Методи интрагастральной ph-метрії - виразкова хвороба шлунка
Відео: Добова внутрижелудочная pH-метрія
Внаслідок можливих помилок і неточностей фракційного дослідження секреції HCl у хворих на виразкову хворобу його бажано замінити або доповнити проведенням pH-метрії (визначення pH вмісту різних відділів шлунка, стравоходу і дванадцятипалої кишки за допомогою вимірювання електрорушійної сили, утвореною Н +), що здійснюється за допомогою одного багатоканального зонда або радіокапсули. Показники інтрагастрального pH в тілі шлунка (в нормі 1,3-1,7) у хворих на виразкову хворобу знижуються до 0,9-1,1.
При дослідженні кислотообразования в шлунку істотне значення має внутрижелудочная pH-метрія (Е. Ю. Линар, 1968 Ю. М. Панцирєв, В. А. Агейчев, І. В. Клімінскій, 1972- Л. А. Кованова, 1975- Н . D. Becker, 1978- І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983 I. Degtjaryova і співавт., 1992, 1993- Н. В. Харченко, 1993), що дозволяє найбільш точно вивчати кислотність, особливо в умовах гіпосекреції і гіпоацидності, коли аспірація шлункового вмісту дуже ускладнена.
Методика внутрижелудочной pH-метрії в колишньому СРСР розроблена Е. Ю. Лінар (1968) і розвинена його школою (Е. Ю. Линар, Е. Л. Біргеле, В. В. Ранцау, 1974- Ю. Я. Лея, 1976, 1987). У класичному вигляді методика внутрішньошлункової pH-метрії полягає в дослідженні за допомогою двоелектродного pH-зонда (діаметром 5-6 мм) внутрижелудочного pH на рівні тіла і антрального відділу шлунка, що дозволяє судити відповідно про кислотоутворення (тіло шлунка) і кислотонейтралізації (антральний відділ) . Базальний pH зазвичай рекомендується досліджувати не менше 1 ч, особливо якщо виражені коливання pH (pH 1-2 і більше). За класичним уявленням, внутрижелудочная pH-метрія повинна бути продовжена ще протягом 1 год після введення фармакопрепаратов: в якості функціонального тесту при pH, яке дорівнює або менше 2, вводять атропін, а при pH, більшому 2, - гістамін в субмаксимальной дозі.
Кислотоутворююча функція шлунка вважається нормальною, якщо протягом годинного дослідження в базальної фазі секреції pH в тілі шлунка становить 1,6-2, в стимульованої - 1,21-2. При посиленні кислотної продукції pH становить соотвественно 1,5 і менше, і 1,2 і менше (П. Я. Григор`єв, 1986).
* В. Н. Чорнобровий, В. П. Невструев, 1996.
При pH 2,1-5,9 базального секрету і при pH 2,1-3 стимульованого секрету говорять про гіпоацидності, при pH 6 і 5 - про анацидном (Е. Ю. Линар, 1968 Ю. М. Панцирєв і співавт. , 1972). Про кислотонейтрализующей функції шлунка судять по pH в антральному відділі шлунка, в якому у здорових pH в 5 10 разів вище, ніж в тілі шлунка.
В даний час використовують цілодобове моніторування pH в тілі шлунка в базальних умовах на антисекреторних препаратах для індивідуального підбору дози препарату: середньодобовий pH на інгібітори кислотообразования повинен бути вище 4. Доцільно також обчислювати середній показник pH в нічний час (I. Degtjaryova і співавт., 1991 -1994- І. І. Дегтярьова і співавт., 1992-1994- Н. В. Харченко, 1993). Цілодобове моніторування pH в тілі шлунка рекомендуємо проводити при інтраназальному введенні зонда на портативному кіслотоаналізаторе В. Н. чорнобриві ІКЖ-02.
Все ж оцінку даних внутрижелудочной pH-метрії значно ускладнює відсутність чітких критеріїв норми. З приводу норми внутрижелудочного pH в літературі наводяться діаметрально протилежні відомості. Е. Л. Біргеле (1982), Ю. Я. Лея, Е. Л. Біргеле, Е. Ю. Линар (1984), Ю. ЯЛея, Е. Ю. Линар, Е. Л. Біргеле (1985) показали, що у здорових осіб з гістологічно нормальної СО тіла шлунка в ранкові години натщесерце спостерігається висока кислотність з pH 1,5-2. У той же час В. М. Успенський (1982), В. Г. Миш (1985) відзначають у здорових натщесерце різноманітність варіантів секреції шлунка - від відсутності виділення HCl до її підвищеного освіти, що дало підставу (Г. І. Дорофєєв, 1984 - В. М. Успенський, 1986) виділити індивідуальні (конституціональні) особливості шлункового pH.
З огляду на викладене, В. Н. чорнобриві (1986) спільно з СКБ МЕТ розроблений і застосований двухолівний pH-микрозонд діаметром 2 мм, в конструкцію якого входять: вимірювальні pH-оливи, допоміжний pH-електрод, що несе багатоканальна поліетиленова трубка, металева спіраль, направитель , дротяний бандаж для зняття потенціалу з pH-олів і токоотводящий жили, що проходять в каналах стінки несучої трубки, розподільник, дротові висновки від pH-електродів, що закінчуються Штеккер для приєднання до pH-метру. Зовнішня поверхня вимірювальної pH-оливи покрита pH-чутливих шаром. Допоміжний pH-електрод виконаний у вигляді порожнього циліндра, заповненого спеціальної пастойМеталліческая спіраль і направитель створюють керовану жорсткість конструкції, полегшують введення pH-мікрозонда- слюносборнік в конструкції pH-микрозонда забезпечує видалення слини, виключає її вплив на результати дослідження.
Порівняльні лабораторні випробування показують, що в інтервалі pH від 1 до 9,18 нова pH-електродна система pH-мікрозондів має більш високу чутливість (69,3 мв / 1 од. PH), ніж стандартна pH-електродна система серійно випускаються pH-зондів конструкції Е. Ю. Линара (54,9 мв / 1 од. pH). При зондуванні серійними pH-зондами 482 хворих з гастродуоденальними захворюваннями вигини і скручування зондів, що перешкоджають дослідженню, встановлені у 169 (35,1%) хворих. У той же час при використанні pH- мікрозондів з 513 хворих з гастродуоденальними захворюваннями правильне розташування pH-олів в шлунку встановлено у 479 (93,4%) обстежених, скручування зондів не було зазначено ні у одного обстежуваного, а вигини констатовано лише у 34 ( 6,6%) хворих.
Для скринінгу хворих з гастродуоденальними захворюваннями під час масових профілактичних оглядів розроблена експрес-методика внутрішньошлункової pH-метрії (В. Н. Чорнобровий, 1988), в основу якої покладено оригінальний принцип дослідження кислотності шлунка шляхом pH-метрії по протяжності - від входу до виходу з шлунка. Після введення pH- микрозонда на глибину 40 см за показниками першої (кінцевий) pH-оливи фіксують величину pH, яка зазвичай відповідає нейтральною або слаболужною середовищі (pH 7-7,5) желудочнопіщеводного переходу. Потім pH-микрозонд просувають на глибину, необхідну для проходження всієї протяжності шлунка (від входу до виходу), орієнтуючись при цьому на середні величини протяжності шлунка дорослої людини (18-20 см), індивідуальні особливості обстежуваного (зростання, конституція, положення шлунка). Величини pH реєструють по протяжності шлунка через 1 см і розподіляють відповідно до функціональних інтервалами pH (ФМ pH): ФМ pH0 - анацидного (pH 7-7,5) - ФМ pH1 -гіпоацідность виражена (pH 3,6-6,9) - ФМ pH2 - Гіпоацідность (pH 2,3-3,5) - ФМ pH3 - нормоацідное (pH 1,6-2,2) - ФМ pH, - гиперацидность (pH 1,3-1,5) - ФМ pH5 - гиперацидность виражена (pH 0,9-1,2). Домінуючим ФМ pH вважається той, на який припадає найбільша кількість результатів виміру pH по протяжності шлунка. При рівній кількості тестових штуцерів pH, результати яких припали на два і більше ФМ pH, у висновку про ДФІ pH перевага віддається ФМ pH, що характеризує більш високу кислотність шлунка.
Загальна тривалість виконання експрес-методики pH- метрії становить 10-15 хв, що дозволяє в порівнянні з відомою методикою pH-метрії по Е. Ю. Лінарія прискорити (в 8- 12 разів) аналіз кислотності шлунка. Новий pH-микрозонд в поєднанні з експрес-методикою pH-метрії забезпечує відтворюваність отриманих результатів (91,9-98,2%), полегшує зондування, збільшує (в 6,5 рази) можливість дослідження труднозондіруемих хворих (з вираженим блювотним рефлексом, супутніми захворюваннями серця, легенів), геріатричних і педіатричних пацієнтів.
Характерно, що у здорових pH-метрична крива по протяжності шлунка має вигляд своєрідної трапеції, вершина якої в величинах pH відповідає ФМ pH3 (нормоацідное). На вершині описаної трапеції спостерігається пік із зсувом величин pH до ФМ pH4-s (гиперацидности). Однак протяжність такого піку зазвичай не перевищує 0,1 протяжності шлунка. У хворих же виразкову хворобу пилородуоденальной локалізації в фазі загострення форма pH-метричної кривої наближається до усіченої (плоскої) трапеції, вершина якої відповідає ФМ pH4_5 (гиперацидности) і становить 0,7 і більше від загальної протяжності шлунка.
На основі вивчення кореляційно-регресійних взаємозв`язків показників pH-метрії та ряду параметрів, що впливають на ці показники (стать, вік, фактори ризику) у здорових, нами спільно з кафедрою вищої математики Вінницького політехнічного інституту (доц. М. Р. Вальдман) розроблена клініко - математична модель визначення норми, складений алгоритм діагностики, реалізований у вигляді програми для МК-61. Встановлено, що у здорових всі можливі варіанти відхилень Фактичних величин pH від посадових (БДФІ pH) знаходяться в межах (0 ± 10)%.
Нами вивчена ефективність експрес-методики pH-метрії, застосовуваної для діагностики передвиразковий стану, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки під час масових профілактичних оглядів на машинобудівному заводі. Спочатку була проаналізована поширеність зазначених захворювань за даними періодичного профілактичного огляду працюючих без застосування pH-метрії. Зазначені результати зіставлені (в інтервалі півроку) з даними цільового профілактичного огляду того ж контингенту працюючих із застосуванням pH-метрії. Всього обстежено +1547 працюють. Після анкетування обстежувані з симптоматикою або несприятливими факторами ризику виразкової хвороби прямували на скринінг для pH-метрії по експрес-методикою. Встановлено, що у 67 (31,6%) з 212 обстежених (з симптоматикою або несприятливими факторами ризику гастродуоденальних захворювань) під час ендоскопії шлунка та дванадцятипалої кишки з патогистологическим дослідженням МОР констатована норма, при цьому величини БДФІ pH у всіх таких обстежених знаходилися в межах (0 ± 10)%. Функціональний розлад шлунка по гіперсекреторних типу, хронічний первинний гастродуоденіт, виразкова хвороба пилородуоденальной локалізації характеризувалися величинами БДФІ pH зі знаком «+». Відхилення (S) фактичних величин ДФІ pH від належних по протяжності шлунка у хворих з передвиразковий станом було вище межі норми (0 ± 10)% переважно до 30%, а у хворих на виразкову хворобу пилородуоденальной локалізації в фазі загострення - більше 30%. Виразкова хвороба проксимального відділу шлунка характеризувалася відхиленням (S) фактичних величин ДФІ pH від належних зі знаком «-». Ступінь вираженості відхилення (S) наростала при розвитку атрофічних змін сож- Порівняльне патогістологічне дослідження показало, що для хворих з передвиразковий станом, виразкову хворобу пилородуоденальной локалізації на рівні тіла шлунка (кислотообразующей зони) найбільш характерна нормальна гистоструктура СО, а для хворих на виразкову хворобу проксимального відділу шлунка - атрофічний гастрит з пілорізаціей залоз.
При цільовому профілактичному огляді із застосуванням pH- метрії по експрес-методикою і ендоскопії поширеність виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки у порівнянні з періодичним профілактичним оглядом (без pH- метрії) у тих же працюють була більше в 2,9 рази (73:25, 2% 0). Співвідношення на користь цільового профілактичного огляду із застосуванням pH-метрії по експрес-методикою у хворих з функціональним розладом шлунка по гіперсекреторних типу було ще більш значним, складаючи 6,1: 1 (23,9: 3,9% о).
Роль і ефективність pH-метрії по експрес-методикою як скринінгу хворих на виразкову хворобу, гастродуоденальними захворюваннями на гастродуоденофіброскопія досліджена також під час масових цільових профілактичних оглядів працюючих і населення Житомира та районів Житомирської області. В результаті встановлено, що при величинах БДФІ pH в межах норми (0 ± Ю)% ендоскопічно у переважної кількості обстежених - 287 (85,9%) з 534 - зміни шлунка і дванадцятипалої кишки були відсутні. Величина БДФІ pH більше + 10% відзначалася у 931 (97,1%) з 959 обстежених з передвиразковий станом і виразковою хворобою пилородуоденальной локалізації.
Таким чином, дані pH-метрії по експрес-методикою дозволили з достатнім ступенем ймовірності (85,9-97,1%) припускати наявність при гастродуоденофіброскопія виразкової хвороби або відсутність змін шлунка та дванадцятипалої кишки, а стосовно до зазначених масовим профілактичним оглядам при величинах БДФІ pH в межах норми (0 + 10)%, як правило, не проводити гастродуоденофіброскопія і, отже, більш раціонально використовувати ендоскопи. В результаті застосування pH-метрії по експрес-методикою з`явилася додаткова (поряд з анкетуванням) можливість обґрунтувати необхідність направлення обстежуваних, особливо з несприятливими факторами ризику, преморбідним станом, латентним перебігом виразкової хвороби, на гастродуоденофіброскопія і тим самим поліпшити діагностику. Прикладом тому є фактичні дані під час масових профілактичних оглядів в Житомирській області. У 1984-1985 рр. без використання експрес-методики pH-метрії при направленні обстежуваних на гастродуоденофіброскопія виразкова хвороба дванадцятипалої кишки серед 10 099 осіб після ендоскопічного дослідження виявлено лише у 267 (2,6%), а в 1986-1987 рр. з використанням pH-метрії виразкова хвороба дванадцятипалої кишки виявлена у 493 (17,7%) з 2788 обстежених. Отже, Виявлення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки зросла в 6,8 рази, що підтверджує істотну роль в цьому pH-метрії по експрес-методикою.
У літературі відсутні відомості про диференційовану нормі внутрижелудочного pH в залежності від статі, віку обстежених, впливу чинників ризику захворювань шлунка.
Разом з тим, дані літератури (Е. Ю. Линар, 1968 Ю. Я. Лея, 1976, 1987), а також наш досвід (В. Н. Чорнобровий, 1985) застосування і розвитку методу внутрижелудочной pH-метрії дають підстави вважати, що саме pH-метрія укладає в собі потенційну можливість скринінгу гастродуоденальних захворювань, зокрема, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Однак існуюча техніка і методика внутрішньошлункової pH-метрії не відповідають повною мірою скринінгу гастродуоденальних захворювань. З цієї точки зору при pH-метрії як скринінгу важливо домогтися полегшення зондування, підвищити оперативність дослідження і його точність.
В даний час виправдав себе спосіб ендоскопічної интрагастральной pH-метрії. Цей метод поєднує в собі одночасно два дослідження: езофагогастродуоденоскопія і інтрагастрального pH-метрію. Остання обставина пояснює: 1) скорочення термінів обстеження хворого-2) зменшення негативних емоцій хворих при проведенні, їм багаторазових зондових дослідженні шлунка. Незважаючи на деякі недоліки методу (неможливість отримання шлункового соку і неповний спектр інформації щодо застосування pH в порожнині шлунка), швидкість виконання дослідження (5 хв) і точне вимірювання pH в потрібному відділі шлунка, реєстроване під контролем ендоскопа, дозволяє рекомендувати цей скринінговий метод дослідження в практичній охороні здоров`я.
fЕлектрометріческій спосіб реєстрації концентрації іонів водню (Н +), який використовується для оцінки процесів кислотоутворення в шлунку, знайшов широке поширення в практичній гастроентерології як метод лабораторної діагностики захворювання і контролю ефективності лікування. Наступним кроком у розвитку методу є ендоскопічна реєстрація pH. При цьому значно зменшувалися розміри датчиків pH, що, з одного боку, полегшувало процедуру дослідження, з іншого - забезпечило можливість одночасної реєстрації концентрації іонів водню в стравоході, шлунку, дванадцятипалої кишці.
Для реєстрації концентрації Н + на поверхні СО використовується вдосконалений нами одноканальний pH-микрозонд з зовнішнім діаметром 2 мм, активним сурьмяной електродом, розташованим на його кінці. Як електрод порівняння використовується зовнішній хлорсеребряного електрод пробочного типу. Величина концентрації Н + в точках дотику з датчиком реєструється за допомогою pH-метра (pH-340) або монометра (І-102).
Після введення фіброендоскопа (фірми Olympus) і огляду СО стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки через біопсійний канал апарату проводиться микрозонд і під візуальним контролем просувається до зіткнення дистального кінця з досліджуваним ділянкою СО. Премедикація В іншому разі вона гальмуючого дії на секреторну і кислотообразующую функції шлунка не проводиться. При цьому методі можлива аспірація шлункового вмісту до і після стимуляції гіетаміном (або пентагастрином) з подальшим визначенням в ньому протеолітичної активності (кількості загального білка, білків слизу і т. Д.) І обчисленням в ньому коефіцієнтів агресивності пепсину і захисту. Таким чином, ендоскопічний спосіб интрагастрального і интрадуоденального реєстрування pH одночасно може бути поєднаний з ендоскопічним дослідженням стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки і парканом шлункового вмісту для подальшого лабораторного дослідження агресивних і захисних властивостей шлункового соку. При проведенні pH-зондування потрібно враховувати, що дані досліджень можуть бути недостатньо точні, так як сама процедура підтягування зонда з антрального відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки в оральному напрямку вносить ряд похибок в результати вимірювань. Робоча поверхня електрода, переміщеного з антрума і дванадцятипалої кишки в область тіла і дна шлунка, залишається покритою шаром слизу, що перешкоджає повноцінному контакту датчика з кислим вмістом шлунку, що негативно позначається на інерційності і чутливості pH-зонда і від чого залежать цифри внутрижелудочного pH. Крім того, при звичайному pH-зондуванні електрод щільно не стикається зі стінкою шлунка і тому концентрація Н + реєструється не на поверхні СО, а в просвіті шлунка. Все це обгрунтовує доцільність і переваги прицільної ендоскопічної pH-метрії.
Особливу цінність прицільна pH-метрія набуває при недостатності сфінктерного апарату (нижній стравохідний сфінктер, воротар і т. Д.), Коли відбувається рефлюкс вмісту в вищерозташованих відділи стравохідного каналу і отримати достовірні дані про концентрацію іонів водню, функції даного відділу слизової оболонки шлунка і стравоходу при стандартній pH-метрії не представляється можливим. Точна реєстрація pH в стравоході дозволяє провести диференційовану діагностику кислого і лужного рефлюксу і визначити лікувальні рекомендаціі- в антральному відділі шлунка при виразковій хворобі дозволяє вибрати дозу антацидних засобів (якщо вони необхідні) при наявності нижнього рефлюксу, оскільки відомо, що великі дози антацидних засобів посилюють дуоденогастрального рефлюкс. Нами обстежено методом прицільної ендоскопічної pH-метрії 36 здорових і 167 хворих, з них 62 - на виразкову хворобу, 30 - на хронічний антральний і ахилическим гастритом (зі зниженою і різко зниженою секрецією), 34 - з хронічним вторинним гастродуоденітом (на тлі захворювання гепатобіліарної-панкреатичної системи), 41 - без гастроентерологічної патології.
pH-грами здорових і хворих відповідали значенням pH в різних відділах шлунка, які описані і теоретично обгрунтовані в літературі по фізіології травлення і гастроентерології.
Звертав на себе увагу той факт, що даним методом достовірно можна було вимірювати pH антрального відділу шлунка при наявності дуоденогастрального (лужного) рефлюксу. Особливе значення це мало у хворих на виразкову хворобу зі зміщенням кислих значень pH тіла шлунка в антральний відділ. Традиційний метод интрагастральной pH-метрії через потрапляння електрода в «жовчний озерце» або при недостатньому контакті з СО антрального відділу шлунка дає завищені значення (pH 5-5,5) з огляду на ощелачивающего дії жовчі. При цьому нівелюються справжні різко кислі значення pH СО цього відділу шлунка у хворих на виразкову хворобу, частіше дуоденальної локалізації. Метод прицільної ендоскопічної pH-метрії дозволяє уникнути похибок традиційного pH-метричного методу. А саме за рахунок прицільного щільного контакту електрода з обраним ділянкою СО антрального відділу шлунка вдається, незважаючи на наявність жовчі, отримати справжні кислі значення pH до 1,2-1,6.
Отримані дані дозволяють більш конкретно підійти до диференційованої патогенетичної терапії хворих на виразкову хворобу з урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання конкретного хворого.
