Діагностика виразкової хвороби - виразкова хвороба шлунка

ГЛАВА 4.
ДІАГНОСТИКА виразкової хвороби
Діагноз виразкової хвороби ставлять на підставі ретельно зібраного анамнезу, відповідних клінічних проявів захворювання, даних рентгенологічного, ендоскопічного, морфологічного дослідження СО шлунка і дванадцятипалої кишки, лабораторного, в тому числі біохімічного, імунологічного та радиоиммунологического дослідження шлункового соку, крові і СО шлунка.
Клінічні прояви
Детальна характеристика клінічних проявів виразкової хвороби викладена в монографіях і посібниках, в тому числі вийшли за останні 15 років (Г. І. Бурчинський, 1978, 1990 І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983 П. Я. Григор`єв , 1986-
М. М. Богер, 1986- Г. І Дорофєєв і співавт., 1986 В- X. Василенко, Л. А. Гребенів, А. А. Шептулин, 1987).
Клінічні прояви виразкової хвороби многогранни- варіабельність їх пов`язана з віком, статтю, загальним станом організму хворого, давністю захворювання, частотою загострення, локалізацією виразкового дефекту, наявністю ускладнень. Дані анамнезу і аналіз скарг хворого (Г. І. Бурчинський, 1978) мають велике значення для розпізнавання цього захворювання (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987). Провідним симптомом виразкової хвороби є біль, що характеризується періодичністю протягом доби, сезонністю (весняно-осінній період), наявністю світлих проміжків - відсутністю рецидивів захворювання протягом кількох років (тріада Троїцького).
Біль при виразковій хворобі Ініціальний пов`язана з прийомом їжі: існує нічна, голодна, біль натщесерце, рання (через 20-30 хв), пізня (через 1,5-2 год) після прийому їжі (на висоті травлення). Після блювоти, прийому їжі, антацидів, застосування грілки, міогенних спазмолітиків, холинолитических засобів біль при виразковій хворобі зменшується або зникає.
Єдиного механізму, який зумовлює виникнення болю, у осіб, які страждають на виразкову хворобу, немає. Біль може бути викликана роздратуванням нервових закінчень дна виразки кислим вмістом або їжею. Стійке підвищення кислотності, перезбудження блукаючого нерва також можуть сприяти виникненню спазмів. Одним із провідних механізмів розвитку больового синдрому є порушення рухової функції шлунка. В. Н. Іванов (1926) за допомогою гастрографіі встановив, що шлунковий біль обумовлена своєрідним судорожним станом шлунка, що характеризується різким підвищенням його тонусу, на висоті якого спостерігаються часті і швидкі скорочення (клонікотонус). Певне значення в розвитку больового синдрому і його вираженості у хворих на виразкову хворобу має наявність вторинного солярита, як відомо, розвивається при збудження як парасимпатичного, так і симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Слід враховувати також роль супутніх запальних процесів, перигастрита, перидуоденита, наявність дуоденогастрального рефлюксу (закид жовчі в шлунок дратує СО і викликає спазм воротаря).
Рання біль типова для локалізації виразки в шлунку, пізня для виразок, розташованих близько воротаря і в дванадцятипалій кишці, нічна і голодна біль можлива при обох локалізаціях виразкового процесу. Для високих виразок шлунка (кардіального відділу) характерна рання біль, що виникає відразу ж після прийняття їжі, особливо гострої і горячей- буває ниючий, що давить, розпирає біль, локалізується під мечовиднимвідростком або в лівому підребер`ї. Біль іррадіює вгору по ходу стравоходу, відзначаються наполеглива відрижка, печія, оскільки виразка часто поєднується з недостатністю кардії, шлунково-стравохідним рефлюксом. При локалізації виразки в області тіла і дна шлунка (медіогастральние виразки) біль виникає через 20-30 хв після прийому їжі, зрідка вночі. Особливої інтенсивності біль досягає при локалізації виразки в каналі воротаря, вона виникає через 40 хв - 1 год після прийому їжі. За клінічними проявами пилорическая виразка нагадує дуоденальную. Однак інтенсивність болю, іррадіація в праве підребер`я, в спину, за грудину, сильна блювота з великою кількістю кислого вмісту, велика втрата в масі тіла змушує запідозрити виразку пілоричного відділу шлунка (Г. І. Дорофєєв і співавт., 1986). При локалізації виразки в цибулині дванадцятипалої кишки або антральному відділі шлунка біль частіше виникає натщесерце (голодна біль), в нічний час і через 1,5-2 години після прийому їжі (пізня біль). Біль, як правило, після прийому їжі стихає. Симптом печії визначається гиперсекрецией головних залоз шлунка і (або) наявністю дуоденогастрального і гастроезофагального рефлюксів.
Виразкова хвороба з локалізацією виразки в постбульбарной області зустрічається переважно в осіб середнього і літнього віку. Запекла біль з іррадіацією в праве плече, праве або ліве підребер`я свідчить про залучення в патологічний процес жовчовивідних шляхів і підшлункової залози. Часто у хворих з залуковічного виразками спостерігаються сильна блювота і явища холестазу (Г. І. Дорофєєв і співавт., 1986).
На підставі характеру і часу виникнення болю в залежності від локалізації виразкового дефекту В. Х- Василенко, А. А. Шептулин (1987) пропонують практичного лікаря наступну схему:
Виразки субкардиального відділу: прийом їжі -gt; рання біль (протягом перших 30 хв після їжі) -gt; гарне самопочуття.
Виразки середньої та нижньої третини шлунка: прийом їжі-gt; гарне самопочуття (протягом 30 хв - 1 год) -gt; - Біль (протягом 1-1,5 год до повної евакуації їжі зі шлунка) -gt; гарне самопочуття.
Виразки пілоричного відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки: голодна біль прийом їжі -gt; гарне самопочуття протягом 1-1,5 год до повної евакуації їжі зі шлунка пізня біль.
Постійний біль свідчить про ускладнення у вигляді періпроцесси (перигастрита і перидуоденита) або пенетрації виразки в сусідні органи (Г. І. Бурчинський, 1978). Відзначається закономірна зв`язок болю з якістю і кількістю їжі: рясна, гостра, кисла, солона, груба їжа завжди викликає біль.
Для виразкової хвороби характерна сезонність болю (весняно осінні загострення). Періоди загострення болю змінюються періодами ремісії при неускладненій виразці навіть при відсутності лікування. Це пов`язано з сезонною зміною реактивності організму, навесні - з недостатньою забезпеченістю організму вітамінами (Е. В. Літинська, 1970, 1986).
Біль найчастіше локалізується в області надчревья, іррадіація болю, не завжди характерна для виразкової хвороби, частіше спостерігається при пенетрації виразки. У таких випадках можливе поширення болю в спину (при пенетрації в підшлункову залозу), в праву половину грудної клітки (при пенетрації в печінково-дуоденальної зв`язку), в область серця, за грудину (при кардіологічних, т- с. Високорозташованих виразках шлунка).
За характером біль може бути тупий, пекучої, ниючий, нападоподібному, різкою, що супроводжується блювотою. В основі таких станів, по В. Н. Іванову (1926), лежить періодично наростаючий пилороспазм і гастроспазм згіперсекрецією.
У період загострення хворі частіше займають зручну позу лежачи на правому боці з підтягнутими ногами, часто вдаючись до грілці.
Більшість хворих відзначають посилення болю в другій половині дня і намагаються не приймати їжу ввечері.
Найбільш частими і ранніми симптомами виразкової хвороби є печія, закидання кислого вмісту шлунку в стравохід, відчуття печіння за грудиною, кислого або металевого присмаку в роті. Нерідко печія поєднується з больовим синдромом. Розрізняють пізню, голодну, нічну печію. Механізм виникнення печії пов`язаний не тільки з високою кислотністю шлункового соку, але і з верхнім гастроезофагеальним рефлюксом, що обумовлено зниженням тонусу кардіального сфінктера. Таким чином, печія, навіть болісна, може бути при низькій кислотності шлункового соку (Г. С. Бурчинський, 1978). Відрижка, нудота, блювота, салівація у хворих на виразкову хворобу зустрічаються не так часто, ніж біль і печія. Відрижка частіше буває при субкардіального локалізації виразки. Блювота пов`язана з больовим синдромом: вона зазвичай виникає на висоті болю (часто хворий сам її викликає) і приносить хворому полегшення. Блювотні маси мають кислий смак і запах. Виділення активного шлункового соку натще також нерідко супроводжується блювотою. Блювота часто є ознакою порушення евакуаторної-моторної функції шлунка при стенозі прівратніка- в таких випадках в блювотних масах містяться залишки з`їденої напередодні їжі. Грозним симптомом кровотечі є кривава блювота - гематемезис. у деяких хворих еквівалентом блювоти є нудота з виділенням слини.
Апетит у хворих на виразкову хворобу (через гиперсекреции в шлунку і голодної болю) часто підвищений, але у деяких хворих буває страх перед прийомом їжі. У період загострення виразкової хвороби спостерігаються втрати в масі тіла в зв`язку з посиленням катаболічних процесів в організмі. При виразковій хворобі часто спостерігаються запори через рефлекторної дискінезії товстої кишки на тлі підвищеного тонусу блукаючого нерва, дієти, постільного режиму, медикаментозного лікування. Значно рідше у хворих на виразкову хворобу буває пронос. Він може бути пов`язаний з супутнім ураженням тонкої кишки в результаті приєднання хронічного панкреатиту і подальшим розвитком екзокринної недостатності підшлункової залози (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).
З інших загальних симптомів часто спостерігається іпохондричний синдром: поганий настрій, дратівливість, легка стомлюваність, розлад сну. При огляді порожнини рота виявляють каріозні зуби, пародонтоз, наліт біло-жовтого кольору біля кореня язика, іноді ерозії по краях мови-у значної частини хворих змін при огляді мови не виявлено. При розвитку ускладнень мову стає сухим і густообложенним. Зазвичай при неускладненій виразковій хворобі спостерігається гіпертрофія ниткоподібних і грибоподібних сосочків мови. При прогресуванні гастриту зі зниженням секреції НС1 сосочки мови згладжуються (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).
При огляді відзначається втягнути живота, рідше - здуття, при стенозі воротаря - перистальтика з антіперістальтікой, в зв`язку з підвищенням моторики шлунка. При перкусії живота відзначається перкуторно хворобливість, при перкусії в надчревье - позитивний симптом Менделя, болючість при постукуванні в regio epigastrica propria (надчеревній ділянці), частіше при шлункової локалізації виразки, і в regio pyloroduodena1е при виразках, розташованих в воротарі і дванадцятипалій кишці. У цих же зонах визначається напруга м`язів (верхнє черевце правого прямого м`яза живота) при дуоденальної локалізації виразки. При застої в шлунку, що зазвичай спостерігається при стенозі воротаря, вдається виявити симптом «шум плескоту», описаний В. П. Зразковим, і «ходіння куркулів» - хвилеподібні рухи воротаря, що підводять черевну стінку. При пальпації визначається болючість в надчеревній ділянці або у мечоподібного відростка при виразках шлунка і в пілородуоденальних зоні при пілородуоденальних виразках, іноді хворобливість визначається в дуоденальної точці (Г. І. Бурчинський, 1978).
При виразках шлунка і виразках задньої стінки дванадцятипалої кишки пальпаторно болючість може бути не виражена навіть на тлі інтенсивного болю. При пенетрації виразки в підшлункову залозу приєднуються симптоми панкреатиту: після прийому їжі біль не заспокоюється, а посилюється, виникають нудота з позивами на блювоту, відрижка, нестійкі випорожнення. Біль набуває оперізуючий характер або іррадіює в спину. З`являється страх прийому їжі через біль, непереносимість молочних і жирних продуктів, фруктових і овочевих соків. При пальпації визначається болючість в точці Дюжордена (зона проекції жовчного міхура і головки підшлункової залози), Губергрица - Скульского (панкреатична точка, характерна для проекції хвоста підшлункової залози), позитивні симптоми Мюссе - Георгієвського і френикус зліва.
При пенетрації виразки в гепатодуоденальну зв`язку і печінку біль з`являється незабаром після їжі, локалізується в правому підребер`ї, іррадіює в праве плече і спину. Часто спостерігаються зниження апетиту, сухість у роті, нудота, іноді блювота вранці. При пальпації визначаються хворобливість в зоні Шоффара, позитивні симптоми Маккензі, Захар`їна, правий Мюссе-Георгіївського і френикус. Пенетрація виразки в сальник супроводжується наполегливою больовим синдромом з іррадіацією в спину, частіше в одну точку. Перфорація виразки супроводжується кинджальним болем в черевній порожнині, аж до втрати свідомості, блідістю шкіри, загостреними рисами обличчя, ниткоподібним пульсом, надалі сімптомаміраздраженія очеревини. Проводять ушивання перфоративного отвори, ваготомию і дуже рідко при тривалому процесі. - Резекцію шлунка. Перфорація, прикрита сальником, шматочком їжі, який застряг в перфоративного отворі, може створити уявний спокій, а потім, наприклад, при кашлевом поштовху, шматочок їжі виходить з перфоративного вікна і картина відновлюється. Часто вміст шлунка через анатомічних особливостей будови кишок збирається в правої клубової області і виникає картина гострого апендициту (біль, підвищення температури тіла, блювота, лейкоцитоз) - такі хворі потрапляють на операційний стіл. І тільки під час операції хірург визначає запалений апендикс, «купається» в залишках їжі. Зазвичай виробляють аппендзктомію і ушивання перфоративного вікна.
Ракового переродження піддаються тільки виразки шлунка, злоякісні пухлини СО дванадцятипалої кишки зустрічаються як казуїстика. Слід підкреслити, що, як показали багаторічні дослідження В. М. Майорова (1982), частота малігнізації виразок шлунка в літературі завищена, бо часто первинно-виразкові форми раку (carcinoma ulceriforme) приймається: ют за виразку шлунка, ракові виразки під впливом лікування епітелізуються , хворих виписують з «з.ажівшімі виразками», а через 1,5-3 роки у цих хворих визначається III-IV стадія раку шлунка. Істинне переродження виразки в рак cancer ex ulcere буває рідко. Зазвичай у таких хворих спостерігаються адинамія, втрата інтересу до життя, що оточує, зниження маси тіла, апетиту, гикавка (при кардіальної локалізації) - клінічна картина стенозу (при антропілоріческой локалізації), але частіше симптоми перероджується раку зводяться до больового (наполегливій) синдрому, незагоєною протягом 2 термінів лікування виразки з подритимі, що кровоточать краями і запальним валом навколо. Необхідний Гистоморфологические контроль з декількох шматочків країв навколишнього зони, дна мови і прилеглої ділянки.
Особливе місце займають так звані старечі виразки шлунка, що локалізуються в проксимальному (суб-або кардіальним) його відділі. Ці виразки симптоматичні, трофічні, пов`язані з порушенням мікроциркуляції в МОР, вони не перероджуються, але тривалий час (до 6 місяців) не загоюються (В. М. Майоров, 1982) і вимагають включення в лікувальні комплекси препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію (гастроцепін, еглоніл, трентал, кавінтон та ін.). У плані диференціальної діагностики необхідний Гистоморфологические контроль шматочків краю виразки, отриманих під час прицільної біопсії. Одне з грізних ускладнень виразкової хвороби - кровотеча з виразки. Зазвичай мікрокровотечі (реакція на приховану кров в калі) не відносять до ускладнень, це нормальний перебіг гострої фази рецидиву захворювання. Профузні кровотечі виникають на висоті болю і супроводжуються зникненням болю (знімається спазм), часто супроводжуються блювотою кавовою гущею (хлористоводневий гематин утворюється під впливом НС1 на гемоглобін), але може бути і без неї. Однак неодмінно буває чорний стілець (мелена). При диференціальної діагностики необхідно виключити застосування висмутсодержащих препаратів і барвників (буряк, гречана каша та ін.).
Шлунково-кишкові кровотечі характеризуються клінічним синдромом, що включає криваву блювоту, баріться стілець і симптоми гострої крововтрати. Розрізняють гострі і хронічні кровотеченія- явні, виявляються кривавою блювотою, баріться стільцем, і приховані, які визначаються тільки за допомогою аналізу вмісту шлунково-кишкового тракту на домішка крові-одноразові і рецидивні.
Залежно від ступеня тяжкості крововтрати і глибини патологічних змін в організмі шлунково-кишкові кровотечі ділять за ступенем тяжкості. Легка ступінь: кількість еритроцитів більше 3,5 1012 / л, рівень гемоглобіну вище 100 г / л, гематокритное число вище 30%, частота пульсу до 80 в 1 хв, систолічний артеріальний тиск понад 110 мм рт. ст. (14,7 кПа), дефіцит об`єму циркулюючої крові (ОЦК) до 20%. Середній ступінь: кількість еритроцитів - 2,5-3,5-1012 / л, рівень гемоглобіну - 80-100 г / л, гематокритное число 25-30%, частота пульсу 80-100 в 1 хв, систолічний артеріальний тиск 100-110 мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), дефіцит ОЦК - від 20 до 30%. Важка ступінь: кількість еритроцитів менше 2,5-1012 / л, рівень гемоглобіну нижче 80 г / л, гематокритное число нижче 25%, частота пульсу більше 100 в 1 хв, систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст. (13,3 кПа), дефіцит ОЦК 30% і більше.
Важке кровотеча, що супроводжується масивною крововтратою, називають профузним.
Клінічна картина шлунково-кишкової кровотечі різноманітна. При легких ступенях кровотечі можуть спостерігатися лише запаморочення, слабкість, незначна бледность- при масивних кровотечах - колапс, різке зниження серцевої діяльності і раптова смерть. При шлунковому і дуоденальному кровотечі спостерігається криваве рвота- блювотні маси часто нагадують кавову гущу. Блювота може бути одноразовою і багаторазовою. Мелена характерна для кровотечі з верхніх відділів кишок, в той час як при кровотечі з нижніх відділів товстої кишки кров перемішана з калом або навіть у вигляді крапель знаходиться в калових масах. Хворі бліді, покриті холодним потом, розвивається акроціаноз, ціаноз губ. В результаті гострої анемії можуть виникнути важкі порушення зору, слуху і психічні розлади. При зборі анамнезу у 25% хворих вдалося встановити наявність виразкової хвороби, підтвердженої рентгенологічно або ендоскопічно, у 40-50% хворих - характерну для виразкової хвороби печію, періодичний біль в надчеревній області, диспепсичні розлади. У решти хворих скарги носять невизначений характер або зовсім відсутні ( «німі», або гостро розвиваються виразки). У зв`язку з кровотечею зникає або зменшується біль (якщо вона була), підвищується температура тіла до 37,5- 38 ° С. У зв`язку з переповненням кишок кров`ю у цих хворих нерідко відзначаються метеоризм, затримка стільця і газів. У ряді випадків для уточнення діагнозу можна провести рентгенологічне дослідження із застосуванням невеликої кількості барію в положенні лежачи: в той же час таке дослідження дозволяє встановити джерело кровотечі, симптом ніші, варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунку, грижі стравохідного отвору діафрагми, рак шлунка. При великому кількості крові в шлунку рентгенологічне дослідження може бути ускладнене.
В даний час для діагностики шлунково-кишкової кровотечі пріменяют- езофагогастродуоденоскопію за допомогою волоконних ендоскопів. Цей метод дозволяє не тільки встановити діагноз і джерело кровотечі, але і дозволяє взяти біопсію при підозрі на злоякісне новоутворення або провести кровоспинні заходи - накладення різних плівок, в тому числі біологічного клею, Ліфузоль з тромбіном, зрошення виразки тромбіном, амінокапронової кислотою, обколювання виразки судинозвужувальними речовинами (адреналін, мезатон) з подальшим проведенням діатермокоагуляції судини, що кровоточить.
Необхідно диференціювати шлунково-кишкові виразкові кровотечі і кровотечі при ерозивно гастриті, синдромі Золлінгера-Еллісона, геморагічному гастриті, поліпах шлунка, раку шлунка, при синдромі Меллорі-Вейса і хвороби рандом Ослера, цирозі печінки, панкреатиті, пухлинах кишок, неспецифічний виразковий коліт, хвороби Крона, геморої, легеневих кровотечах, при захворюваннях крові (геморагічні васкуліти, лейкози, гемофілія, гемобілія, прорив аневризми аорти в шлунок). Геморагічний гастрит і поліпоз шлунка відзначають в 30-40% випадків шлункових кровотеч невиразкової етіології. Диференціальна діагностика грунтується на відсутності при гастриті виразкового анамнезу та об`єктивних ознак виразкової хвороби. Кровотечі при поліпозі шлунка і геморагічних гастритах зазвичай не носять профузного характеру і не супроводжуються колапсом, хоча й описані випадки масивних кровотеч. Диференціальна діагностика геморагічних гастритів при «німих» і гостро виникають некротичних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки вкрай важка. Діагноз може бути встановлений за допомогою рентгенологічного дослідження-при загрозливих для життя кровотечах показана лапаротомія. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, за даними різних авторів, складають від 5 до 7%.
Портальна гіпертензія виникає при порушенні кровотоку в портальній системі. Розрізняють: 1) внутрішньопечінкову, 2) позапечінкових і 3) змішані форми портальної гіпертензії.
Внутрішньопечінковий форми портальної гіпертензії розвиваються як ускладнення портального цирозу печінки, хвороби Боткіна, малярії, тромбозу внутрішньопечінкових вен (синдром Бадда- Кіарі), пухлин печінки та ін.
Позапечінкові форми портальної гіпертензії виникають після запальних процесів черевної порожнини. Останні викликають флебіт або перифлебит портальної вени і її гілок з подальшим тромбозом, рубцевий стеноз. Внепеченочная портальна гіп-ертензія обумовлена вродженою чи набутою облітерацією або рубцевим звуженням ворітної і рідше селезінкової вен, здавленням v. portae, пухлинами, рубцями, запальними інфільтратами.
Найчастіше відзначаються внутрішньопечінкові форми.
Кровотеча з розширених вен стравоходу і шлунка при портальній гіпертензії на грунті цирозу печінки посідає друге місце після гастродуоденальних виразкових кровотеч і становить близько 50% невиразкова кровотеч. Характерні ознаки: темна венозна кров в блювотних масах, типова картина захворювання з тривалим анамнезом, наявність, збільшення печінки і селезінки, асцит, розширення вен передньої черевної стінки, жовтушність шкіри.
При портальному Мікронодулярний цирозі печінки і відсутності симптомів портальної гіпертензії розширені венозні вузли стравоходу і шлунка можуть бути виявлені за допомогою рентгенологічного дослідження. На спленопортограмме при цирозі печінки селезеночная вена різко розширена, звивистих, видно ретроградний струм контрасту в звиту і розширену ліву шлункову вену, судинний малюнок печінки збіднений.
Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка можуть виникнути при внепеченочной блокаді основного стовбура ворітної вени або її гілок, частіше селезінкової. Захворювання характеризується спленомегалією без ураження печінки ( «тромбофлебітіческая селезінка»), раптовими масивними кровотечами зі шлунка і стравоходу, анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією за рахунок збільшення функції селезінки - гиперспленизма.
Шлунково-кишкові кровотечі можуть виникати також при Спленомегаліческій цирозі (синоніми: синдром Банті, гепатоліенальний фіброз, спленогенная анемія). При цьому захворюванні первинно розвиваються зміни в селезінці, а потім у печінці. Характерні для синдрому Банті зміни в селезінці розвиваються при інших захворюваннях, пов`язаних з портальною гіпертензією, і навіть при Мікронодулярний (портальному) цирозі печінки. Тому з позицій сучасної гепатології термін «синдром Банті» можна вживати тільки в історичному аспекті, хоча в деяких сучасних підручниках і монографіях цей синдром наводиться як самостійна нозологічна одиниця та носить назву навіть хвороби Банті.
Гемобілія - виділення крові з жовчю через внутрішньо-і позапечінкові шляху - спостерігається після травми печінки. Причиною кровотеч, іноді профузний, можуть бути: аневризма печінкової артерії, варикозне розширення внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени, новоутворення печінки і жовчних шляхів, холангіти, виразкові холецистити. Виникнення гемобіліі обумовлено одночасним ушкодженням або ерозією кровоносної судини, внутрішньо- і внепеченочного жовчного ходу.
Клінічна картина складається з ознак шлунково-кишкової кровотечі і нападів болю в правому підребер`ї, іноді приєднуються жовтяниця і холангіт. Правильний діагноз до операції ставиться рідко. У рідкісних випадках, якщо є можливість, використовують селективну артеріографію чревной артерії (целіакографію). Встановити діагноз допомагає наявність в анамнезі травми печінки і захворювання жовчовивідних шляхів.
Лікування хірургічне - холецистектомія або холедохотомія. Прогноз часто несприятливий.
Ускладненням гострого панкреатиту є аррозівние кровотечі, які можуть посилюватися в результаті патогенетичних механізмів розвитку гострого панкреатиту, при якому активується калікреїн-кінінової система, підвищується проникність судинної стінки, а також активується фібриноліз внаслідок виходу панкреатичних протеаз в кров. Диференціальна діагностика може бути ускладнена в зв`язку з наявністю болю у верхній половині живота. Біль на висоті кровотечі не зникає, як при виразковій кровотечі. У сечі і в крові часто спостерігається гіперамілаземія. У крові підвищується рівень і інших панкреатичних ферментів-трипсину, хімотрипсину, ПРФ. Встановленню діагнозу панкреатиту допомагає ультрасонографическое дослідження підшлункової залози (ехоскопія).
При запальних захворюваннях тонкої кишки, що супроводжуються проносом, випорожнення пофарбовані в яскраво-червоний колір, незалежно від висоти розташування джерела кровотечі. При пухлинах тонкої кишки можливі кровотечі, які проявляються частіше меленою, може прощупується пухлина. Встановити діагноз допомагає наявність симптомів загальної ракової інтоксикації, асциту, полисерозита, в пізніх стадіях - рентгенологічне дослідження тонкої кишки, явища мальабсорбції в тонкій кишці, непрохідність, метастазування.
Поліпи і пухлини товстої кишки можуть супроводжуватися кишковими кровотечами: з верхніх відділів - випорожнення перемішані з яскраво-червоною кров`ю, з нижніх відділів кишок при гемороїдальних кровотечах - кров червона, незмінна, що не змішана з випорожненнями, у вигляді крапель і навіть струменя. Диференціальної діагностики пухлин товстої кишки допомагають пальпаторное визначення пухлини, непрохідність, інтоксикація, рентгенологічне дослідження, ректоромано- і колоноскопія. Встановити діагноз геморою допомагають скарги хворого на пекучу, колючий біль в задньому проході, що підсилюється після закрепів, похибок в дієті (гостра, солона їжа, алкоголь), дані ректороманоскопії і т. Д.
При хвороби Крона і неспецифічний виразковий коліт також можуть бути кишкові кровотечі. Клінічні ознаки неспецифічного виразкового коліту: біль по ходу товстої кишки, слабкість, лихоманка, слиз в калі, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, анемія, наявність імунологічних зрушень, зокрема, в крові підвищеного титру антитіл до антигенів СО товстої кишки і, нарешті, дані ирригоскопии (симптоми «водостічної труби», «бруківки»). Найбільш достовірним методом дослідження при неспецифічний виразковий коліт є колоноскопія і, в меншій мірі, ректороманоскопія, в залежності від того, на якій висоті розташовані виразки.
Кровотечі при раку шлунка рідко носять профузний характер, зазвичай виникають у хворих в пізніх стадіях захворювання, нерідко після зондування шлунка з метою дослідження шлункового соку. Діагноз ставиться на підставі характерних місцевих і загальних симптомів раку шлунка (анемія, кахексія, підвищення температури тіла, набряки - анемічна, фібрільная і анасарочная форми раку по В. Н. Іванову), дисфагічна явищ при кардіальної локалізації, явищ стенозу воротаря при антропілоріческом розташуванні пухлини і т.д.
Правильний діагноз встановлюється за допомогою гастроскопії. При профузних кровотечах в початкових стадіях злоякісного процесу, які спостерігаються вкрай рідко, правильний діагноз зазвичай встановлюється під час операції. Джерелами кровотеч можуть бути доброякісні пухлини стравоходу і шлунка, дивертикули, а також пептичні виразки гастроентероанастомоза і кукси шлунка, при грижах стравохідного отвору діафрагми. Кровотечі при поліпах шлунка рідкісні і, як правило, не бувають рясними. Диференціальний діагноз грунтується на рентгенологічних і ендоскопічних даних.
Дуже рідко доводиться диференціювати виразкова кровотеча і прорив аневризми аорти в стравохід або шлунок. Кровотечі з аорти відрізняються гостро наростаючою анемією, мають профузний характер і швидко призводять до летального результату. Діагноз ставиться на підставі рентгенологічних і лабораторних даних. Діагноз кровотечі з розпадається рак стравоходу не представляє труднощів у зв`язку з вираженою клінічною картиною.
Часто доводиться диференціювати шлунково-кишкові кровотечі та легеневі haemoptoe, які спостерігаються зазвичай при туберкульозі, абсцесі, раку, інфаркті легкого, бронхоектатичної хвороби. Легеневі кровотечі відрізняються від виразкових виділенням пінистої крові, супроводжуються кашлем, ознобом, ціанозом, нерідко-наявністю в анамнезі захворювання легенів. Перед кровотечею спостерігаються провісники: біль і горе, теплота в грудях, солонуватий присмак мокротиння, кашель. У деяких випадках над місцем ураження вислуховуються крепитирующие або хрипи на обмеженій ділянці, що пов`язано з виливом крові в альвеоли. Однак при сильному кашлі і аспірації мокротиння дрібно- та среднепузирчатие хрипи вислуховуються над суміжними відділами того ж легкого або навіть над іншим легким. Легенева кровотеча порівняно рідко буває настільки рясним, що втрата крові загрожує життю хворого. У більшості випадків небезпека швидше пов`язана з ателектазом, викликаним аспірацією крові в бронхи, розвитком бронхопневмонії, діссемінапіей туберкульозної інфекції.
Для диференціальної діагностики захворювань бронхо-легеневого дерева застосовують рентгенологічне дослідження, в тому числі томографію, селективну ангіографію. Однак основним методом діагностики є бронхоскопія.
Хвороба Верльгофа, або есенціальна тромбоцитопенія, також може супроводжуватися шлунково-кишковою кровотечею, однак, на відміну від виразкового кровотечі, характеризується наявністю геморагічних висипань на шкірі, збільшеною селезінкою і типовими змінами крові, зниженням числа тромбоцитів, зміною тривалості кровотечі за Дюке до 40-60 хв. У період кровотечі кількість тромбоцитів може знизитися до 0. Тромбоцити відрізняються великими розмірами, отіпічной формою і нерідко базофільними протоплазми. Симптоми джгута і щипка яскраво виражені при рецидив захворювання.
Гемофілія характеризується різким уповільненням згортання крові. Захворювання відзначається переважно у чоловік хоча є дані, що на гемофілію можуть страждати і жінки. Найбільш часті кровотечі з носа, з ясен, в зв`язку з заковтуванням. крові може бути кривава блювота. Для гемофілії характерні крововиливи, гематоми, особливо гемартрози. При дослідженні крові відзначається і зміна часу згортання крові до 2-3 ч, нерідко до 1 добу (при нормі 30 хв по фоніо). Тривалість кровотечі, зміст тромбоцитів і протромбіну не змінюються.
Алергічна пурпура Шенлейна-Геноха (геморагічний капілярний токсикоз) може супроводжуватися блювотою з кров`ю і кривавим поносом. Захворювання характеризується гострим болем у черевній порожнині типу кишкової коліки внаслідок утворення серозно-геморагічного пурпур в стінці кишок (purpura abdominails). Нерідко спостерігаються шкірні висипання, біль і підвищена чутливість в області суглобів внаслідок періартикулярних отеков- позитивний симптом джгута.
Синдром Меллорі-Вейса (фиссура) - тріщина, розрив СО кардіальної частини шлунка, що супроводжуються шлунково-кишковою кровотечею. Етіологія не ясна. Сприятливими моментами є гастрит, повторна блювота, гіпертонічна хвороба, підвищення внутрішньошлункового тиску. Захворювання супроводжується повторної багатою кривавої блювотою, часто колапсом і іншими симптомами гострої анемії. Лікування хірургічне.
Частою причиною профузний шлункових кровотеч є хвороба рандом Ослера - геморагічний ангиоматоз, що характеризується періодичними кровотечами з множинних телеангіоектазій і ангиом шкіри і СО. Захворювання є сімейно-спадковим і передається за домінантним типом, іноді виникає спорадично. В основі захворювання лежить вроджена слабкість капилляро-судинної мережі. Найчастіше телеангіектазії розташовуються в порожнині рота, на губах, мові, крилах носа і вушних мочках, під нігтями. Рідше уражається СО шлунка, кишок, трахеї, бронхів, сечового міхура, печінки. Захворювання характеризується частими носовими кровотечами. Може бути гіпопластична анемія. Геморагічний синдром відсутній. Час кровотечі і ретракції кров`яного згустку в. нормі. Симптоми щипка і джгута негативні. При ізольованому ураженні травного каналу поставити діагноз важко. Кровотечі можуть привести до летального результату. Лікування консервативне.
Синдром Золлінгера-Еллісона - поєднання виразки верхніх відділів травного апарату і пухлини підшлункової залози, яка не виробляє інсулін, у великій кількості виділяє гастрин, що викликає виражену гиперсекрецию парієтальних клітин шлунка. Таким чином, для синдрому Золлінгера-Еллісона характерні виражене підвищення кислотності шлункового вмісту і завзятий рецидивний характер виразкової хвороби з больовим синдромом і повторними кровотечами, часто спостерігається перфорація, нерідко розвивається діарея, незважаючи на повторні операції, в тому числі і резекцію шлунка-то й видалена аденома підшлункової залози, відзначаються рецидиви, виразки і розвиток пептичних виразок анастомозу, кровотечі і перфорації. У деяких хворих в зв`язку з гіцокаліеміей розвивається м`язова слабкість, нефропатії, парез і параліч кишок. У частини хворих виявляється полйгландулярний синдром: гіперпаратиреоз, порушення функції надниркових залоз.
Діагностика синдрому Золлінгера-Еллісона важка і нерідко можлива тільки на аутопсії.
Основний вид лікування - гастректомія і видалення пухлин підшлункової залози. Гастректомія проводиться при множинних пухлинах, оскільки можуть бути ектопірованного аденоми в підслизовому шарі дванадцятипалої кишки, шлунка, тонкої кишки, печінки. Неліковані форми синдрому Золлінгера-Еллісона призводять до метастазування і загибелі хворого.
Таким чином, клінічні прояви і симптоми виразкової хвороби інтимно пов`язані з локалізацією процесу, тяжкістю перебігу, віком хворих і в значній мірі варіюють в залежності від залучення в патологічний процес суміжних органів і ускладнень захворювання.