються одним геном. Тому відсутність антигенів А і В при О (I) групи крові і резус-фактора неодмінно тягне за собою недостатній синтез білків слизу в шлунку і дванадцятипалої кишці. А. П. Лінчевська, Л. К. Кан (1980) показали, що при виразковій хворобі знижується синтез глікопротеїдів, що веде до виснаження захисних механізмів, зменшення стійкості тканин і ульцерогеннадію протеаз шлункового соку. Автори виявили виражене зменшення сиаловой (N-ацетілнейраміновой) кислоти в шлунковому слизу, що призводить до ослаблення -її бар`єрної функції і створення умов, що сприяють розвитку патологічного процесу.
Дослідження П. Д. Рабиновича і співавторів (1980) також свідчать про порушення слизового бар`єру в шлунку при виразковій хворобі в результаті пригнічення синтезу фукоглікопротеідов (фукоза), що оберігають травний апарат від пошкодження вмістом шлунку. За даними У. Г. Масевича і співавторів (1980), І. С. Синдаловский (1981), протеази шлунка при виразковій хворобі роблять більш виражене протеолітичну дію на слизові речовини (сіаломуцинів) дванадцятипалої кишки.
При виразковій хворобі в шлунковому соку у певної групи хворих визначено пепсиногени I групи, що володіють підвищеною протеолітичної активністю, а також пепсиноген, який діє при рН 7 (близькому до тканинному), в той час як до сих пір було відомо, що пепсиноген починає використовуватися в разі рН 5, т. з. , В кислому середовищі (Н. Ш. Аміров, 1976- X. Е. Гаджієв, А. А. Аклахова, 1976).
В даний час в патогенезі виразкової хвороби надають значення моторно-евакуаторної порушення - дуоденогастральногорефлюкс жовчі сприяє утворенню антрального гастриту і виразки шлунка в результаті цитолитического дії жовчних кислот і лізолецітіна на МОР, а прискорений пасаж кислого вмісту в дванадцятипалу кишку - виразки її СО (Г. Л. Левін, 1970 К. G. Wormsley, 1970).
Рухові порушення дванадцятипалої кишки і дуоденостаз, прискорення евакуації шлункового вмісту сопррвождаются подовженням закислення дуоденального вмісту, створюють умови для кіслотнопептіческого пошкодження СО дванадцятипалої кишки (Г. Л. Левін, 1970 В. А. Горшков, 1980).
Закид дуоденального вмісту в шлунок пояснюється вченими по-різному. В якості одного з механізмів дуоденального рефлюксу розглядаються гормональні розлади і пов`язані з цим порушення нервово-рефлекторної регуляції пілоричного сфінктера, порушення дуоденальної прохідності за рахунок підвищення тиску в дванадцятипалій кишці (Я. Д. Вітебський, 1974, 1981, 1986, 1987).
Нарешті, не можна виключити компенсаторний механізм закидання жовчі в шлунок у відповідь на високу секрецію НС1. Н. Schramm і співавтори (1982) вважають, .що виникає в такій ситуації дуоденогастральногорефлюкс оберігає СО від розвитку виразкового дефекту, оскільки при цьому в значній мірі знижується кислотність шлункового соку. Крім того, як вважають А. С. Логінов і співавтори (1981), дуодеіогастрадьний рефлюкс сприяє певною мірою і компенсації травлення за рахунок містяться в дуоденальному вмісті неацідофільних протеаз.
Таким чином, з огляду на наведені аргументовані заперечення, в даний час немає, мабуть, підстав відносити дуоденогастральногорефлюкс до числа вирішальних факторів патогенезу виразкової хвороби шлунка, хоча в ряді випадків все ж слід брати до уваги можливість розвитку так званого рефлюкс-гастриту, що сприяє ( при наявності інших додаткових умов) виникнення та прогресування виразкової хвороби (В. X. Василенко і співавт., 1987 К. S. Ficher, S. Cohen, 1973- К. S. Chrubasi, V. Schuszarra, 1981).
В етіології хронічного гастриту і виразкової хвороби надають значення Campylobacter pyloridis (А. С. Логінов, Л. І. Аруін, І. А. Смотрова, 1987). Ці S-образні спіралеподібні бактерії мають здатність проникати під захисний шар слизу і пошкоджувати поверхневі епітеліоцити антрального відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки, викликаючи при цьому запальний процес в СО.
Бактеріями інфікується метаплазірованном в цибулину дванадцятипалої кишки епітелій антрального відділу шлунка. Захищає від НС1 ці бактерії шар слизу, під яким вони перебувають. Визначено висока чутливість бактерій до багатьох антибіотиків, метронидазолу, препаратів колоїдного вісмуту, зокрема де-Нолу, омепразолу.
Подальше дослідження жирокислотному і нуклеотидного складу РНК не дозволило віднести бактерію до кампілобактерій, обгрунтувало необхідність за пропозицією S. Goodurin перейменувати Campylobacter pylori в Helicobacter pyloric
Сучасний огляд літератури, присвяченій зміні місцевого, клітинного і гуморальних ланок імунітету і роль при цьому Helicobacter pyloris, що призводять до імунної запалення і поширенню антрального гастриту на фундальний відділ, а також значенням цього типу гастриту, гастриту В у розвитку виразкової хвороби, зроблений П. Я . Григор`євим із співавторами (1988).
У розвитку виразкової хвороби, звичайно ж, грає роль аліментарний фактор: прийом грубої, гострої їжі, великі перерви між прийомами їжі (голодна гіперсекреція) призводять до секреторних зрушень і сприяють виразкоутворення. Зловживання курінням (судинозвужувальний ефект нікотину, шкідливий вплив на МОР альдегідів фільтра, проковтує зі слиною), алкоголем (розвиток хронічного гастриту, посилення секреції шлункового соку, шкідливу дію на обмінні процеси метаболітів етилового спирту) сприяє язвообразованию (А. А. Шептулин, 1987) . Наявність стресових ситуацій, постійна перевтома, прийом таких лікарських засобів, як глюкокортикоїди, препарати раувольфії, ацетилсаліцилова кислота та інші, можуть сприяти як загострення і виникнення (якщо до цього є схильність) виразкової хвороби, так і утворення гострих симптоматичних виразок зі схильністю до кровотечі.
У осіб молодого віку при наявності зазначених факторів ризику виразкова хвороба виникає значно частіше (Г. І. Дорофєєв, В. М. Успенський, 1984- Г. І. Дорофєєв і співавт., 1986).
Ролі кальцію як стимулятора парієтальних клітин прідаютзначеніе багато дослідників. Причому у частини хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації введення кальцію викликає секреторний відповідь шлунка значно більший, ніж у здорових обстежуваних. Однак є невелика кількість осіб, резистентних до введення кальцію (Л. І. Цветова, 1983).
На думку G. Puscas і співавторів (1976, 1978), іони кальцію стимулюють кислу секрецію шлунка, впливаючи на вугільну ангідрази МОР.
Автори на підставі власних досліджень прийшли до висновку, що порушення метаболізму кальцію можуть грати роль в патогенезі виразкової хвороби. Причому порушення обміну кальцію і кількості кальційрегулюючих гормонів - паратгормону і кальцитоніну, як і при панкреатиті, при виразковій хворобі багато авторів пов`язують з аденоматозом паращитовидних залоз (А. В. Ягода, 1980 В. І. Мосін, 1981).
В останні роки була уточнена роль кальцію в механізмі секреції НС1 і його вплив на вивільнення гастрину, ацетилхоліну і активацію освіти циклічного аденозинмонофосфату - універсального передавача нервових і гормональних стимулів.
На думку В. Т. Ивашкина (1971), В. Т. Ивашкина, Г. І. Дорофєєва (1976), В. Т. Ивашкина (1981), ацетилхолін і гастрин через гістамін збуджують цитоплазматическую мембрану, що в свою чергу супроводжується активированием аденілатциклази, що забезпечує утворення цАМФ. Цей процес при виразковій хворобі інтенсифікується. А. В. Ягода (1980), В. Т. Івашкін (1981), В. І. Мосін (1981) та інші автори вважають, що порушення співвідношення ціклонуклеотід грає роль в патогенезі виразкової хвороби.
Встановлено, що при виразковій хворобі зміст циклічних нуклертідов в крові підвищений: при виразці дванадцятипалої
кишки - циклічного аденозинмонофосфату, при виразці шлунка - циклічного гуанозинмонофосфату .. Циклічні нуклеотиди беруть безпосередню участь в порушенні секреторної функції шлунка при виразковій хворобі, опосредуя вплив гормонів на внутрішньоклітинний механізм, синтез і секрецію НС1. Регуляція утворення нуклеотидів в залізистих клітинах за допомогою фармакологічних агентів відкриває реальні перспективи для спрямованої корекції кислотоутворюючої функції шлунка при виразковій хворобі. Існує думка, що в патогенезі виразкової хвороби (М. М. Богер, 1968 К. Bojanowicz, 1953, 1962, 1963) істотну роль грає зниження продукції мінералокортикоїдів (дезоксікортікостёрона) і підвищення виділення глюкокортикоїдів (теорія дісгормоноза коркового речовини надниркових залоз). Недостатність в організмі мінералокортикоїдів впливає на електролітний обмін, обумовлює парасімпатотоніческій вегетативний статус, який може бути підсилений впливом імпульсів, що виходять з центральної нервової системи. Роботами Л. М. Каскевич (1968), В. Є. Кушніра, С. П. Коломійця (1970) також показано зниження мінералокортикоїдної функції надниркових залоз у хворих на виразкову хворобу. Зниження синтезу дезоксикортикостерона призводить до збільшення вмісту в крові іонів калію, стимулюючого через цАМФ продукцію НС1 парієтальними гландулоцитами (Г. І. Дорофєєв, і співавт., 1986).
Однак в даний час теорія дісгормоноза піддається критиці, оскільки зниження мінералокортикоїдної функції коркового речовини надниркових залоз при виразковій хворобі є не причиною захворювання, а наслідком.
Резистентність СО шлунка і дванадцятипалої кишки в значній мірі залежить від регіонарного кровотоку, помірне зниження кровотоку супроводжується певними порушеннями захисного бар`єру. Про важливу роль кровопостачання в підтримці цілісності МОР свідчить той факт, що її виразкові ураження виникає переважно в тих зонах шлунка, де рівень кровотоку невеликий (В. Т. Івашкін, Г. А. Міносян, А. М. вугілля, 1990).
Зменшення кровотоку знаходиться в прямій залежності від порушення структурної цілісності СО шлунка і дванадцятипалої кишки. Так, зниження кровотоку в шлунку і дванадцятипалої кишці експериментальних тварин викликає множинні виразкові ураження гастродуоденальної зони (P. W. Zeung і співавт., 1985).
Поряд з порушенням функції шлунка в патогенезі виразкової боле.зні певну роль відіграють порушення мікроциркуляції (І. І. Дегтярьова, 1983 А. С. Белоуедва з співавт ,, 1983 А. Г. Юмашкіна з співавт., 1У82), гіпоксія сі шлунка і дванадцятипалої кишки і подальша активація катаболічних процесів, що виявляється перш за все порушенням енергообразующіх, белковосінтетіческой процесів і процесів посилення переоксидація фосфоліпідів клітинних і судинних мембран. Все це в кінцевому підсумку призводить до порушення резистентності СО гастродуоденальної зони (О. А. Хомутовський, І. І. Дегтярьова, 1978- І. І. Дегтярьова, 1983, 1984- І. І. Дегтярьова і співавт., 1987).
У клітинах ішемізованої тканини внаслідок гіпоксії відбувається гальмування циклу трикарбонових кислот, в результаті чого аеробне дихання перемикається на гликолитический шлях, який не може заповнити втрати енергії в результаті гальмування Кислотозависимих шляху і перш за все окисного фосфорилювання в дихальному ланцюзі мітохондрій.
В результаті гіпоксії СО шлунка і дванадцятипалої кишки відбувається накопичення цАМФ, опосередковане викидом адреналіну, гістаміну, серотоніну та ін. Останні, активуючи аденілатциклазу, збільшують синтез внутрішньоклітинного цАМФ, що супроводжується ерозивно-виразковими ураженнями СО (Н. В. Харченко, 1993- G. Morsik і співавт., 1981).
Порушення мікроциркуляції призводить до накопичення жирних кислот, іонів кальцію в мітохондріях, а також до пошкодження цитоплазматичних мембран (А. М. Kats, F. С. Messeneo, 1981).

Таким чином, при тканинної гіпоксії розвивається комплекс патобіохімічних порушень, уповільнення тканинного дихання, роз`єднання окислення і фосфорилювання, збільшення восстановленности редокс-систем, накопичення недоокислених продуктів жирних кислот, іонів кальцію, порушення процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).
Активація ПОЛ в умовах гіпоксії веде до порушення структури мітохондріальних мембран, модифікації їх фосфоліпідного складу і проникності, пригнічення мітохондріальних ферментів, роз`єднання окислення і фосфорилювання, підвищеної проникності субклітинних утворень, зокрема мембран лізосом, що супроводжується звільненням лізосомальних гідролаз, що активують катаболіческіе процеси (В. Т. Івашкін і співавт., 1990).
На сучасному етапі вивчення питань патогенезу і лікування виразкової хвороби неможливо без дослідження патології клітинних мембран, так як порушення цілісності та функції останніх лежить в основі зниження резистентності СО гастродуоденальної області, а сучасні методи лікування зводяться в якійсь мірі до підвищення резистентності СО шляхом стабілізації її клітинних, субклітинних і судинних мембран.
До основних механізмів пошкодження мембран відносяться: дія фосфолипаз, осмотичні пошкодження, імунологічне вплив. У всіх випадках відзначається посилення перекисного окислення ліпідів мембран.
Інтенсифікація перекисного окислення ліпідів мембран може сприяти порушенню структури і функції будь-яких клітин. Багато авторів вважають, що одним з універсальних механізмів ушкодження і навіть загибелі клітин будь-яких органів є посилення цього процесу (А. Ф. Блюгер, 1970 Ю. А. Владимиров, А. М. Арчаков, 1972).
Для забезпечення стабільності мембран в організмі існує спеціальна антиокислительная система, яка перериває на різних етапах розвиток і розгалуження ланцюгів реакцій. Однак при надмірному посиленні або дефіциті антиоксидантів реакція стає некерованою і може привести до загибелі клітини.
Вільнорадикальне окислення мембранних фосфоліпідів має важливе значення при різних фізіологічних і патологічних процесах.
В даний час встановлено, що надмірна активація процесів перекисного окислення ліпідів є важливим моментом у патогенезі виразкової хвороби. Активація ПОЛ в клітинах покривно-ямкового епітелію є одним з провідних факторів, що пригнічують резистентність СО гастродуоденальної зони (В. Т. Івашкін, Г. І. Дорофєєв, 1983).
Стресові ситуації, які часто призводять до загострення виразкової хвороби при виснаженні антиоксидантної системи, сприяють активації процесів перекисного окислення ліпідів, про які судять за рівнем дієнових кон`югат або за концентрацією вторинного продукту перекисного окислення ліпідів - малонового діальдегіду. Як показали дослідження, в тому числі і власні, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки перекисне окислення ліпідів в експерименті (Н. І. Лапрун, 1971) і клініці (В. Ю. Куликов з співавт., 1976, 1979, 1981, 1984 - С. Г. Ванштейн, Ф. А. Звершхановскій, 1984- І. М. Корочкін з співавт., 1986 І. І. Дегтярьова, Є. Ц. Тотева і співавт., 1987 Е. Ц. Тотева, і . І. Дегтярьова з співавт., 1987, 1988- Н. В. Харченко, 1993- М. Ю. Коломоєць, 1992 О. Л. Палладіна, 1994- J. Degtjaryova і співавт., 1994) активізується, про що автори судили за концентрацією малонового діальдегіду і хемілюмінесценції крові хворих. Певною мірою активацію перекисного окислення ліпідів можна пояснити зниженням антиоксидантної активності ліпідів еритроцитів, концентрації вітаміну Е і порушенням активності супероксиддисмутази в крові, що визначає комплекс показників антиоксидантного статусу організму (І. І. Дегтярьова, Є. Ц. Тотева, 1986- Е. Ц Тотева і співавт., 1988).
Як відомо, однією з причин зниження репаративних можливостей МОР при виразковій хворобі є здатність продуктів ПОЛ гальмувати процеси проліферації (В. Ю. Куликов і співавт., 1978- М. М. Еммануель і співавт., 1988).
Порушення використання кисню в дихальної ланцюга мітохондрій призводить до порушення окисного фосфорилювання і накопиченню активних форм кисню в тканинах, зокрема, гастродуоденальіой зони, що відіграє певну роль у патогенезі гіперкатаболізму в СО шлунка і дванадцятипалої кишки, найбільш важким проявом якого є утворення виразок (В. В. Щедрунов і співавт., 1985 D. Parks і співавт., 1982- U. Heglund, S. Arhdsson, М. Schochberg, 1985).
За даними В. В. Щёдрунова, С. Б. Онікієнко (1-983), В. В. Щёдрунова і співавторів (1985), в активній фазі виразкової хвороби знижується рівень креатинфосфату, мембранозв`язані кальцію, активність відновлених піридиннуклеотидів, окислених флавопротеїдів. У СО, навколишнього виразку, збільшений вміст відновлених форм цитохромів, порушений транспорт і засвоєння клітинами МОР кисню (В. В. Щедрунов, 1983- В. В. Щедрунов і співавт., 1985).
За даними В. Д. Пасєчнікова і співавторів (1987), активність супероксиддисмутази, що відображає рівень ПОЛ в краеобразующей і періульцерозного зоні виразки, перевищує її у здорових. Рівень глутатіону в краеобразующей зоні виразки різко зменшений, в основному за рахунок відновленого глутатіону, - в той час як фракція окисленого глутатіону не відрізнялася від норми (В. Д. Пасічників, 1988- В. Д. Пасічників і співавт., 1988). Згідно з даними цього автора, використання відновленого глутатіону при його дефіциті в результаті зниженої активності глутатіонпероксидази сприяє накопиченню підвищеної концентрації, перекису водню, що в свою чергу призводить до виснаження антиоксидантної активності, неустраняемого наростання ПОЛ, порушення клітинних процесів метаболізму, зниження проліферації СО, а також до хронізації виразки і її рецидиву. В. Г. Башкатова і співавтори (1986), В. С. Куликов і співавтори (1986). В. Д. Пасічників і співавтори (1986) показали, що активація ПОЛ в крові у хворих на виразкову хворобу пов`язана з депресією антиоксидантної системи: зниженням активності, зменшенням в крові сульфгідрильних груп, порушеннями в системі пентозофосфатного циклу.
Підсумовуючи дані літератури по етіології і патогенезу виразкової хвороби, в даний час є підстави зробити висновок, що захворювання виникає на тлі генетичної схильності, і його розвиток пов`язаний з дисбалансом нейрогуморальної регуляції на рівні гіпоталамічних взаємодій, що реалізуються в перекрученні нервової трофіки в гастродуоденалиюй зоні з переважанням парасимпатичної імпульсації , що призводить до різних порушень обмінних процесів в СО шлунка і дванадцятипалої кишки. В результаті цього порушуються секреція і моторика зазначених органів. Поряд з цим різко активуються катаболіческіе, пригнічуються пластичні процеси і мікроциркуляція, що забезпечують фізіологічну і репаративну регенерацію СО гастродуоденальної області. Все це веде до підвищення агресивних властивостей шлункового соку (підвищення кислотності, т. З. Продукції водневих іонів і протеолітичної активності пепсину та гастріксіна на тлі зниження факторів захисту в порожнині шлунка - кількості білків слизу і зниження резистентності клітинних і субклітинних мембран СО), зниження регенераторной здібності, кровообігу, факторів місцевого імунітету шлунка та дванадцятипалої кишки. На кінцевому етапі утворення виразки, або, правильніше, виразкового дефекту, обумовлено порушенням співвідношення активності кислотно-пептичного фактора і резистентності (опірності) СО гастродуоденальної зони: кислотно-пептичної фактор зростає, а опірність СО падає, в результаті чого спостерігаються глибокі дистрофічні процеси в усій СО. Пусковим моментом при схильності до виразкової хвороби, а також фактором частого рецидивування і важкого перебігу захворювання може служити наявність хелікобактерійной інфекції.
Виразки при виразковій хворобі шлунка й дванадцятипалої кишки виникають в певних місцях, де порушена васкуляризація (мала кривизна), знижені репаративні можливості (синтез ДНК), найбільше механічне напруження і є сприятливі морфологічні особливості та найменш виражений захисний шар слизу (антропілоріческій відділ шлунка, цибулина дванадцятипалої кишки).
З урахуванням всіх особливостей патогенезу можна виділити три стадії формування виразки: нейроваскулярной дистрофії, некрозу в підслизовій основі і виразкової деструкції СО в результаті протеолізу. При цьому на початку розвитку виразкової хвороби велике значення мають функціональні розлади шлунка і дванадцятипалої кишки (гиперстенического типу), а також антральний гастрит і дуоденіт (з підвищеною і нормальною секрецією), які характеризуються як передвиразковий-стан і так само, як виразкова хвороба, можуть проявлятися гіперплазію гастрінпродуцірующіх клітин, лаброцитов, гіперплазію і гіперфункцією власних залоз шлунка, зниженням продукції муцину. Це підтверджується «гастрітіческімі анамнезом» у 50-70% хворих на виразкову хворобу (Г. І. Дорофєєв і співавт., 1988). . За статистичними даними різних країн, виразкову хворобу страждають протягом життя від 5 до 10% населення. У жінок виразкова хвороба зустрічається рідше, ніж у чоловіків. Дуоденальна локалізація виразки спостерігається в 3-4 рази частіше, ніж шлункова.
Міське населення страждає частіше, ніж сільське. В останні 50 років зростання захворюваності на виразкову хворобу пов`язують з урбанизаций (переїздом жителів сільських місцевостей в місто), що веде до надмірних емоційних напруг, змін ритму життя, шкідливих впливів шуму, забруднення повітря і розвитку тканинної гіпоксії, змін характеру харчування і нерегулярним прийомам їжі. В останні роки зростання захворюваності на виразкову хворобу пояснюється кращою виявленням завдяки впровадженню нових методів діагностики, зокрема за допомогою волокнистих ендоскопів, що дозволяють здійснювати езофагогастродуоденоскопію. Найчастіше виразкова хвороба виявляється в період між 25-40 роками, хоча може бути і в юнацькому віці. Спостерігаються випадки захворювання на виразкову хворобу в віці після 50 років ( «пізня виразкова хвороба»).
Тар звана стареча виразка шлунка (кардіального і субкардиального відділу) відноситься до симптоматичним виразок трофічного, атеросклеротичного характеру (В. М. Майоров, 1983).
Юнацькі виразки локалізуються переважно в цибулині дванадцятипалої кишки, в той час як у більшості хворих зрілого та похилого віку - в шлунку. Смертність від виразкової хвороби коливається в різних країнах від б До 7,1 на 100 000 населення при виразці шлунка, від 0,2 до 9,7 - при виразці дванадцятипалої кишки.
Висока захворюваність, часті рецидиви, тривала непрацездатність хворих, внаслідок цього значні економічні втрати - все це дозволяє віднести проблему виразкової хвороби до числа найбільш актуальних в сучасній медицині.