Лікування хворих на виразкову хворобу - виразкова хвороба шлунка

ГЛАВА 6
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА виразковою хворобою
У патогенезі виразкової хвороби існує ряд ланок, на які повинні бути направлені відповідні фармакологічні засоби. До таких ланкам відносяться: порушення гіпоталамічних взаємодій і нервової трофіки гастродуоденальної зони з переважанням парасимпатичної імпульсації, дуоденогастральногорефлюкс, зворотна дифузія Н +, уповільнене або прискорене спорожнення шлунка від їжі (зниження буферної ролі їжі і збільшення закислення цибулини дванадцятипалої кишки), підвищення маси парієтальних клітин і посилення функції гастріноцітов, агресивних чинників в порожнині шлунка (кислотної продукції шлунка, протеолітичної активності шлункового соку, наявність Helicobacter pylori), зниження продукції захисних факторів в порожнині шлунка, білків слизу, зокрема їх вуглеводних компонентів, місцевого імунітету, опірності клітинних мембран і гіпоксія гастродуоденальної зони, порушення мікроциркуляції, зниження продукції гастроінтестинальних гормонів (секретину, соматостатину), кальцитоніну, мінер алокортікоідов, рівня таких біологічно активних речовин, як простагландини, підвищення продукції гіпофізарних гормонів (соматотропіну, кортикотропіну, тиреотропіну), посилення катаболічних процесів, що ведуть до порушення білкового синтезу МОР і дванадцятипалої кишки і зниження сепаратистські можливостей, порушення імунологічного гомеостазу.
Таким чином, призначення фармакопрепаратов хворим на виразкову хворобу повинно бути направлено, перш за все, на кореляцію порушених гіпоталамічних взаємодій, нервової трофіки, функцій шлунка і дванадцятипалої кишки, корекцію імунних порушень, підвищення белковосінтетіческой і енергообразующіх процесів в СО гастродуоденальної зони, що забезпечують фізіологічну і репаративну регенерацію і пластичні процеси в СО шлунка і дванадцятипалої кишки.
Фармакотерапевтичні кошти хворим на виразкову хворобу повинні призначати в поєднанні з лікувальним харчуванням, фізіотерапевтичними процедурами, створенням обстановки, що сприяє одужанню хворого. Консервативне лікування виразкової хвороби включає: 1) лікування рецидиву захворювання, т. З. загострення, і носить назву протирецидивного лікування, 2) подовження ремісії, т. з. профілактичне лікування.
Важливими принципами лікування виразкової хвороби є: комплексність, систематичність, достатня тривалість курсу лікування (6-8 тижні для шлункових і 4-6 тижнів для дуоденальних виразок) своєчасна госпіталізація протягом 4-8 тижнів з дотриманням режиму, що забезпечує спокій хворого (JI. П . Мягкова, 1937 П. Я- Григор`єв, 1986), хоча інші дослідники наполягають на амбулаторному лікуванні, не бачачи переваг стаціонарного. Дійсно, до хворих на виразкову хворобу, яких необхідно госпіталізувати в стаціонар, відносяться перш за все хворі з некупирующаяся вираженим больовим синдромом, з супутнім панкреатитом, що супроводжується панкреатичної колькою, хворі в предперфоратівном стані і т. Д.
Можна не сумніватися доцільність госпіталізації хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею з виразки, пенетрацией виразки в інший орган, наростаючими клінічними проявами стенозу вихідного відділу шлунка, підозрою на ракове переродження виразки шлунка (cancer ex ulcere) і т. Д. Хворі з вперше виявленою виразковою хворобою і не обстежені з приводу функціонального стану шлунка також потребують планової госпіталізації, хоча б тимчасовою, з подальшим переведенням на амбулаторне (поліклінічне) лікування або в денний стаціонар. При наявності у хворого виразкової хвороби із середньотяжким і тяжким перебігом, частих рецидивів і ускладнень в анамнезі також необхідна планова госпіталізація в гастроентерологічне відділення або відділення загальнотерапевтичного профілю. При легкому перебігу і перебігу середньої тяжкості на сучасному етапі слід широко використовувати денні стаціонари в дві зміни - в ранкові та вечірні години, що дозволяє підвищити оборот ліжка, сприяє більш комфортного стану хворого, а останнє не байдуже для швидкого переходу захворювання з стадії рецидиву в стадію ремісії. Крім цього, економічний ефект, який досягається при використанні денного стаціонару, дозволяє збільшити кількість ліжко-днів хворих, які потребують стаціонарного лікування. Скорочення кількості медперсоналу і витрат на харчування хворих також буде позитивно позначатися на держбюджеті і дозволить в необхідних випадках збільшити фонди на препарати і медобладнання. Хворі на виразкову хворобу, які отримують тільки дието-, фіто-, фізіотерапію і таблетовані препарати, цілком можуть лікуватися в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Стаціонар на дому длябольних виразкову хворобу використовується не так часто, так як передбачає проведення медичних заходів середнім і вищим ланкою медперсоналу. Тому, за винятком рідкісних випадків, зручніше таких хворих направляти на стаціонарне лікування.
Поряд з дотриманням режиму важливим фактором в комплексній терапії хворих на виразкову хворобу є лікувальне харчування. Хворим призначають дієту № 1 за Певзнером, розроблену в клініці лікувального харчування АМН СРСР. Столи № 1а і 16 через нефізіологічна в даний час не застосовують. Крім того, застосування таких потужних інгібіторів шлункової секреції, як блокатори Нг-рецепторів гістаміну II, III, IV покоління, дозволяє розширювати дієту, а у конкретних хворих скасовувати стіл № 1. Дієта сприяє загоєнню виразкового дефекту шляхом зменшення функціональної напруги головних залоз шлунка, придушення вироблення HCl і пепсину, а також шляхом їх зв`язування завдяки властивостям ряду продуктів (молока, яєць, масла), гальмування моторики, запобігання СО гастродуоденальної зони від дії факторів. Адекватне забезпечення необхідними нутріеітамі сприяє підвищенню регенераторних можливостей СО шлунка і дванадцятипалої кишки (Л. П. Мягкова, 1987).
Лікувальне харчування є необхідну основу в комплексній терапії виразкової хвороби і без нього неможливо успішно проводити інші лікувальні заходи.
Харчуванню належить найважливіша роль в нормалізації реактивності організму і, перш за все, у відновленні нормальної функції нервової системи, без чого не можуть бути усунені функціональні порушення шлунка і дванадцятипалої кишки, відновлена нормальна трофіка їх тканин.
Система лікувального харчування хворого на виразкову хворобу включає в себе організацію режиму харчування, вибір дієти, раціональне поєднання харчування з іншими лікувальними заходами.
Велике значення режиму і характеру харчування при виразковій хворобі надавав ще В. П. Образцов. Порушення режиму харчування ведуть до глибоких функціональних розладів органів травлення і обумовлюють розвиток в них дистрофічних змін, сприяючи, зокрема, розвитку виразки шлунка (Н. І. Путілін, 1963- Г. І. Бурчйіскій, Н. І. Путілін, 1963- Я . Я. Ліепінь, 1969).
У хворих на виразкову хворобу, як правило, порушена перша (сложнорефлекторную) фаза шлункової секреції. Тому особливого значення набувають зовнішні умови безпосередньо перед їжею і під час неї. Так, не рекомендується приступати до їжі відразу ж після фізичного або нервового напруження. Перед їжею необхідно відпочити. Слід звертати увагу не тільки на своєчасність прийому їжі, але і на сервіровку столу, створення спокійної обстановки під час їжі.
Різні нейротропні лікарські засоби, а також фізіотерапевтичні процедури найдоцільніше призначати, за 1,5-0,5 год до їди.
Прийом їжі хворим на виразкову хворобу. Є значним перевантаженням не тільки для органів травлення, але і для всієї системи нейрогуморальної регуляції. За спостереженнями Г. І. Бурчинського, В. Є. Кушніра (1973), функціональне навантаження на шлунок у цих хворих супроводжується значними змінами ряду гуморальних показників і, зокрема, виразним підвищенням (і без того високої) концентрації гістаміну в крові. Якщо врахувати також характерні для виразкової хвороби порушення другий нейрогуморальної фази діяльності шлунка, то зрозуміла доцільність 15-30-хвилинного відпочинку хворого і після їжі. Протягом 1,5-2 години після їжі не слід призначати хворому ніяких процедур.
Важливе значення мають насамперед частота і регулярність прийому їжі, розподіл обсягу, складу та енергетичної цінності між окремими її прийомами. Характеру харчування, на що звертають увагу лікарі, надається в даний час менше значення.
При організації харчування, підборі і приготуванні продуктів необхідно враховувати, що їжа повинна надавати механічне, хімічне, термічне щадіння шлунка, забезпечувати всмоктування поживних речовин і евакуацію шлаків.
Основним принципом противоязвенной дієти залишається хімічне щадіння. З раціону виключають сокогонние продукти, м`ясні, рибні, овочеві, грибні бульйони і відвари, консерви, соління, маринади, копченості, газовані напої, алкоголь, обмежується вживання молока. У харчовий раціон хворого повинні входити: вершки, яйця, жири (рослинне і вершкове масло), відварні нежирні сорти м`яса, риби, каші, овочеві пюре і супи, білий і сірий несвіжий хліб. Включення білкових продуктів в раціон обумовлено їх здатністю зв`язувати частину кислоти і пепсину в порожнині шлунка і брати участь в якості структурного матеріалу (амінокислот в пластичних процесах при репаративної регенерації). Дієта повинна бути малосолевой (від 3 до 5, іноді до 8 г в день) і містити достатню кількість вітамінів, особливо С, Вь В6, токоферолів, враховуючи їх дефіцит в організмі хворих на виразкову хворобу (Е. В. Літинська, 1970 І. І. Дегтярьова і співавт., 1986). У перші 2 тижні при важкому перебігу призначають дієту в рідкому і желеподібному вигляді без хліба. Енергетична цінність - 2000 ккал (білки - 80 г, жири-100 г, вуглеводи - 200 р). Потім хворого переводять на дієту Mb 16. Продукти дають в кашкоподібному вигляді з додаванням м`ясних і рибних суфле, каш ,, білого черствого хліба. Енергетична цінність - 2500 ккал (білки - 100 г, жири - 100 г, вуглеводи - 100 г). Потім хворого переводять на стіл № 1. вирішуються м`ясні, рибні страви, страви з яєць, свіжоприготованого сиру, овочеві та ягідні соки, вершкове, масло, настій шипшини. Забороняються дуже гарячі і холодні напої, морозиво. Вживати їжу потрібно 5-6 разів на день і невеликими порціями.
У зарубіжній літературі існує думка, що дотримуватися дієти при виразковій хворобі не обов`язково, оскільки відсутні докази ефективності дієтотерапії в контрольованих дослідженнях (М. Feldman і співавт., 1985 Е. Buchman і соавт.- 1969- JS Zawrense, 1952, і ін. ). Однак все ж багато лікарів і за кордоном хворим на виразкову хворобу рекомендують дотримуватися дієти (McHardy, 1976- R. Welsh, 1977). Ми вважаємо, що в період загострення слід дотримуватися щадного режиму харчування, в той час як в неактивній фазі - стадії ремісії при легкого та середнього ступеня тяжкості перебігу захворювання і відсутності виражених гастрітіческіх змін і відповідно скарг хворим на виразкову хворобу можна дотримуватися столу № 5 або, рідше , № 15 з деякими обмеженнями, перш за все виключаючи гострі приправи і сирокопчені продукти. Слід враховувати індивідуальну непереносимість окремих продуктів. Наприклад, хворі зі спазмом воротаря часто не переносять огірки, кавун, виноград, м`які несочние яблука, м`який хліб. Ці продукти дратують пилорический відділ шлунка, утворюючи «ватяний» грудку, і сприяють спазму воротаря, що супроводжується больовими відчуттями. У той же час солодкі соковиті сорти яблук такі хворі переносять, оскільки вони довго не затримуються в шлунку і не дратують воротар.
При тяжкому перебігу хвороби і виражених залишкових явищах запалення і осередкової дистрофії у вигляді гастродуоденита (частіше аітропілородуоденіта) хворий повинен дотримуватися дієтичного режиму навіть поза фазою загострення, який відповідає хронічного гастриту із збереженою секрецією, - стіл № 1. Якщо лікар навіть і дозволить таким хворим не дотримуватися дієти і перейти на стіл № 15, вони самі від нього відмовляться, оскільки навіть при зажівшей виразці після вживання певних продуктів можуть виникнути біль, відрижка, печія і т. д. Скептичне ставлення до дієти при виразковій хворобі в певній мірі викликано тим, що очікуване підвищення pH в порожнині шлунка внаслідок буферного дії слизу, на жаль, не завжди і не у всіх хворих виправдовувалося, так як середньодобове виділення HCl в результаті дієти не змінюється (А. С. Фельдман і співавт., 1985).
Правда, є відомості, що якщо біля основи виразки є груба руОцовая тканину, то загоєння виразки при прийомі грубої їжі відбувається повільніше (G. В. Fayley, 1930). У дієту хворих на виразкову хворобу часто входять сильні стимулятори шлункової секреції. Наприклад, згідно з даними S. Saint-Hilarie (1960), WS Blachword і співавторів (1976), молоко (особливо нежирне) є сильним стимулятором шлункової секреції, так як Містить білок і надмірно ощелачивает антральний відділ, а через гастрінових механізм через деякий час стимулює вироблення HCl парієтальних клітинах аналогічно питної соді, оскільки в ній немає буферної ємності (acid rebound effect). Правда, існує й інша точка зору, що молоко недоцільно вживати хворим на виразкову хворобу, оскільки воно не дає достатнього нейтралізуючого ефектів (J. В. Kirsner, W. Н. Palmer, 1940 J. Е. Lennard-Iones, 1965). Таким чином, при регулярному вживанні молока кислотність шлункового соку фактично підвищується (JP Bingle, J. Е. Lennard-Iones, 1960), і навпаки, соки з цитрусових (С. Dimmler і співавт., 1938- F. Harard, 1941) і прянощі (F. Sanchez-Palomera, 1965- А. Шнайдер, 1985), зазвичай забороняються при виразковій хворобі, мають незначний подразнюючу дію на шлунок. Знову-таки слід враховувати індивідуальну переносимість. За даними J. Е. Lennard- Iones (1961), показники кислотної продукції були однаковими у отримували два варіанти противоязвенной дієти і звичайне недієтичних харчування. Дієта, яка використовується при виразковій хворобі, виключає кави і алкоголь. Цікаво те обставина, що як стимулятор в кава більше діє не стільки кофеїн, скільки інші речовини, тому хворим не слід рекомендувати і декофеїнізований кави. Зарубіжні автори вважають, що застосування фармакопрепаратов типу блокаторів Нг-рецепторів - гістаміну (циметидин), гастроцепін та інших настільки блокує кіслотовиделенія в нічний і денний час, що немає особливого сенсу ускладнювати життя хворого дієтою. Не слід тільки приймати їжу в години, відведені для сну, щоб уникнути стимулювання нічної секреції (М. Фельдман, А. Шиллер, 1985). За даними J. В. Fordtran (1973), вживання великої кількості молока може викликати молочний алкалоз. На аутопсії після тривалої дієти у хворих на виразкову хворобу часто реєструється інфаркт міокарда (М. Feldman, 1985) -.
У виняткових випадках при різко вираженому загостренні виразкової хвороби з наявністю больового і диспепсичного синдромів, субкомпенсованого стенозу воротаря призначають стіл JSfe la. Хворі отримують їжу 5-6 разів на день. Не рекомендується більше двох страв на прийом. Вея їжа дається тільки в рідкому вигляді або у вигляді желе, пюре, обмежується кількість солі (до 4? -5 Г на добу) і речовин, що збуджують секрецію шлунка.
Призначають вершки, вершкове масло, протертий сир з молоком, яйця всмятку або у вигляді омлету, слизові відвари з круп або висівок, рідкі каші, до 50 г цукру на добу, киселі і желе ягідні, фруктові (некислі) і молочні. Хліб і сухарі не дають. М`ясо і рибу вживають у вигляді суфле 1 раз в день, в невеликій кількості. О. С. Радбиль (1969) включає в зазначений раціон кілька більшу кількість солі (до 5-8 г на добу).
Описана дієта, поряд зі щажением Нейросекреторні апарату шлунка, має ряд недоліків. Перш за все, стіл № 1а має низьку енергетичну цінність, його застосовують зазвичай лише в стаціонарі при дотриманні хворими суворого постільного режиму, який би енергетичні витрати. Незважаючи на це, тривале застосування столу № 1а може привести до втрати маси тіла (І. М. Флекель, 1958). Ряд хворих при призначенні столу № la відчувають постійне відчуття голоду, що несприятливо відбивається на стані їх нервової системи. У зв`язку з цим період призначення столу № 1а повинен бути по можливості мінімальним.
У міру подальшого поліпшення стану хворого ще через 8-12 днів його слід перевести на більш розширений стіл № 1. Однак різкий перехід від столу № 1а до столу № 1 у більшості хворих супроводжується відновленням печії, кислій відрижки і т. Д. (О. Л. Гордон, 1949). В даний час застосування потужних фармакотерапевтичних засобів дозволяє швидко придушити клінічні прояви захворювання - біль, печію.
Стіл № 1 при тому ж сольовому, мінеральному і вітамінному складі відрізняється більшою калорійністю, фізіологічним співвідношенням білків, жирів і вуглеводів. Хворому дозволяють білий черствий хліб, супи з протертих круп і овочів, макарони, молоко (в обмеженій кількості), вершки, кисле молоко і сметану (некислі), сир, яйця некруто, некислі спілі фрукти і ягоди, парове м`ясо, докторську ковбасу, несолону варену шинку, масло вершкове. При такому харчуванні строгий постільний режим змінюють напівліжковим. Стіл № 1 призначають до кінця перебування хворого в стаціонарі, а також після виписки. Слід лише поступово зменшити кількість прийомів їжі до 4 разів на день, а також довести калораж до фізичних норм в залежності від характеру роботи.
Проти тенденції до обмеження механічного щадіння в період загострення виразкової хвороби свого часу заперечував С. О. Бадилькес (1956). С. М. Рисс і Е. С. Рисс (1968) вважають, що принцип механічного щадіння щодо харчування хворих на виразку шлунка, у яких в значній кількості випадків спостерігається і хронічний гастрит, повинен бути збережений. У той же час, на думку цих авторів, при виразці дванадцятипалої кишки вказаний принцип має менше значення, так як у хворих зазвичай відсутні морфологічні зміни в МОР.
Тим часом, П. А. Каніщев і співавтори (1969) за допомогою аспіраційної біопсії виявили наявність гастриту у більшості обстежених хворих на виразку дванадцятипалої кишки.
Нами (І. І. Дегтярьова, 1977, 1983 Н. В. Харченко, 1993) у всіх обстежених хворих із загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки були гистохимически і електронно-мікроскопічно виявлені зміни в МОР, що свідчать про порушення тканинних обмінних процесів. Сукупність морфохіміческіх даних, яка дозволила діагностувати різні форми гастриту, була виявлена у 65% хворих.
Не слід переоцінювати роль гастриту в походженні виразкової хвороби, проте навряд чи підлягає сумніву, що супутній гастрит сприяє розвитку загострення виразкової хвороби і несприятливо відбивається на загоєнні виразки. Наведені дані ще раз свідчать про те, що при розширенні дієти у хворих із загостренням виразкової хвороби необхідна обережність.
С. О. Бадилькес (1956) рекомендував призначати хворим на виразкову хворобу 25-40 г оливкової олії за 30-40 хв до їди.
Дієта, що містить, народу з тваринними жирами, оливкова або соняшникова олія, робить позитивний вплив на порушений у хворих на виразкову хворобу білково-ліпідний обмін, а також покриває дефіцит вітаміну Е, характерний для хворих на виразкову хворобу (І. С. Савощенко, А. П . Нестерова, 1966, і ін.).
І. С. Савощенко (1971) радить включати в добовий раціон хворих на виразкову хворобу 25-30 г рослинного масла (замість такої ж кількості вершкового масла), так як це сприяє зниженню рефлекторної збудливості шлунку, стимуляції репаративних процесів в СО, поліпшенню спорожнення жовчного міхура і кишок, а також зменшує відчуття голоду.
Наведені вище рекомендації, що враховують типово циклічний перебіг виразкової хвороби, можуть бути прийняті за основу організації лікувального харчування хворих. Однак досвід показує (Г. І. Бурчинський, В. Є. Кушнір, 1973), що лікувальне харчування ефективно тільки при індивідуальному підході до хворого, при обліку не тільки фази захворювання, а й численних особливостей клінічного перебігу і всього комплексу лікувальних заходів.
При призначенні стандартної дієти за Певзнером не слід забувати про те, що автор вказував на необхідність застосування різних варіантів лікувальних столів. При цьому він грунтувався на підрозділі хворих на виразкову хворобу на групи в залежності від переважаючих патогенетичних факторів - хворі з так званим гастрітіческімі, нервово-вегетативним, трофічних і судинних типами перебігу захворювання. Так, наприклад, хворим з нервово-вегетативним типом перебігу виразкової хвороби був запропонований той же стіл № 1, але з обмеженням вуглеводів хворим з трофічних типом течії - стіл № 1 з збільшенням кількості білка. Слід підкреслити, що порушення нервової регуляції трофіки тканин шлунка і дванадцятипалої кишки характерно для всіх хворих на виразкову хворобу (Г. І. Бурчинський, 1963).
Незважаючи на умовність цієї класифікації, запропоновані М. І. Певзнером варіанти лікувальних столів на практиці себе виправдали. О. Л. Гордон (1949), Г. І. Бурчинський і В. Е. Кушнір (1973) підкреслюють, що стійка печія, що не піддається дії ліків, зникає через 2-3 дні при обмеженні в їжі легкорозчинних вуглеводів. Якщо печія виникає систематично після обіду, причиною її нерідко буває поєднання першого (рідкого) і другого блюд. У багатьох хворих на виразкову хворобу зникає печія лише при скасуванні першого (рідкого) страви. Компенсувати необхідну кількість рідини можна водою або рідкою їжею в інший час.
Виснаженим хворим з симптомами трофічних порушень ряду органів і систем необхідно призначати дієту з підвищеною енергетичною цінністю за рахунок білка і вітамінів. Таким хворим в останні роки нерідко призначають анаболічні гормони, які без збільшення кількості білка в раціоні малоефективні.
У багатьох хворих на виразкову хворобу спостерігаються супутні захворювання і ускладнення, що вимагають внесення корективів в стандартну діету-.
Хворим на виразкову хворобу з парним рефлюкс-ззофагітом слід приймати їжу кожні 2 ч. Дробове харчування усуває регургитацию кислого вмісту в стравохід, сприяє виходу жовчі в дванадцятипалу кишку і швидкому просуванню їжі по харчовому каналу.
При хронічних гепатитах, атеросклерозі доводиться обмежувати вживання продуктів, багатих на холестерин і вітаміном D, і включати в дієту речовини, що володіють ліпотропким дією, - сир, вівсянку, рис (Ф. К. Меньшиков, 1965). При супутньому хронічному холециститі нерідко відзначається непереносимість яєць, олії. Хворим на виразкову хворобу з супутнім хронічним панкреатитом рекомендується обмежити жири і дещо збільшити вміст білків в дієті, відмовитися від молока (3. А. Бондар та співавт., 1967-. При супутньому ентероколіті при вживанні молока виникають здуття живота, бурчання, порушення стільця, кишок - в таких випадках показані кальцинований сир (100 г), кисіль з чорниці (Е. І. Самсон, 1979).
За нашими спостереженнями, багато хворих, які не переносять звичайне молоко, охоче п`ють Іонітних молоко.
При наполегливих запорах в дієту включають відвар пшеничних висівок (50 г в день), вітамін Bi, фруктові та овочеві соки і обмежують вживання молока (проте в цих випадках нерідко добре переносяться і сприяють врегулюванню стільця кисле молоко, ацидофільне молоко).
Молоко хворим на виразкову хворобу потрібно давати в теплому вигляді, а молочно-кислі продукти - кімнатної температури.
З овочевих соків особливу популярність за останні роки набув сік зі свіжої білокачанної капусти, що містить в значній кількості так званої харчової противиразковийфактор - вітамін U. Віджатий капустяний сік призначають по 200-250 мл 3-4 рази на день перед їжею. Однак слід мати на увазі, що більше 10% людей не переносять лікування свіжим капустяним соком в основному через його неприємного запаху (Е. М. Вермель, 1960) і здуття кишок. За нашими спостереженнями, в перші дні лікування доцільно починати з 1/4 склянки соку (за 15 хв до їди) і в подальшому поступово збільшувати одноразову дозу до 1 склянки (3-4 рази на день).
Раніше вважали, що чим менший об`єм їжі, тим менше секреторна реакція через невеликого роздратування воротаря, завдяки чому не виділяється гастрин: Разом, з тим, при частому прийомі їжі порушується фізіологічна фазность роботи органів травлення, які не отримують скільки-небудь тривалої перепочинку . Занадто часті прийоми їжі, як правило, нездійсненні в умовах звичайної трудової діяльності хворого. Тому в останній період перебування в стаціонарі хворого потрібно поступово перевести на чотириразове харчування (В. Е. Кушнір, 1973).
В Інституті харчування АМН СРСР була розроблена нова противиразкова дієта з підвищеним вмістом білків і жирів (П. Я. Григор`єв, 1986). У дієті № 1 міститься 100 г білка і 100 г жирів, а в новій дієті кількість білків збільшена до 125 г, жирів - до 130 г. Корекція лікувального харчування пов`язана з тим. що у хворих на виразкову хворобу, особливо молодих, організм потребує додаткового кількості пластичного матеріалу. Встановлено, що мінімальна і оптимальна потреба в білках у таких хворих, незалежно від локалізації виразки, вище, ніж у здорових. Підвищення потреби в білках обумовлено зростанням катаболічних процесів і зменшеним використанням білків, а. НЕ недостатністю перетравлення білків або абсорбції амінокислот. Оптимальною вважається дієта з підвищеним вмістом білків: 1,5 г / кг маси тіла на добу при виразці шлунка і 2 г / кг маси тіла на добу при виразці дванадцятипалої кишки. Встановлено, що така концентрація білка, що надходить з їжею в шлунок, знижує збудливість залізистих клітин, зменшуючи продукцію HCI і пепсину, надає нейтралізує вплив на кисле вміст, сприяючи евакуації його в дуоденальную зону, що, в свою чергу, забезпечує спокій цієї зони і призводить до зникнення больового синдрому. Крім того, білок як гуморальний фактор впливає на нервово-регуляторні механізми, нормалізує патологічно підвищену моторику шлунку у хворих з пілоробульбарнимі виразками і ослаблену моторно-евакуаторну функцію у хворих з медіогастральнимі виразками (Е. І. Самсон, 1971- Л. Д. Зінченко і співавт., 1971- О. О. Плотнікова, 1981).
При рецидиві виразкової хвороби дуже велике значення надається білків їжі, так як в них містяться незамінні амінокислоти, роль яких у регулюванні нервових і гормональних процесів очевидна. Білок їжі підсилює процеси регенерації, що надзвичайно важливо при виразках і запально-дистрофічних змінах в СО езофагогастральной зони (Г. К. Блівол, 1976). При включенні в лікувальний комплекс дієти, багатої білками, терапевтичний ефект настає швидше, прискорюються загоєння виразок і стихання запального процесу {А. П. Нестерова та співавт., 1976).
Крім того, білок надає потужний буферне дію по відношенню до кислотно-пептическим властивостями шлункового соку в певний відрізок часу (А. С. Білоусов, Л. Т. Ракитська, 1973), В харчовий раціон хворих на виразкову хворобу вводять різні білкові продукти, особливо тваринного походження (м`ясо, риба, яйця).
Підвищений вміст жиру в противоязвенной дієті в основному забезпечується вершковим маслом, при гарній переносимості 1/3 його можна замінити оливковою або соняшниковою в натуральному вигляді. Поліненасичені жирні кислоти беруть участь в побудові клітинних мембран, стимуляції регенеративних процесів і надають інгібуючий вплив на шлункову секрецію і моторику (Н. С. Тайц, 1968 О. О. Плотнікова, 1981).
У раціоні хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, крім білків і жирів, має бути достатня кількість вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин.
З сучасних позицій, за даними внутрижелудочного pH, дотримання ритму прийому їжі для хворих на виразкову хворобу істотніше, ніж склад самої їжі (А. С. Бєлоусов і співавт., 1У / b). Щодо часті прийоми їжі забезпечують тривале осреднение шлункового вмісту, що не уступає по протикислотному дії найсучаснішим фармакологічним средствам- безперервне і поступальний рух харчового хімусу по травному тракту послаблює антіфізіологіческіе регургітації дуоденального вмісту в шлунок, а шлункового вмісту - в стравохід. Крім того, усуваються «фармакологічні блокади» - холерез і холекінез, що виникають на тлі прийому холінолітиків.
Призначаючи лікувальне харчування, необхідно враховувати особливості клінічного перебігу виразкової хвороби, супутні захворювання, вік і стан хворого, його нервової системи, жувального апарату і ін.
Слід також мати на увазі, що білки мають найбільшу буферної здатністю, жири - незначною, а вуглеводи цими властивостями не володіють. Проведені дослідження і результати курсового дієтичного лікування вказують на доцільність призначення хворим на виразкову хворобу в юнацькому віці білково-жирового раціону (білка 125-130 г, жиру 130 г) з енергетичною цінністю до 3000 ккал. Його хімічний склад адекватний патогенетичної суті хвороби. Для попередження рецидивів захворювання виправдано пролонговане лікування протягом 2,5 року - 3 років противоязвенной дієтою з підвищеним вмістом білка і жиру (Е. І. Самсон, 1971- М. В. Лукашова, 1976- Г. К. Бівол, 1977, і ін.).
З огляду на наявність рефлюксу при виразковій хворобі, не рекомендуються або різко обмежуються продукти, які надають жовчогінний ефект (тваринні та рослинні жири, смажене м`ясо, яєчні жовтки, редька, редиска та ін.), Так як посилення жовчовиділення неминуче посилить і закид жовчі в шлунок.
Для відновлення клапанної функції воротаря необхідно, щоб в дванадцятипалу кишку виходило кисле шлунковий вміст. Тому Я. Д. Вітебський (1986) рекомендує починати прийом їжі з будь-яких слабокислих продуктів, що містять такі органічні кислоти, як лимонна, молочна, яблучна. Це може бути два ковтки розведеного лимонного або гранатового соку, квашений огірок, кисла капуста. За допомогою слабокислих харчових продуктів вдається швидко і ефективно знизити до норми кислотність шлункового соку. Не менше значення має кисле дієта для хворих на виразкову хворобу шлунка, що супроводжується зниженою кислотністю. Вона виконує замісну функцію, викликає з дванадцятипалої кишки рефлюкс на закриття воротаря. При наявності рефлюксу необхідно дробове харчування і ретельне пережовування їжі. Можна вживати пісне м`ясо, нежирні сорти риби (у відвареному і паровому вигляді), каші (манну і рисову на воді - при проносах і нестійкому стільці і грубих сортів - гречану, пшеничну, вівсяну - при запорах). При схильності до запорів корисні грубі овочі - буряк, морква, капуста, при проносах від овочів слід відмовитися. Редьку, редиску через жовчогінний ефекту виключають.
Горизонтальне положення тіла можна приймати не раніше ніж через 2-2,5 години після їжі, особливо після вечері. Високе становище в ліжку. Навесні - восени - профілактичні курси лікування без загострення.
Нами (І. І. Дегтярьова і співавт., 1990 І. І. Дегтярьова, І. В. Харченко, 1991 І. І. Дегтярьова, Н. В. Харченко, 1994) розроблена патогенетична дієта з включенням продуктів, збагачених харчовими волокнами і гостродефіцитними при виразковій хворобі вітамінами. У раціон входять пшеничні висівки дрібного помелу, які слід давати в запареному вигляді по 1 столовій ложці через 40 хв після їди 3 рази в день у зв`язку з їх здатністю зв`язувати невелика кількість вільних водневих іонів і активного пепсину в, порожнини шлунка. Крім того, висівки усувають запор, кишковий дисбактеріоз, виводять токсичні біоаміни типу гістаміну. У раціон щодня включають кашу з цельносмолотого зерна - пшеничного, житнього, вівсяного, ячмінного. Крім того, хворим в першій половині дня замість цукру дають мармелад або зефір, а також пектінсодержащіе фруктові та овочеві пюре, а в другій половині дня - відварну буряк або терту моркву. Для заповнення дефіциту вітамінів Bi, З, Е, F рекомендують гречану кашу, рослинне масло, петрушку, кріп, з метою стимуляції белковосінтетіческой процесів - продукти, що містять залізо, магній, - гречану кашу, печені яблука і ін.
Результати наших досліджень (Н. В. Харченко, 1992, 1993- І. І. Дегтярьова, Н. В. Харченко, 1994) показали, що застосування раціону, збагаченого харчовими волокнами і гостродефіцитними при виразковій хворобі вітамінами, на тлі лазеротерапії і малих доз сучасних алюміііево-магнієвих (тісацід, маалокс) і антисекреторних препаратів Н2-блокаторів (ранисан, зАНТАК., ульфамід, квамател, лецеділ, топсід), Mi-холінолітиків (гастроцепін), інгібітора Н + / К + -АТФ-ази. (Омепрол), аітацідов дозволяє досягти клінічної та ендоскопічної ремісії в 96% випадків, нормалізувати співвідношення агресивних і захисних властивостей шлункового соку, подовжити межрецідівного періоди при середньотяжкому перебігу виразкової хвороби до- 1,5 року - 2 років, нормалізувати імунограму.
Поряд з традиційними продуктами, що містять білок (нежирні сорти м`яса, риби, свіжоприготований сир, м`який сир, яйця, кисло-молочні продукти), виправдане застосування деяких нових продуктів, до випуску яких в останні роки приступили підприємства харчової та м`ясомолочної промисловості.
З успіхом при виразковій хворобі використовують крупи з підвищеною біологічною цінністю - комбіновані продукти, що складаються з оброблених особливим способом круп і молочного білка: крупа «Здоров`я» (65% борошняних продуктів з дробленого рису, 15% пшеничного борошна, 20% обрата) - крупа « Піонерська »(80% гречаного борошна і 20% обрата), крупа« Спортивна »(80% вівсяної муки і 20% обрата). За змістом і харчової цінності ці крупи перевершують натуральні. Важливе значення має більш високий вміст в них вітамінів групи В.
Добре себе зарекомендував і такий білковий продукт, як паста «Океан» (паста з криля). Як добавки до рибних суфле і при приготуванні інших страв її можна використовувати на будь-якому етапі лікування.
Чималий досвід накопичений щодо лікувального застосування продукту «Беліп», що складається з сиру і м`язів риби з додаванням спасерувати на олії цибулі. «Беліп» відрізняється високим вмістом незамінних амінокислот (особливо метіоніну), оптимально збалансованих між собою, і поліненасищеіних жирних кислот. Цей продукт можна використовувати при приготуванні котлет, тефтелей та інших страв.
При виразковій хворобі показаний енпіт білковий, отриманий із сухого розчинного молочного білка, коров`ячого молока, вершків, олії з додаванням жиро-і водорозчинних вітамінів. Цей продукт відрізняється високим вмістом повноцінних збалансованих за амінокислотним складом білків, мінеральних солей і вітамінів. Його застосовують як харчову добавку для збагачення раціону повноцінними білками і іншими нутрієнтами.
Українським НДІ м`ясної і молочної промисловості спільно з Київським інститутом гігієни харчування розроблений сухий білковий таблетований продукт «Олімпієць», що виробляється на основі ультрафільтраційного молочно-білкового концентрату (добавки молочно-білкової) зі зниженою часткою мінеральних речовин і лактози. В якості смакових наповнювачів застосовують цукрову пудру або глюкозу. Його застосовують при виразковій хворобі для додаткового харчування по 2 таблетки (4 г) 5 разів на день.
Оптимальним шляхом дієтичної корекції наявних у хворих на виразкову хворобу порушень білкового обміну та його регуляції, безсумнівно, є адекватне диференційоване лікувальне харчування с. використанням нових білкових продуктів з високою онологіческой цінністю, до випуску яких в останні роки приступили підприємства м`ясної і молочної промисловості-Серед них-найбільш адаптованими до потреб хворих на виразкову хворобу є високобілковий таблетований продукт «Бадьорість», виготовлений на основі сухої білкової суміші з освітленої крові великої рогатої худоби і сухого знежиреного молока з високим вмістом білка (58%) і мінеральних речовин. У білках цього продукту є всі незамінні амінокислоти в добре збалансованому поєднанні, він відноситься до біологічно повноцінним і високоусвояемих (засвоюваність 94,6%). Показники анаболической ефективності білка високі і відповідають казеїну. Вміст жиру і вуглеводів невелика (відповідно 1,36 і 26,71%). Енергетична цінність 100 г -346 ккал (1447 кДж).
У продукті міститься багато мінеральних речовин. Перш за все слід зазначити високий вміст (106 мг) легко всмоктується (31,2%) гемінових заліза. Ця обставина обумовлює особливу цінність продукту, бо при виразковій хворобі всмоктування в кишках наявного в їжі негеминового заліза істотно знижено (менше 10%). Важливо відзначити значну кількість в продукті магнію, міді, цинку, кобальту, а також рибофлавіну.
Випускається «Бадьорість» експериментально-технологічним заводом Українського НДІ м`ясної і молочної промисловості, надходить Для продажу в роздрібну торгову мережу, а також в лікувально-профілактичні установи. Форма випуску - таблетки по 2 г в упаковці по 200 г.
Висока терапевтична ефективність продукту «Бадьорість» обумовлена насамперед добре збалансованим амінокислотним складом білка, а також надзвичайно високим, у порівнянні з іншими продуктами, вмістом заліза в гемінової формі, яке легко всмоктується в кишках і сприяє відновленню або підвищення активності залізовмісних і железозавісімих ферментів, поліпшення процесів біоенергетичного обміну та тканинного дихання. Адже дефіцит заліза і пов`язана з ним тканинна гіпоксія самі по собі є пусковим механізмом складних метаболічних змін в тканинах, в тому числі в СО шлунка і дванадцятипалої кишки (В. В. Щедрунов і співавт., 1989).
Важливим чинником, що пояснює сприятливий ефект продукту «Бадьорість», є значний вміст в ньому магнію, який служить активатором багатьох ферментативних процесів (регулює реакції фосфорного обміну, гліколізу, багато етапів синтезу білків, жирних кислот і ліпідів, синтез і розпад нуклеїнових кислот).
Найбільш адекватний потреоностям сольних на виразкову хворобу з супутнім ураженням гепатобіліарної системи та кишок високобілковий вітамінізований таблетований продукт «Биостим», створений нами спільно з співробітниками Українського НДІ м`ясної і молочної промисловості Академії аграрних наук України. Він найбільшою мірою заповнює наявний у таких хворих дефіцит високоякісних білків, вітамінів, макро- і мікроелементів, а по своєму компонентному, хімічним складом, харчової, біологічної цінності та лікувально-профілактичної ефекту значно перевершує як раніше створений продукт «Бадьорість», так і все інші використовувані в даний час білкові продукти тривалого зберігання.
Компонентний склад продукту «Биостим», крім сухої освітленої крові і сухого знежиреного молока, включає яєчний порошок, соєвий білковий концентрат (ізолят), молочно-білкову добавку, мед, пектин, метіонін, вітаміни Bi, Ва. В6, фолієву, нікотинову, аскорбінову кислоти, різні технологічні та смакові добавки, сублімовані фруктові соки. Його амінокислотний склад близький до ідеального білку. Особливе значення має високий вміст магнію, заліза (у вигляді гема), що беруть участь у багатьох окисно-відновних процесах, що лежать в основі тканинного дихання, а також цинку, міді і селену, необхідних, зокрема, для синтезу ключових ферментів антірадікальной захисту - супероксиддисмутази і оксидази.
Результати численних досліджень протягом останніх років доводять, що застосування високобілкового вітамінізованого продукту «Биостим» на тлі базисної противиразкової терапії дозволяє забезпечити досить високий рівень функціонування механізмів компенсації порушень азотистого обсягу, біоенергетики, патологічного посилення процесів вільнорадикального окислення ліпідів і біополімерів. Такий висновок знайшов переконливе підтвердження не тільки в клініці, але і в експерименті, в ході якого у білих щурів викликали хронічну гастродуоденальную виразку і потім лікували їх шляхом включення в раціон продукту «Биостим». Дослідження показали хороший противиразковий ефект продукту «Биостим» - в тканинах печінки і шлунка збільшувався вміст нуклеїнових кислот, відновленого глутатіону, істотно зменшувався рівень малонового діальдегіду, підвищувалася ефективність функціонування глутатіонзалежної ферментів і супероксиддисмутази.
Слід також відзначити і превентивний антіульцерозний ефект високобілкового вітамінізованого продукту «Биостим», доведений нами в експерименті на моделе стресовій (іммобілізаціойной) гастродуоденальної виразки у білих щурів (М. Ю. Коломсец, І. Ф. Мещишин, 1992).
Важливим є і та обставина, що продукт мікробіологічно чистий і може зберігатися в сухому приміщенні протягом тривалого часу (не менше 1 року) без будь-якого погіршення його якості та біологічної цінності.
Для хворих, у яких основним захворюванням супроводжує лактазная недостатність, передбачений безлактозний варіант продукту.
Продукт зручний в застосуванні на будь-якому етапі лікування і призначається зазвичай по 30-40 г на добу (в 3-4 прийоми) під час або після їди протягом тривалого часу (2-4 міс) по 2- 3 курси на рік.
В останні роки вітчизняна промисловість випускає нові сухі збалансовані продукти з високою біологічною цінністю, які доцільно використовувати в ряді випадків при виразковій хворобі. До таких продуктів слід віднести «Оеолакт» і «Уніпіт» (розроблений Інститутом харчування АМН СРСР спільно з Московським технологічним інститутом м`ясної і молочної промисловості). «Оволакт» виробляється з молока, яєчного білка, кукурудзяної патоки, рослинного масла з додаванням вітамінів, ароматичних і смакових речовин, макро і мікроелементів. Його можна застосовувати для харчування хворих в післяопераційний період (через, зонд або у вигляді напою). У цих же випадках можна рекомендувати продукти «Уніпіт-1» і «Уніпіт-2» в якості повного або додаткового харчування.
Критерієм ефективності лікування загострення виразкової хвороби є клінічна (зникнення симптомів захворювання) і ендоскопічна ремісія (зарубцювалися або зажівшая виразка без ознак запально-дистрофічних змін в СО шлунка і дванадцятипалої кишки). Додатковим надійним критерієм лікування є морфологічний і біохімічний контроль біоптатів СО шлунка, дванадцятипалої кишки з періульцерозного зони і віддалених від виразки ділянок СО, а також регресія виявлених змін в шлунковому соку і крові при загостренні виразкової хвороби.
Незважаючи на досягнуті успіхи у вивченні етіології, патогенезу, діагностики, клініки та лікування виразкової хвороби, багато аспектів, особливо що стосуються патогенезу даного захворювання, залишаються до кінця не з`ясованими, так само як і лікування хворих на виразкову хворобу не завжди дає задовільні результати.
Розкриття нових і більш глибоке вивчення відомих ланок патогенезу виразкової хвороби призводить щорічно до створення нових фармакотерапевтичних засобів, спрямованих на усунення патогенетичних факторів, що ведуть до рецидивів захворювання, що прискорюють терміни загоєння виразок і подовжують межрецідівного періоди.
У зв`язку зі складністю патогенезу і різноманіттям клінічних проявів при лікуванні виразкової хвороби не можна обмежуватися призначенням якого-небудь одного лікарського засобу, фармакотерапія повинна бути комплексною.
Серед величезної кількості лікарських засобів, що застосовуються при виразковій хворобі, лікаря-клініцисту доводиться встановлювати план лікувальних заходів з урахуванням: 1) різних патогенетичних ланок, максимально визначають захворювання у даного конкретного хворого-2) локалізації виразкового дефекта- 3) фази, важкості перебігу і давності захворювання-4) наявності осложненій- 5) статі, віку хворих-6) побічних ефектів і індивідуальної переносимості препаратів та т. д.
Незважаючи на велику кількість способів лікування виразкової хвороби, щорічну інформацію про вивчення патогенетичних ланок захворювання і про синтез великої кількості нових фармакотерапевтичних засобів, необхідна розробка рекомендацій по лікуванню виразкової хвороби з урахуванням прогресу теоретичної і практичної гастроентерології, фармацевтичної промисловості та клінічного досвіду застосування нових фармакотерапевтичних препаратів за Останніми роками.
Якщо фармакотерапевтичні засоби, спрямовані на зниження тонусу блукаючого нерва і нормалізують функції шлунка і дванадцятипалої кишки, зазвичай входять в будь-яку комбінацію фармакотерапевтичних засобів при виразковій хворобі, то засобам репаративного дії не завжди приділяється належна увага, хоча останні беруть безпосередню участь в регенерації і загоєнні виразкового дефекту .
Більшість досліджень, присвячених терапевтичної ефективності лікарських препаратів при виразковій хворобі, направлено на вивчення їх клінічної ефективності, в той час як не вивчено вплив різних противиразкових препаратів на ферментативну активність і ультраструктуру МОР з урахуванням функціонального рівня клітин, белковосінтетіческой процесів, що забезпечують репарацію, стан сполучнотканинних структур і утворень, що знаходяться в сполучної тканини, що грають значну роль в патогенезі захворювання.
Електронно-мікроскопічне вивчення в МОР структур, що мають безпосереднє відношення до розвитку виразкової хвороби, нервових закінчень і капілярів, особливо важливо, бо, як відомо, порушення нервово-трофічних процесів зумовлено підвищеною парасимпатичної импульсацией, порушенням мікро »Циркуляції, також забезпечує трофічні процеси і резистентність клітин. Тому вивчення ультраструктури нервових закінчень і судинного русла під впливом лікування вкрай важливо для оцінки терапевтичних заходів і подальшої корекції останніх.
У літературі мало висвітлено питання про вплив лікарської терапії виразкової хвороби на амінокислотний склад сироватки крові і зовсім відсутні дані про зміну амінокислотного фонду МОР в процесі лікування хворих на виразкову хворобу.
Важливим і новим представляється також вивчення впливу різних засобів комплексної терапії на білковий спектр шлункового соку і виведені нами Ка пепсину і К3 шлункового соку, що відображають вираженість пептичної агресії і захисту шлункового соку у хворих на виразкову хворобу. Запорукою успішного лікування хворих є раціональне лікувальне харчування, складене на підставі сучасних основ нутрициологии і нових даних про вплив харчових речовин на агресивні і захисні властивості шлункового соку, евакуаторної-моторну функцію і репаративні можливості гастродуоденальної зони.
Всім етімgt; питань присвячена ця глава монографії. Лікувальне харчування є необхідну основу комплексної терапії виразкової хвороби і без його здійснення неможливо успішно проводити інші лікувальні заходи. Харчуванню належить найважливіша роль в нормалізації реактивності організму і, перш за все, у відновленні нормальної функції нервової системи, без чого не можуть бути усунені функціональні порушення шлунка і дванадцятипалої кишки і відновлена нормальна трофіка їх тканин (Г. І. Бурчинський, В. Є. Кушнір , 1973- П. Я. Григор`єв, 1986).
У комплексному лікуванні виразкової хвороби істотне значення мають теплові процедури і фізіотерапія. Теплове лікування включає: грілки, припарки, зігріваючі компреси, грязьові, парафінові, озокеритові аплікації. Тепло сприяє зняттю спазму гладкої мускулатури і нормалізації моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, що дає болезаспокійливий ефект, покращує кровообіг і тим самим сприяє загоєнню виразки (Л. П. Мягкова, 1987). При ускладненнях виразкової хвороби (кровотечі, стенозі воротаря, пенетрації виразки в інші органи), підозрі на ракове переродження виразки теплові процедури протипоказані. Фізіотерапія показана хворим на виразкову хворобу як в активній фазі захворювання, так і в стадії ремісії. Крім перерахованих вище теплових процедур при виразковій хворобі застосовують також индуктотермию, УВЧ на область шийних вегетативних вузлів, електрофорез лікарських речовин, мікрохвильову терапію (СВЧ), магнітотерапію, електросон, голкорефлексотерапії, гіпербаричної оксигенації, лазеротерапію, дозоване загальне ультрафіолетове опромінення з метою стимуляції симпатичної частини вегетативної нервової системи, гипнотерапию і ін. Детально з питаннями фізіотерапевтичного лікування хворих на виразкову хворобу можна ознайомитися в монографії Г. І. Бурчинського і В. Е. Кушніра (1973), е Б. Вигоднер (1987). Одним із принципів лікування хворих на виразкову хворобу є психотерапія, оскільки розвитку виразкової хвороби зазвичай передує емоційний стрес. Неодмінною умовою лікування хворих на виразкову хворобу є відмова від куріння взагалі або на час лікування (В. X. Василенко і співавт., 1987 Walker, Taylov, 1979- Wovmsley, 1978). Як випливає з роботи М. Battaglia і співавторів (1987), найбільш важливим фактором, що перешкоджає загоєнню виразки, є куріння. У пацієнтів, що палять ризик незагоєною або рецидиву виразки значно вище, ніж у некурящих. Крім того, слід враховувати, що ушкоджує, спиртних напоїв і ульцерогенна препаратів (індометацину, ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти, резерпіну, кортикостероїдів та ін.), Особливо натщесерце і перед сном (Н. М. Кузіна і співавт., 1984- П. Я- Григор`єв , 1986).
Одним з основних засобів лікування виразкової хвороби є фармакотерапія, яка повинна бути, як уже вказувалося, комплексної, патогенетичної і диференційованої (Г. І. Бурчинський, В. Є. Кушнір, 1973- Ф. І. Комаров, О. С. Радбиль, 1978- А. В. Водолажська, 1980 І. І. Дегтярьова, 1983 П. Я. Григор`єв, 1984, і ін.).
Традиційна фармакотерапія виразкової хвороби, заснована на впливі на патогенетичні ланки захворювання, багато в чому залишається недосконалою. Однак сам метод лікування хворих продовжує вдосконалюватися головним чином у зв`язку з включенням в традиційну терапію нових, ефективних лікарських засобів (П. Я. Григор`єв, 1986). Цілком ймовірно, ні при одному захворюванні не застосовується така кількість медикаментозних засобів, як при виразковій хворобі. Число цих препаратів перевищила 500 (В. X. Василенко, 1970), тому ми зупинимося лише на оцінці ефективності основних груп препаратів, які використовуються в даний час при лікуванні хворих на виразкову хворобу.
1. Засоби, які нормалізують гіпоталамічеекіе взаємодії, нервову трофіку і функції шлунка. До засобів, що усуває кортико-гіпоталамічні розлади і надають також нейро- і тимолептичну дію, відноситься сульпірид (еглоніл), який є центральним холінолітики і нейролептиком (П. Я. Григор`єв, 1986). Він має оригінальний дією на рівні третього шлуночка гіпоталамічних ядер і центрів рухової активності травного апарату. Вважається, що еглоніл - антагоніст допаминергических рецепторів, з чим пов`язана його противорвотное, а також нормалізує, гастро ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ моторику дію. Як вважають Ж Буассон (1981) та інші автори, з корекцією дисфункції гіпоталамуса пов`язано кровоспинний і нормалізуючий мікроциркуляцію в гастродуоденальної зоні дію сульпірид. Еглоніл при виразковій хворобі призначають незалежно від локалізації - шлункової або бульбарной. Він прискорює епітелізацію, посилює ріст капілярів і проліферацію фібробластів, зменшує зону некрозу, усуває анорексію, тривожний стан і дратівливість хворого (А. С. Логінов і співавт., 1981). Еглоніл призначають хворим на виразкову хворобу з вегетативними реакціями при торпидном перебігу каллезних виразок, з порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, при кровотечах, а також при стероїдних виразках. У процесі лікування еглонілом відзначено швидке (до 5-7-го дня лікування) купірування больового і диспепсичного синдромів. Однак рубцювання виразки відзначають в середньому протягом (36 ± 2,3) дня у 60% хворих. В результаті досліджень А. Л. Гребенів, В. Г. Авдєєв (1981), Ж. Буассон (1981) встановили достатню ефективність ЕГЛОНІЛУ при виразковій хворобі і гастродуодеіітах. Препарат не впливає на кислотообразование в шлунку, а при торпидном перебігу Заболевая ідиспепсичного синдромів. Однак рубцювання виразки призначати в поєднанні з протикислотному препаратами, а при тяжкому перебігу - з репаранти (Ж Буассон, 1981). У деяких хворих після прийому ЕГЛОНІЛУ відзначають сонливість і нейром`язову дискінезію. У жінок препарат може викликати транзиторну аменорею або галакторею.
Еглоніл є препаратом вибору і перш за все повинен призначатися при поєднанні виразкової хвороби з одним з соматогенних неврозів, оскільки сульпірид дає виражений антидепресивний ефект і відноситься до Неседативні гипоталамическим нейролептиків. Разом з тим є переконливі дані, що еглоніл в якості монотерапії малоефективний, а поєднане його застосування з антацидами і цитопротекторами місцевої дії призводить до рубцювання виразок протягом 4 тижнів у 80% хворих.
У більшості хворих на виразкову хворобу в патогенезі захворювання провідну роль відіграє підвищений тонус блукаючого нерва, тому при складанні фармакотерапевтичних комбінацій для лікування хворих на виразкову хворобу продовжують застосовувати традиційні групи препаратів з холинолитическим ефектом - різні М- і Н-холінолітики і їх поєднання. Антихолінергічні засоби блокують постсинаптичні холінореактівниє системи, переривають передачу патологічної імпульсації від центральних нервових освіту до периферичних і в зворотному напрямку, нормалізують рівень шлункової секреції і моторно-евакуаторцую функцію шлунка, кишок та жовчних шляхів. В даний час продовжують застосовувати М-холінолітики периферичної дії. До них відносяться: атропін, метацин / платифиллин, про-бантин, хлороз. При застосуванні цих препаратів можливі побічні явища - тахікардія, сухість у роті, розширення зіниць, розлади акомодації, головний біль, запаморочення, утруднене сечовипускання, запори. При аденомі передміхурової залози, глаукомі, ІХС М-холінолітики протипоказані. При виразковій хворобі застосовують також перитол, який надає антихолинергическое, антисеротониновое, антигістамінну дію, впливає на харчовий центр гіпоталамуса, покращує апетит, сприяє підвищенню маси тіла, посилює дію болезаспокійливих і снодійних засобів, має виражені антиалергічні властивості. При глаукомі, вагітності-затримці сечовипускання перитол протипоказаний. При його прийомі можуть виникати побічні явища: сонливість, сухість у роті, атаксія, нудота, головний біль, запаморочення та ін.
Призначення Н-холіполітіков, гангліоблока.торов (гексоній, ганглерона, Кватерон, гіфаціла) виправдано при наполегливому больовому синдромі у хворих на виразкову хворобу в поєднанні з гіпертонічною хворобою та в невеликих дозах щоб уникнути побічних явищ. Серед побічних ефектів Н-холінолітиків слід зазначити їх виражену гіпотензивну дію і поява стійких закрепів.
Важливим засобом підвищення ефективності лікарських препаратів є їх раціональне комбінування. Застосовують комбінації лікарських засобів, що складаються з малих доз атропіну (0,25 мл 0,1% розчину), бензогексоній (0,25 мл 2,5% розчину) і папаверину (0,5 мл 2% розчину на 1 мл дистильованої води) - при рівномірному розподілі їх протягом доби у хворих спостерігається зниження патологічної вагусной імпульсації, що дає, як встановлено поруч авторів (Г. І. Бурчинський, В. Є. Кушнір, 1973- І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983 - І. І. Дегтярьова, 1983), позитивний ефект при лікуванні виразкової хвороби шлункової і дуоденальної локалізації. Після лікування стадія ремісії спостерігалася у 66,9% хворих, в тому числі з виразкою дванадцятипалої кишки - у 68%, з виразкою шлунка-у 56,3%. У лікарської комбінації на одну ін`єкцію доводиться: атропіну - 0,00025 г, бензогексоній - 0,00625 г, папаверину - 0,005 г, дистильованої води - 1 мл. Лікарська суміш готується по прописи в аптеці: 240 мл дистильованої води, 4,8 г папаверину, 0,12 г атропіну. Розливається суміш в 12 пляшечок по 20 мл-стерильно, термін зберігання до одного місяця, одному хворому вводять 1,5 мл суміші, перед ін`єкцією в неї додають 0,25 мл 2,5 розчину бензогексоній. Лікарську комбінацію вводять 3-4 рази на день підшкірно за 1 год до їди і на ніч. Курс лікування 21 день.

Тривають пошуки нових холинолитических засобів лікування виразкової хвороби. Т. Л. Вірабян (1982) високо оцінив ефективність гангліоблокірующіе кошти дімекумарона. Позитивно оцінено при лікуванні виразкової хвороби вітчизняний гангліоблокуючий препарат темехин, що володіє периферичним і центральним холінолітичною дією.
До нейротропним засобів, що впливає на тригерні зони головного мозку, відносяться метаклопрамид (реглан, церукал, прімперан), дімепромід, мотилиум. Метаклопрамід не робить холинолитического дії. Його благотворний вплив при виразковій хворобі виражається в нормалізації евакуаторної-моторної функції шлунка (підсилює перистальтику шлунка, розширює привратниковую печеру, воротар, розслаблює м`язи дванадцятипалої кишки) і в протиблювотний ефект. Метаклопрамід застосовують в комплексному лікуванні виразкової хвороби - рефлюксу, функціональних і (тимчасово) органічних стенозах воротаря, широко використовується його антиеметичний ефект. У літературі зазначено, що при тривалому застосуванні Метаклопрамід підвищується рівень соматотропіну і через гастрінових механізм - рівень продукції HCl. Тому прийом Метаклопрамід більше 3-4 тижнів небажаний. Проведені Л. П. Мягкова (1987) досліджень показали, що метаклопрамид в дозі 10 мг нормалізує пасаж хімусу по шлунку і дванадцятипалої кишці, поглиблює перистальтику шлунка і сприяє більш ритмічного скорочення воротаря, а в дозі 5 мг викликає уповільнення евакуації, т. З. діє подібно атропіну, але з менш вираженим ефектом розслаблення.
При виразковій хворобі продовжують застосовувати самостійно або в поєднанні з іншими препаратами спазмолітики миотропного ряду: папаверину гідрохлорид, но-шпу, галідор, фенікаберан і ін. Використовують також бішпан - комбінований препарат, що містить М-холінолітики ізопрамід і спазмолітик но-шпу.
Щоб поліпшити нейротрофические процеси в шлунку, при виразковій хворобі рекомендують призначати попередник норадреналіну L-ДОФА, леводопа (І. С. Заводська з співавт., 1978- Я. С. Циммерман, І. Я. Циммерман, 1979). Вважають, що при розвитку дистрофічного процесу зменшується вміст норадреналіну в стінці шлунка. L-ДОФА сприяє синтезу норадреналіну, активації трофічної функції симпатичної нервової системи і посилення в МОР репаративних процесів, перш за все, енергоутворення. Під впливом лікування L-ДОФА у 77% хворих відзначається рубцювання виразки (І. С. Заводська та співавт., 1978). При виразковій хворобі застосовують також психотропні засоби і антидепресанти (діазепам, седуксен, еленіум, фенобарбітал). Препарати цієї групи ліквідують церебральні розлади і створюють «функціональний спокій» органам гастродуоденальної системи, що сприяє загоєнню виразки (Л. П. Мягкова, 1987). Продовжують використовувати і антидепресанти. Серед препаратів цієї групи призначають амітриптилін, тримипрамин, що дають виражений антихолінергічний ефект (А, С. Логінов і співавт., 1981- М. Danashnrend і співавт., 1981- Н. Valnes і співавт., 1982), а також циклічні антидепресанти, які надають антисеротониновое, антігістаміновие і мускаріноподобних дію, як гастроцепин і Піренцепін (А. Л. Гребенів та співавт., 1983 Е. І. Жаров і співавт., 1983 П. Я Григор`єв і співавт., 1984- R. Feldman, 1984- SJ Shimcvi, RJ Masata, 1982). Останні препарати сприятливо діють на центральну нервову систему, мають виражену знеболюючу дію, дають терапевтичний ефект у 77% хворих.
М-холінолітики за своєю дією поділяються на дві групи: Mi- і Мг-холінолюікі. Mi-холінолітики впливають переважно на секреторну діяльність травних залоз і особливо на парієтальні клітини. Їх дія на гладку мускулатуру виражено слабо. До неселективних холінолітиками відносяться засоби, що впливають як на травні залози, так і на гладку мускулатуру серця, очей ,, сечового міхура та інші органи. До неселективних холінолітиками відносяться атропін і його похідні, до Мхолінолітікі - Піренцепін (Хаммер і співавт., 1981).
Гастроцепін (Піренцепін) отримав високу оцінку клініцистів і в даний час широко застосовується в різних країнах, в тому числі і в нашій країні, для лікування виразкової хвороби. Будучи трициклическим з`єднанням і маючи подібну структуру з антидепресантами, препарат, з огляду на те що він не розчиняється в ліпідах, не може проникати в ЦНС через гематоенцефалічний бар`єр. Володіючи вираженим Антімускаріновие ефектом, в той же час відрізняючись від класичного Антімускаріновие агента N-метілскополаміна, гастроцепин володіє селективним тропизмом до мускаринових рецепторів фундального залоз шлунка, що визначає його специфічне інгібуючу дію на продукцію пепсину і HCl. Гастроцепін відрізняється від класичних Антімускаріновие препаратів (атропіну) тим, що блокує тільки секреторну гілка блукаючого нерва в шлунку, в той час як інгібіторна гілка, що йде до гастріноцітам, що не піддається дії гастроцепін.
Гастроцепін на рівні інтрамуральних гангліїв блокує в блукаючого нерва тільки парасимпатичні волокна, що забезпечує антісекреторний ефект. Збережена симпатична імпульсація пояснює цитопротективное дію препарату, що визначає його здатність покращувати кровопостачання в слизовій гастродуоденальної зони на 50%: і значно стимулювати синтез протективного білків слизу в СО шлунка і дванадцятипалої кишки (P. P.Dal Monte, 1985- М. Gusland, 1985). Крім того, гастроцепин на відміну від селективних холинолитиков не уповільнює спорожнення шлунка і може застосовуватися для лікування хворих на виразкову хворобу, ускладнену рефлюкс-гастритом і рефлюкс-езофагітом (R. Corinaldesi, 1982). Гастроцепін знімає спазм сфінктера Одді, часто супроводжує виразкову хворобу (G. Brandstatter, 1990).
Дослідження показали, що під впливом гастроцепін в крові не змінюється концентрація гастрину, інсуліну, соматостатину, гастрінінгібірующего поліпептиду і вазоактивного поліпептиду (В. Лондонг, В. Лондонг, 1983, І. І. Дегтярьова, Н. В. Харченко, 1992, 1993) . Піренцепін (гастроцепін) в дозі 1СОмг перорально або 20 мг парентерально сприяє рубцюванню виразок протягом 4 тижнів у-77% хворих. При цьому поряд з антисекреторним ефектом спостерігається гальмівну дію на стимульовану блукаючим нервом пепсиногеном секрецію (І. І. Дегтярьова, Н. В. Харченко та співавт., 1992 I. Degtjaryova, 1992, 1993- V. Ivashkin, I. Degtjaryova, 1992 ). Аналогічні дані отримані в дослідженнях (R. Sheers, 1982). Крім того, під впливом гастроцепін знижується коефіцієнт агресивності пепсину (при виразковій хворобі він збільшений