Лабораторні методи дослідження крові - виразкова хвороба шлунка

При дослідженні крові у хворих на виразкову хворобу зробити загальний аналіз крові при неускладненій виразковій хворобі не відрізняються від нормальних величин. У багатьох пацієнтів рівень гемоглобіну і зміст еритроцитів у крові близькі до верхніх меж норми, а у деяких хворих з`являється еритроцитоз при зниженні ШОЕ. При ускладненій виразковій хворобі, зокрема стані після кровотечі, спостерігається гіпохромна постгеморрагическая анемія.
При наявності пенетрації виразки і виражених періпроцесси можливий лейкоцитоз з нейтрофільний зсув. ШОЕ збільшується при наявності ускладнень виразкової хвороби або поєднань її з іншими захворюваннями суміжних органів - хронічний холецистит, панкреатит, гепатит, цироз печінки.
Деякі автори (В. Е. Кушнір, 1973- І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983) до теперішнього часу вказують на необхідність дослідження при виразковій хворобі і передвиразковий стан кількості гістаміну крові і рівня гістамінопексіі.
Загальноприйнятим методом визначення гістаміну крові є метод, описаний S. Rosental, Н. Tabor (1948). Рівень гістаміну крові у хворих з передвиразковий. станом має тенденцію до підвищення і становить 3,7-9 мкг%, в той час як при виразковій хворобі обох локалізацій спостерігається виражена гістамінемія: кількість гістаміну крові коливається від 8,1 до 15,4 мкг%. У здорових людей кількість гістаміну крові становить 2,1-6,8 мкг%. Іноді кількість гістаміну виражається в мікромолі на літр. Тоді у здорових вміст гістаміну крові становить (0,54 + 0,05) мкмоль / л-у хворих на виразкову хворобу в стадії загострення - (0,75 + 0,04) мкмоль / л, а у хворих З ремісією виразкової хвороби-( 0,69 ± 0,04) мкмоль / л. Навпаки, гістамінопектіческій індекс (ДПІ) і активність гістамінази крові знижуються. Так, у здорових ДПІ становить (20,6 + 2,41), у хворих із загостренням виразкової хвороби-(25,0 + 1,17), а у хворих з ремісією виразкової хвороби-(22,5 + 1,14) . Гістаміназу у здорових становить (21,95 + 2,83) нмоль / мл / 24 год, у хворих із загостренням виразкової хвороби-(19,07 + 1,8) нмоль / мл / 24 год, у хворих з ремісією виразкової хвороби - (19,0,7+ ± 2,16) нмоль / мл / 24 год lt; І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983).
З- інших показників порушення нейрогуморальної регуляції має значення визначення удаваної, сироваткової холінестерази, яка виробляється в гепатоците і побічно вказує на підвищений вміст в крові медіатора парасимпатичної частини вегетативної нервової системи - ацетилхоліну. Сироваткова холінестерази визначається за загальновідомою методикою Хестрена і в нормі становить 15 000-18 000 мкг / мл. Підвищення її (більш ніж 20 000 мкг / мл) в крові побічно вказує на наявність виразкової хвороби. Зниження кількості сироваткової холінестерази до 11 000 мкг / мл і менше вказує на порушення білковоутворюючу функції гепатоцита.
В даний час для діагностики і вибору лікування широко використовують радіоімунологічні методи визначення концентрації гормонів і біологічно активних речовин в крові, таких, як секретин, простагландини, соматостатин, гастрин. Найбільш доступним у клінічній практиці є визначення при виразковій хворобі і переході її в стадію ремісії змісту в сироватці крові гастрину. Встановлено, що хоча абсолютні цифри гастрину в крові хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації зазвичай незначно перевищують нормальні величини або знаходяться на верхній межі норми, однак при ремісії концентрація гастрину статистично достовірно знижується в порівнянні з періодом загострення захворювання. У здорових людей концентрація гастрину в крові становить (68,9 ± +5,3) пг / мл, у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в стадії обостренія- (81,06 + 8,45) пг / мл, в той час як в стадії ремісії концентрація гастрину в сироватці крові падає до (62,1 + 5,2) пк / мл. При виразковій хворобі шлунка зміст гастрину в сироватці крові хворих не відрізняється від нормальних величин.
Певною мірою концентрація гастрину в сироватці крові відображає стан кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на виразкову хворобу. В межах базальної секреції кислоти від 0 до 7,99 ммоль / год виявляється прямий кореляційний зв`язок між ВАО і змістом гастрину сироватки (Е. Н. Кочина, 1983).
Радіоімунним метод визначення гастрину заснований на тому, що досліджуваний гастрин сироватки крові, що виконує роль антигену, вибірково конкурує з гастрином стандартного реактиву, міченим радіоактивним lS8I, і витісняє його з імунного комплексу. Виникаючі таким чином зміни радіоактивності системи дозволяють судити про концентрацію досліджуваного гастрину в сироватці крові.
В останні роки при диференціальної діагностики виразкової хвороби шлункової локалізації та первинно-виразкової форми раку визначають концентрацію лимонної кислоти в крові.
Незважаючи на широке використання ендоскопічного методу діагностики раку шлунка з цитологічним методом дослідження біоптату МОР, мають місце помилково негативні і хибно позитивні висновки з огляду на вкрай невеликої кількості матеріалу, що ускладнює гістологічний контроль.
При виразковій хворобі шлунка концентрація лимонної кислоти в сироватці крові падає і складає в середньому (0,014 ± 0,0003) г / л, у хворих на рак шлунка концентрація лимонної кислоти значно вище, ніж в нормі, і становить (0,023 ± 0,0009) г / л, т. з-.в 1,6 рази перевищує концентрацію лимонної кислоти у хворих на виразкову хворобу. Нормальний вміст лимонної кислоти в крові в середньому 0,017 г / л (Г. І. Малкіна, 1987). Концентрація лимонної кислоти визначається за методом Мартіусом (1955). На підставі досліджень П. Д. Рабиновича і П. В. Мілюшкіна (1979) встановлено, що доброякісна виразка, т. З. виразкова хвороба шлунка, супроводжується в зв`язку з ендогенних дефіцитом вітаміну Bi пригніченням окислювального декарбоксилювання піровиноградної кислоти, що призводить до зменшення активованої оцтової кислоти, дефіцит якої ускладнює синтез лимонної кислоти. При раку шлунка спостерігається деяке збільшення синтезу лимонної кислоти в зв`язку з підвищеною інтенсивністю окислення глюкози раковими клітинами (В. С. Шапот, 1975).
У міру розвитку і вдосконалення методів дослідження імунної системи людини в літературі накопичуються відомості про участь у виникненні та розвитку виразкової хвороби іммунекомпетентних клітин, що виражається в певних порушеннях систем Т- і В-лімфоцитів, що мають додаткове діагностичне значення в період загострення захворювання, оскільки виразкова хвороба відноситься до числа захворювань, що супроводжуються вторинним іммунодефіцітом- Підсумовуючи дані ряду авторів (Ю. С. Малов та співавт., 1981- Г. Ф. Бондарчук, 1981- Н. В. Лукаш, В. Г. Передерій, 1983 В. М . Успенський і співавт., 1983 В. С. помело і співавт., 1984- І. А. Ерюхин і співавт., 1985 В. Н. Преображенський і співавт., 1985 П. М. Сапроненко, 1987- і . І. Дегтярьова і співавт., 1989, 1990 Н. В. Харченко, 1993), можна прийти до висновку, що у хворих на виразкову хворобу превалює порушення Т-снстеми імунітету у вигляді зниження Т-РОК. Кількість В-клітин при неускладненій виразковій хворобі збільшується. При виразковій хворобі у фазі ремісії знижується здатність лімфоцитів периферичної крові хворих трансформуватися в бластні форми у відповідь на стимуляцію фитогемагглютинином. При цьому підвищується бластних трансформація лімфоцитів хворих внаслідок стимуляції антигенами з резецированного шлунка. При виразковій хворобі, ускладненій кровотечею, порушується функціональна активність Т-, В-лімфоцитів і макрофагів у хворих на виразкову хворобу обох локалізацій. Одночасно з описаними порушеннями при виразковій хворобі реєструється виражений дефіцит IgA більш ніж на 50% при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і на 70% - при виразці шлунка, при наявності підвищеного рівня lgG. Однак в літературі існують різні дані про зміну концентрації імуноглобулінів в сироватці крові. Так, підсумовуючи дані літератури і грунтуючись на власних даних, А. С. Логінов, Т. М. Царегородцева, М. М. Зотін (1986) відзначають, що у хворих на виразкову хворобу рівень всіх видів імуноглобулінів (А, М, G), незалежно від локалізації, підвищений. П. М. Сапроненко (1987) на підставі аналізу 25 джерел літератури прийшов до висновку, що дані різних авторів вельми неоднозначно свідчать про зміни імуноглобулінів в крові у хворих на виразкову хворобу. Тому з точки зору імунокорекції у хворих на виразкову хворобу в період загострення необхідно відповідні препарати призначати після вивчення імунологічних показників системи Т- і В- імунітету у кожного хворого, а не користуватися даними літератури, посилаючись на одного з авторів.
Важкий перебіг виразкової хвороби з розвитком атрофічного гастриту призводить до зниження рівня всіх -класів імуноглобулінів, що можна пояснити виснаженням резервів імунної відповіді. Порушення клітинного і гуморального імунітету, подібні до таких у хворих на виразкову хворобу, спостерігаються у хворих з передвиразковий станом і мають значення для діагностики первинного хронічногогастродуоденита (В. М. Успенський і співавт., 1981, 1987). Основні показники, що характеризують нормальні цифри клітинного і гуморального імунітету, є у відповідних інструкціях по імунології (А. А. Сохін, Є. Ф. Чернушенко, 1984- А. С. Логінов і співавт :, 1986 Р. В. Петров, 1985 - П. М. Сапроненко, 1987).
Нормальний рівень імуноглобулінів сироватки крові: G Хю ± 0,9) г / л-А (1,6 + 0,2) г / л-М (1,08 ± 0,11) г / л (А. С. Логінов і співавт., 1986).
При імунологічному ооследованіі оольних виразковою хворобою для встановлення ступеня і характеру вторинного імунодефіциту Ю. Г. Вельтищев (1984) пропонує використовувати такі методи:
Генеалогічний аналіз.
Дослідження формули крові.
Дослідження гуморального ланки імунітету (функції В-лімфоцитів):
Визначення загального рівня гамма-глобуліну.
Визначення Ig плазми крові методом простої радіальної дифузії по Манчіні.
Іммунофореза білків плазми.
Дослідження титру протівококлюшние, специфічних, антитоксических дифтерійних антитіл, групи крові і титру ізогем агглютінінов.
Визначення поверхневих Ig лімфоцитів антисироватками, міченими флуоресцеїном.
Дослідження ЕАС-розеткоутворення.
Визначення секреторного IgA (SIgA).
Дослідження клітинної ланки імунітету (функції Т-лімфоцитів):
Дослідження освіти Е-розеток.
Реакція бластной трансформації:
а) при неспецифічної стимуляції ФГА-
б) при стимуляції антигенами.
Дослідження придушення міграції макрофагів.
Дослідження реакції ГЗТ.
Б. Дослідження основного імунорегуляторного індекса1 Тхел / ТСУП.
Спеціальні дослідження:
1. Дослідження функції лімфоцитів Т-хелперів і Т-супресорів.
Дослідження системи комплементу.
Дослідження функції фагоцитозу.
При виразковій хворобі обох локалізацій підвищується індекс Тхел / ТСУП (І. І. Дегтярьова і співавт., 1989, 1990, 1991 Н. В. Скопиченко, 1991- Н. В. Харченко, 1993- Т. Р. Галинська, 1993) , що побічно свідчить про зниження репаративних можливостей СО гастродуоденальної зони.
При виразковій хворобі, особливо дуоденальної локалізації, в слині і шлунковому соку хворих різко зменшується вміст SIgA -до (0,12 ± 0,03) г / л при нормі (0,83 ± 0,04) г / л (І. І . Дегтярьова і співавт., 1994, 1995 В. Г. Передерій та співавт., 1992). Зниження концентрації в шлунковому соку SIgA вказує на порушення в системі макрофаг - фібробласт, регулюючої репаративні процеси в СО гастродуоденальної зони і, таким чином, сприяє загоєнню виразки.
До числа діагностичних заходів можна віднести застосовується в даний час визначення в сироватці крові коллагеноподобного білка і його фракцій у хворих на виразкову хворобу в період загострення захворювання. Загальна кількість коллагеноподобного білка і його фракцій виділяють хроматографически на колонках в сефадексе Т = 200 при температурі -4 ° С з наступною ідентифікацією білка на спектрофотометрі і визначенням кількості КПБ по оксипролина (А. А. Крель, А. І. Фурцева, 1968). Результати виражали в мікромолі на літр оксипролина.
Встановлено (Б. М. Каргін, 1986), що в період загострення виразкової хвороби збільшується як зміст коллагеноподобного білка до (49,1 ± 0,99) мкмоль / л при нормі (46,5 ± ± 0,61) мкмоль / л , так і високомолекулярних фракцій цього білка до (22 ± 0,92) мкмоль / л при нормі (18,2 ± 0,92) мкмоль / л і низкомолекулярной фракції до (13 ± 0,69) мкмоль / л при нормі (11 , 5 ± 0,99) мкмоль / л. У період ремісії спостерігалася виражена тенденція до зменшення кількості коллагеноподобного білка, а кількість його фракцій в сироватці крові майже нормалізувався.
В останні роки певне значення в патогенезі виразкової хвороби надається стану клітинної резистентності МОР, основними компонентами якої є структура і функції клітинних, субклітинних і судинних мембран. Як показали дані численних досліджень (Ю. А. Владимиров, А. І. Арчаков, 1972- Ю. Н. Кожевников, 1985, і ін.), Вирішальну роль в життєдіяльності биомембран, однією із структурних одиниць яких є ліпіди з високим вмістом ненасичених жирних кислот, грають процеси їх переоксидація. Вільнорадикальне окислення є процес безпосереднього перенесення кисню на субстрат з утворенням перекисів, кетонів, альдегідів, причому характерною рисою реакції є її ланцюгової, самоіндуцірующій характер.
Процесам перекисного окислення схильні амінокислоти, білки, вода, вуглеводи, але в організмі вирішальне значення мають ліпіди за рахунок входять до їх складу ненасичених жирних кислот.
Існує думка, що дистрофічні зміни в МОР розвиваються пропорційно тривалості гіпоксії, що призводить до декомпозиції мембранного ансамблю, перекисного окислення фосфоліпідів мембран і порушення активності мембрансвязанного ферментів. Все це в кінцевому підсумку може призвести до незворотних змін в клітці і до її загибелі.
Інтенсифікація процесів перекіеного окислення ліпідів (ПОЛ) є важливою ланкою в розвитку виразкової хвороби (С. Г. Вайнштейн і співавт., 1984- І. -І. Дегтярьова, Є. Ц. Тотева і співавт., 1987 І. І. Дегтярьова і співавт., 1987 О. Л. Палладіна, І. І. Дегтярьова, 1994- I. Degtjaryova і співавт., 1994). Потужність антиоксидантної системи багато в чому визначає стійкість організму до стресорного впливу, зниження антиоксидантної активності- посилення процесів ПОЛ на тлі стресу, ймовірно, до певної міри обумовлює загострення виразкової хвороби. В даний час для діагностики активної фази виразкової хвороби використовують біохімічні методи, що дозволяють судити про рівень ПОЛ: концентрація в крові малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон`югат (ДК), і стан антіокгпянтной системи: концентрації в крові а-токоферолу (вітаміну Е). глутатіону to супероксиддисмутази (СОД). У клінічній практиці про рівень ПОЛ судять по концентрації МДА, ДК, а також спонтанної і ініційованої солями Fe2 + і перекисом водоводу хемолюмінесценціі (хемолюмінометр ХЛМ / Ц-01). Існує кілька методів визначення МДА в крові. Найбільш доступним є метод І. Д. Сталевий і Т. Г. Гарішвілі (1977). Визначають концентрацію МДА в еритроцитах крові як неініціірованную його форму, т. З. швидкість бесферментного автоокисления ліпідів, так і ферментативну: аскорбат + Р + залежного і НАДФ-Н + залежного. Проведені нами дослідження дозволяють зробити висновок, що у хворих на виразкову хворобу прискорюються процеси ПОЛ, про що можна судити по концентрації МДА в крові. Концентрація МДА бесферментного склала (1,1 ± 0,05) мкмоль / мл, а ферментозавісімого- (1.14 ±: ± 0,06) мкмоль / мл і (5,5 ± 0,09) мкмоль / мл, в той час як у здорових концентрація МДА складала (0,4 + 0,02) мкмоль / мл, (0,65 + 0,03) мкмоль / мл, (2,9 ± 0,08) мкмоль / мл відповідно.
Нами встановлено (І. І. Дегтярьова, Є. Ц. Тотева і співавт., 1986 Е. Ц. Тотева, І. І. Дегтярьова і співавт., 1988), що у хворих на виразкову хворобу, особливо в зимово-весняний період , є дефіцит а-токоферолу. У обстежених нами хворих концентрація вітаміну Е складає (0,83+ 0,07) мг%, у здорових - (1,15 ± 0,08) мг%.
Дослідження концентрації вітаміну Е в літньо-осінній період не виявило вираженого дефіциту токоферолу в організмі хворих, а рівень ПОЛ залишився таким же підвищеним, як в зимово-весняний період. Тому можна прийти до висновку, що якщо в зимово-весняний період дефіцит вітаміну Е в організмі хворих сприяє посиленню переоксидація фосфоліпідів мембранних утворень СО гастродуоденальної зони, то в літньо-осінній період можна говорити лише про відносне дефіциті вітаміну Е і про можливість інтенсифікації ПОЛ за рахунок інших механізмів (стресу і т. д.), а не тільки за рахунок виснаження антиоксидантної системи.
Велике значення для діагностики супутніх виразковій хворобі уражень печінки, складання з урахуванням виявлених змін і призначення лікувальних комплексів хворим на виразкову хворобу має виявлення ступеня порушення білковоутворюючу функції гепатоцита. Найбільш поширеним методом, що дозволяє судити про білковоутворюючу функції печінки. (Альбумінообразовательной), є метод електрофорезу білків сироватки крові.
У літературі є відомості про те, що порушення нейрогуморальної регуляції в організмі хворих на виразкову хворобу, зокрема, зниження функціонального стану симпатикоадреналовой системи, сприяють зниженню синтезу білка (Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усіков, 1979). Встановлено, що при виразковій хворобі, що протікає навіть без ускладнень, спостерігається диспротеїнемія, що виражається в зниженні вмісту альбумінів, підвищення аг- і глобулінів, зниження середньої величини коефіцієнта А / Г (А. М. Співак, 1969- А. А. Дегтярьова і співавт., 1975- Н. Д. Донцова, В. І. Поспєлова, 1977- Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усіков, 1979- Ахмед ібн Йдріс Ель Сиддик, 1982).
Проведене А. А. Дегтярьовій (1980) радіонуклідне дослідження білкового обміну (введення міченого альбуміну і метіоніну) дозволило встановити, що виразкова хвороба веде до розвитку прихованого дефіциту білка в організмі хворого. В результаті дослідження встановлено, що причиною білкового голодування при виразковій хворобі є збільшення втрат альбуміну та плазми через просвіт кишок і уповільнення синтезу білка в печінці.
В. В. Жила (1980), використовуючи метод диск-електрофорезу білків сироватки крові в поліакриламідному гелі, у хворих на виразкову хворобу виявив зменшення кількості білка в зонах альбуміну і преальбуміну, а також збільшення вмісту повільних імуноглобулінів класів G і М і А2-мікроглобуліну, причому ці зміни були особливо вираженими у хворих похилого віку.
Зазначені дослідження виконані або за допомогою складних методів із застосуванням мічених атомів, диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, або методом електрофорезу на папері, що дозволяють констатувати лише відносні процентні порушення між окремими білковими фракціями крові.
Нами (І. І. Дегтярьова і співавт., 1987 І. Н. Старостенко, 1987 Е. С. Юрченко, І. Н. Старостенко, І. І. Дегтярьова, 1987) для дослідження концентрації білкових фракцій сироватки крові (альбуміну і глобулінів) використаний легко відтворений в будь-який Клінічної лабораторії метод дифузного висолювання білків (Н. В. Зеленський, 1959), що дозволяє судити не тільки про якісні, але і про кількісні порушення вмісту білкових фракцій сироватки крові при виразковій хворобі. В процесі виконання даної частини роботи була досліджена сироватка крові 15 здорових і 57 хворих на виразкову хворобу (з них 10 осіб - з шлункової локалізацією виразки і 47 - з дуоденальної).
Дані кривих, отриманих при висолювання білків сироватки крові і відображають концентрацію альбумінових і глобулінових фракцій, представлені на рис. 24.
У здорових концентрація загальних глобулінових фракцій, що представляють собою суму гаммаглобулінів середньої висаліваемості, високою висаліваемості прим, два-прим і три-прим, становила (37,8 + 1,0) г / л, в той час як концентрація альбумінів - ( 53,6 + 0,9) г / л, кількість загального білка - (90,2 ± ± 1,8) г / л.
Таким чином, співвідношення А / Г становить 1,43+ 0,08.
У хворих на виразкову хворобу в стадії загострення спостерігалися зміни концентрації альбумінів, глобулінів і їх співвідношень, в той час як загальна концентрація білка залишалася колишньою. Так, концентрація суми глобулінових фракцій у хворих на виразкову хворобу становила (45,5 + 0,5) г / л, в той час як концентрація альбумінов- (43,2 + 0,6) г / л, загальна кількість білка - (88 , 8 + 0,5) г / л.
Таким чином, при виразковій хворобі спостерігається гіпоальбумінемія (зниження загальної кількості альбумінів на 18,4%), гиперглобулинемия (підвищення концентрації глобулінів на 21,6%) і зниження А / Г коефіцієнта (на 33,6%) при збереженні загальної кількості білка сироватки крові.
Дані власних досліджень, засновані на кількісному визначенні білкових фракцій сироватки крові при виразковій хворобі, ще раз підтверджують факт диспротеинемии білків сироватки крові, що полягає в збільшенні концентрації глобулінів і зменшенні концентрації альбумінів, що відбиває зниження белковосінтетіческой можливостей гепатоцита. Диспротеінемія, спостережувану при виразковій хворобі, можна пояснити наявністю вторинних змін в печінці, так як з даних літератури, заснованих на клінічних спостереженнях, біохімічних методів дослідження (П. Ф. Кришень, А. М. Охримович, 1980 А. П. Пелещук з співавт., 1985), відомо, що у певного відсотка хворих на виразкову хворобу, особливо при тривалому її перебігу, спостерігаються зміни в печінці за типом функціональних порушень реактивного гепатиту.

Мал. 24. Білкова крива сироватки крові здорових осіб і хворих на виразкову хворобу

Таким чином, ми дотримуємося висловленої нами точки зору (І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова і Е. В. Солодова, 1984), що зниження белковосинтетической функції печінки слід розглядати як результат нейрогенной дистрофії в організмі хворих на виразкову хворобу, яка призводить до катаболической спрямованості процесів, і вираженого зниження синтезу білка не тільки потерпає органі (гастродуоденальної зоні), а й в інших органах з високим рівнем синтезу білка, зокрема, в печінці.
Ми вважаємо, що в лікувальні комплекси хворих на виразкову хворобу, поряд з препаратами, що усувають нейрогенную дистрофію в організмі і нормалізують функцію шлунка і дванадцятипалої кишки, слід включати препарати, що стимулюють синтез протеїнів в органах з високим рівнем белковосінтетіческой процесів.
Одним з тонких і ранніх показників порушення білкового обміну в організмі і, зокрема, в гепатоците, є амінокіслотообразующая функція печінки, про яку можна судити за амінокислотним складом сироватки крові.
Таким чином, визначення амінокислотного складу сироватки крові є високоінформативним методом діагностики белковообразующей функції печінки.
До теперішнього часу недостатньо висвітлено питання про зміни вільних амінокислот при хронічному гастриті, виразковій хворобі, незважаючи на велику кількість робіт, виконаних в цьому напрямку (В. М. Зибіі, 1968, 1972- Л. І. Чернова та співавт., 1969- Ф . І. Комаров, І. В. Лісовський, 1969- П. Ф. Попелюк, 1972- М. М. Ковальов, В. К. Теплий, 1973- Н. П. Шкодич, 1975- У. Е. Собота, 1978 , та ін.). Дані цих авторів дозволяють прийти до висновку, що при хронічному гастриті і виразковій хворобі спостерігаються гіпоаміноацідемія і дісаміноацідемія.
Однак ці роботи виконані методом одновимірної низхідній хроматографії на папері, де відсоток помилки може досягти 20, крім того, цим методом можна визначити деякі амінокислоти (такі, як пролін), а інші можна визначити тільки сумарно (по 2 разом) і при зміні в цих фракціях неможливо судити, яка з них зумовила патологічні зміни.
Однак результати досліджень Ф. І. Комарова, І. В. Лісовського (1969), В. А. Лісовського, І. В. Лісовського (1969), І. В. Лісовського (1973), виконаних методом паперової хроматографії, відрізняються відповідністю даних зі зміни амінокислот сироватки крові при виразковій хворобі, отриманих на автоматичному аминокислотном аналізаторі, в тому числі в наших власних дослідженнях і дослідженнях інших авторів (І. І. Дегтярьова, Є. В. Солодова, 1977- В. П. Пасічників, 1980 П . І. Коржукова і співавт., 1981- І. І. Дегтярьова, 1985). З них випливає, що виразкова хвороба як дуоденальної, так і, в дещо меншій мірі, шлунковоїлокалізації супроводжується значним зниженням загальної кількості амінокислот сироватки крові. Однак на тлі зниження загальної кількості більшості амінокислот кількість деяких з них не тільки не зменшується, а, навпаки, виражено збільшується. Всі цитовані роботи зводяться до опису кількісних змін амінокислот, т. З. носять інформативний характер. Причини амінокислотного дисбалансу не обговорюються, крім припущення про вплив часткового білкового голодування в зв`язку з дієтою і зниження всмоктування амінокислот в тонкій кишці.
Таке пояснення спостережуваної при виразковій хворобі гіпо- та особливо дісаміноацідеміі є недостатнім, бо виразкова хвороба не супроводжується діареєю, а навіть відзначається підвищений апетит, в зв`язку з чим збільшується кількість споживаної їжі. Деякий порушення всмоктування амінокислот, виявлене за допомогою тонких методів з міченим лізин, -15N (А. А. Алі, 1977), не може переконати в високого ступеня обмеження ентерального шляху надходження амінокислот, який, як відомо, мало уражається при виразковій хворобі. Незважаючи на те що існує виборче порушення всмоктування амінокислот в тонкій кишці, при виразковій хворобі такого явища не спостерігається. Тому якби порушення амінокислотного фонду сироватки крові при виразковій хворобі залежали тільки від порушеного всмоктування амінокислот в ентероціте, то можна було б очікувати, в більшій чи меншій мірі, зниження кількості кожної амінокислоти відповідно швидкості її всмоктування, в той час як при виразковій хворобі багатьма авторами відзначена на тлі гіпоаміноацідеміі виражена дісаміноацідемія.
Є роботи (Д. К. Гречишкін, В. І. Запорожець, 1976- В. П. Долгих, 1980) про зміни амінокислотного складу сироватки крор в передопераційний період у хворих на виразкову хворобу, ускладнену стенозом воротаря, пенетрацией і кровотечею, виконані на автоматичному аминокислотном аналізаторі, і методом тонкошарової хроматографії. Д. К. Гречишкін і В. І. Запорожець (1975, 1976) у хворих на виразкову хворобу, ускладнену стенозом воротаря, визначали значне зниження загальної кількості амінокислот в основному за рахунок незамінних. Поряд з гіпоаміноацідеміей спостерігається виражена дісаміноацідемія. Причому при виразці дванадцятипалої кишки зміст усіх амінокислот було нижчим, ніж при виразці шлунка.
В. П. Долгих (1980) виявив зниження сумарної кількості амінокислот за рахунок незамінних у хворих зі стенозом воротаря в сироватці крові ворітної вени і периферичної крові, що супроводжувалося також зниженням коефіцієнта, що характеризує відношення концентрації незамінних амінокислот до загальної концентрації амінокислот.
При виразковій хворобі, ускладненій пенетрацією в суміжні органи, автор зазначає також зниження кількості замінних амінокислот. Це не дивно, бо залучення в процес підшлункової залози або гепатобіліарної системи, на нашу думку, тягне за собою порушення трансаминирования і гідрат ксілірованія в гепатоцитах - основних біохімічних реакції, що забезпечують освіту замінних амінокислот.
При виразковій хворобі, ускладненій кровотечею, В. П. Долгих (1980) також спостерігав зниження кількості амінокислот в крові, однак, поряд з цим, відзначено збільшення таких замінних амінокислот, як аспарагінова і тирозин.
Наведені дані не можна порівнювати з результатами досліджень при неускладненій виразковій хворобі, бо стеноз, пенетрація супроводжуються більш глибокими порушеннями білкового обміну, залученням до процесу інших органів, а кровотеча веде до втрати всіх компонентів крові, в тому числі і амінокислот.
Для визначення амінокислотного складу сироватки крові ми (І. І. Дегтярьова, Є. В. Солодова, 1977- І. І. Дегтярьова, 1983) використовували метод рідинної колонкової хроматографії Мура і Штейна (1951).
Нами (І. І. Дегтярьова, Є. В. Солодова, 1977, 1984- І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983 І. І. Дегтярьова, Є. В. Солодова, Е. В. Хоменко, Е. П. Тотева, 1987) за допомогою рідинної колонкової хроматографії амінокислот встановлено у хворих Виразкової хворобою виражене зниження в сироватці крові загальної кількості амінокислот і абсолютної кількості більшості з них на тлі різкого збільшення рівня деяких амінокислот. Так, загальна кількість амінокислот, в порівнянні з аналогічним показником в групі здорових, майже в 2 рази зменшувалася. Причому кількість більшості амінокислот було знижено в середньому на 40-60% (в 2 рази), а аланина і метіоніну - в середньому на 70% (більш ніж в 3 рази), кількість аргініну, глутамінової кислоти, валіну та лейцину було знижено на 30 % (в 1,4 рази). Найменш зниженим (на 16%) було кількість серину. При цьому спостерігалося збільшення кількості лізину на 13%, а аспарагінової кислоти - на 108% (більш ніж в 2 рази).
При аналізі процентного співвідношення амінокислот в сироватці крові у хворих на виразкову хворобу виявилося, що тільки різке зниження абсолютної кількості амінокислот призводить до процентному їх зниження. При нерізкому зниженні кількості амінокислот можливо навіть збільшення процентного вмісту, а при незначному збільшенні абсолютної кількості амінокислот сироватки крові - різке збільшення їхнього процентного вмісту. Це тим більше відноситься до процентним вмістом амінокислот, абсолютна кількість яких в крові значно збільшено. Таким чином, аналіз процентного вмісту амінокислот ще більш яскраво підтвердив спостережуваний при язвемной хвороби дисбаланс між певними амінокислотами сироватки крові.
У хворих на виразкову хворобу відсоток суми незамінних амінокислот підвищувався, а яаменімих знижувався, що призводило до збільшення коефіцієнта, що визначає співвідношення незамінних до замінних амінокислот, до 1 проти норми 0,66, т. З. цей коефіцієнт збільшувався майже в 1,5 рази, що свідчить про зниження на 50% здатності гепатоцитів синтезувати замінні амінокислоти. Ту ж залежність можна спостерігати при обчисленні коефіцієнта незамінні 4 полузаменнмие до замінних амінокислот, який збільшувався до 1,3 проти 0,9 в нормі, т. З. в 1,5 рази.
При виразковій хворобі значно порушуються коефіцієнти, що визначають перетворення окремих амінокислот в печінці, що також свідчить про вираженому порушенні амінокіслото- освітньої функції печінки. Коефіцієнт фенілаланін / тірознн збільшився з 1 до 1,2, глутамінова кислота / пролин - з 0,3 до 0,4 і аспарагінова кислота / аланін - з 0,03 до 0,2, т. З. в 6,6 рази. Коефіцієнт лейцин / ізолейцин, що визначає включення амінокислот в білки, також збільшився до 2,3 (при нормі 1,7), що свідчить про погіршення умов для конкурентного включення амінокислот в білки (табл. 9, 10).
Таблиця 9. Процентні співвідношення незамінних і замінних амінокислот сироватки крові здорових і хворих на виразкову хворобу та коефіцієнти, t відображають перетворення амінокислот

Таблиця 10. Вміст вільних амінокислот у сироватці крові здорових і хворих на виразкову хворобу (мкмоль / 100 мл)

Обговорення причини вираженою гіпо і дісаміноацідеміі, виявленої у хворих на виразкову хворобу, дає підставу вважати, що, крім зниженого надходження амінокислот з травного апарату в результаті зменшення споживання їх з їжею (дієта), прискореного пасажу по тонкій кишці і деякого зниження всмоктування в ентероцита, основною причиною зниження кількості амінокислот і їх дисбалансу є загальна катаболічних спрямованість процесів в організмі. Ця спрямованість обумовлена нейрогенной дистрофією, перш за все відбивається на органах з високим рівнем белковосінтетіческой процесів, таких як СО шлунка і дванадцятипалої кишки, печінку, інтенсивність протеїнового обміну якої забезпечує білками і пластичним матеріалом (амінокислотами) все белковосінтетіческой процеси в органах і тканинах.
У літературі вже є дані про те, що порушення нейрогуморальної регуляції в організмі, зокрема, зниження функціонального стану симпатико-адреналової системи, сприяють зниженню синтезу білка (Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усіков, 1979). Зниження функціональної активності гепатоцитів при виразковій хворобі супроводжується порушенням синтезу білка, що виражається в зниженні кількості альбуміну сироватки крові (у обстежених нами хворих кількість останніх було знижено на 15-20%), порушення синтезу і проміжного обміну амінокислот.
Спостережувану при виразковій хворобі гіпо- та дісаміноацідемію можна представити в такий спосіб. Зменшене надходження з травного апарату незамінних амінокислот ще більше посилюється у зв`язку з використанням їх для синтезу замінних амінокислот. Будучи аміностатом, печінкова клітина відповідальна не тільки за включення амінокислот в синтез білка, а й за проміжній обмін амінокислот, в результаті якого шляхом трансамінування, гідроксилювання та інших реакцій утворюються замінні амінокислоти з певних замінних і незамінних. Різке зниження кількості замінних амінокислот, синтезованих з інших амінокислот, можна пояснити різким зниженням їх освіти в гепатоците в зв`язку з порушенням легко вразливою реакції переамінування. Про це свідчать і отримані нами дані про зниження в сироватці крові хворих на виразкову хворобу відсотка замінних амінокислот.
Певне значення для діагностики хронічного первинного дуоденіту (передвиразковий стану) і виразкової хвороби мають встановлені А. І. Волошиним і І. Ф. Мещишин (1987) факти порушення біоенергетики в організмі хворих. Авторами встановлено при загостренні захворювання підвищення в крові активності пірувату, лактату і активності ЛДГ на тлі зниження концентрації АТФ, незначного підвищення АДФ в порівнянні зі здоровими особами.
Після лікування названі параметри нормалізувалися при передвиразковий стан і істотно поліпшувалися при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.
Певне діагностичне значення має лабораторна діагностика супутнього виразкової хвороби панкреатиту, який спостерігається у 20% хворих на виразкову болнзнью (3. А. Макаревич і співавт., 1977- І. І. Дегтярьова, 1983) і супроводжує пенетрацию виразки в підшлункову залозу. Країни, що розвиваються зміни в підшлунковій залозі у хворих на виразкову хворобу навіть такими сучасними методами, як ультрасонографическое, можливо діагностувати в 70% випадків, а амілазуріей або амілаземія - в 25-50% випадків (І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова і співавт., 1986). Тріпсінемія вкрай важко реєструється, оскільки активний трипсин в крові дуже швидко зв`язується з інгібіторами і звичайними біохімічними методами визначити гіпертріпсінемію неможливо.
Сучасний радіоімунний аналіз трипсину дозволяє визначати в основному трипсиноген в комплексі з інгібітором трипсину + трипсин.
Нами розроблений лабораторний метод виявлення в крові хворих продуктів розщеплення фібрину і фібриногену (ПРФ), що дозволяє, в 100% випадків судити про попереднє виході панкреатичних протеаз (трипсину, хімотрипсину, еластази) в кров.
Методика визначення ПРФ
Реактиви та матеріали: 1. Вихідний розчин трис-НСb-буфера (0,05 М, pH 7,5, Нонною снли 0,25). Для отримання його змішують 25 мл 0,2 М розчину трис (оксиметил) -амінометана (для приготування його 24,23 г речовини розчиняють в 1 л води) і 40 мл 0,1 і. розчину HCl, додають 0,9353 г NaCl, доливають до 100 мл водою.
Робочий буфер. Готують змішуванням 16 мл трис-HCl-буферного розчину HCl, 1 мл соєвого інгібітора трипсину (4 мг в 5 мл трис-HCl-буферного розчину і 0,5 мл розчину СаС1г (8- 1С-3 М). Робочий буфер зберігають в холодильнику , використовують протягом 7-10 днів. Після закінчення цього часу готують новий розчин.
Мономерний фібрин. Згусток фібрину розчиняють в 0,02 М розчині оцтової кислоти при 0 ° С. Зберігають в холодильнику, використовують протягом 1 1,5 міс.
Соєвий інгібітор трипсину фірми «Reanal» (Угорщина) розчиняють в 0,05 М трис-HCl-буферному розчині (pH 7,5, іонної сили 0,25).
Кальцію хлорид. Його очищають перекристалізацією і видаленням слідів важких металів-за допомогою 8-оксіхом-Інолін. Розчин 8-10-3 М.
Розчин натрію цитрату (3,8%) в 0,2 М розчині 6-амнногексановой кислоти. Для приготування його розчиняють 3,8 г натрію цитрату і 2,62 г 6-аминогексановой кислоти, доводячи об`єм до 100 мл.
Досліджувана плазма крові. Її отримують в день визначення.
Кров, узяту з ліктьової вени, поміщають в поліетиленові пробірки, що містять антикоагулянт-розчин цитрату натрію з 6-аминогексановой кислотою і соєвим інгібітором трипсину (0,1 мг на 1 мл крові). На 1 обсяг антикоагулянту беруть 9 обсягів крові, швидко і ретельно перемішують, центрифугують 20 хв при 300-600 об / хв-плазму відокремлюють і поміщають на лід. Використовують свіжу плазму. Тільки при гострій необхідності допускається використовувати плазму, що зберігалася кілька днів в замороженому стані.
Устаткування: центрифуга лабораторна, термостат на 37 ° С зі скляними стінками, аналітичні ваги типу АДВ-200, секундомір, прозорі поліетиленові пробірки діаметром 14-16 мм, висотою 110-120 мм.
Методика визначення. Перш за все в досліджуваній плазмі визначають зміст фібриногену одним з точних методів (В. А. Беліцер та співавт., 1983). Потім плазму розбавляють трис-HCl-буферним розчином так, щоб в зразку вміст фібриногену становило 1,5 мг / мл. Далі визначають час згортання мономерного фібрину. Для цього в пробірку діаметром 14- 16 мм, висотою 110-120 мм вливають 1,8 мл робочого розчину (буфера) і 0,1 мл вихідного трис-НСГ-буферного розчину, поміщають її в термостат при температурі 37 ° С. Після нагрівання до 37 ° С вносять 0,1 мл 0,5% розчину мономерного фібрину, який додають швидко з мнкропіпеткн (краще на 0,2 мл). Вміст пробірки перемішують. Час внесення мономерного фібрину фіксують секундоміром. Проводять візуальне спостереження в водяному термостаті, і засікає час появи видимого згустку або частинок. Час згортання мономерного фібрину зазвичай становить 31-37 с, це контроль. Після цього виконують таке ж вимір, але замість вихідного буфера вносять в пробу 0,1 мл досліджуваного зразка розведеної плазми. Засікають час згортання. У плазмі, яка не містить ПРФ, час згортання становить 45-120 с. Таку затримку згортання викликає фібриноген плазми. час
згортання, що значно перевищує 20 хв, свідчить про наявність ПРФ, які визначають кількісно. Отр часу згортання близько 2 хв вимір повторюють з внесенням в пробу 0,15 мл досліджуваного зразка плазми. У цьому випадку збільшується кількість внесеного фібриногену і відповідне йому час згортання становить 3-5 мні. Така величина вказує на відсутність ПРФ. При часу згортання більше 5 хв виробляють кількісне визначення вмісту ПРФ. Якщо час згортання в пробі, що містить 0,15 мл плазми, перевищить 10 хв, то більш зручною для відліку буде проба з внесенням 0,13 мл досліджуваного зразка. В цьому випадку час згортання 2-3 мні відповідає внесеного фібриногену. Час згортання, що перевищує 3 мні, свідчить про присутність ПРФ, кількість яких розраховують по калібрувальної кривої.
На підставі отриманих величин часу згортання в контрольній пробі і досліджуваних зразках розраховують гальмуючий ефект за формулою:
t-to
to
де t0 - час згортання в контрольній пробі (с) - t-час згортання в дослідній пробі (с).
У літературі наводяться відомості про відсутність ПРФ в плазмі крові при неускладненій виразковій хворобі і наявності їх у хворих на тлі геморагічних ускладнень (А. Г. Юмашкіна і співавт., 1977). Однак є відомості (Я- А. Макаревич і співавт., 1977, 1981) про наявність у ряду хворих на виразкову болезнью- ПРФ і високою тріпсіноподобних активності крові, що визначаються методами, що не мають прямого відношення до виявлення ПРФ. Продукти специфічного обмеженого протеолізу фібрину / фібриногену можуть виникнути тільки під дією протеїназ тріпсіноподобного типу (трипсину, плазміну, хімотрипсину, еластази). Тому вивчення ролі ПРФ при неускладненій і ускладненій виразковій хворобі для уточнення патогенезу і виявлення ускладнень і супутніх виразковій хворобі захворювань вельми актуально.
За допомогою сучасних методів дослідження нами встановлено (І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова, Г. І. Бурчинський, 1984- І. І. Дегтярьова і співавт., 1985, 1986 І. І. Дегтярьова, Т . В. Варецька з співавт., 1986), що неускладнена виразкова хвороба не супроводжується наростанням в плазмі крові кількості ПРФ. Отримані дані дали нам підставу заперечувати патогенетичну роль ПРФ при виразковій хворобі. Виразкова хвороба, ускладнена кровотечею, в деяких випадках супроводжується збільшенням рівня ПРФ в крові, їх кількість позитивно корелює з тяжкістю кровотечі. Наявність ПРФ в плазмі крові у хворих на виразкову хворобу ми пояснюємо не самим захворюванням, а кровотечею і пов`язаної з цим вторинної активацією ФА. При обстеженні контрольних груп хворих на виразкову хворобу, які страждають супутнім реактивним панкреатитом або ускладненою пенетрацією в підшлункову залозу, нами виявлено наявність ПРФ в плазмі крові, кількість яких
відповідало тяжкості реактивного панкреатиту (від 7 до 78 мкг / мл і вище). Таким чином, виявлення ПРФ в плазмі крові у хворих на виразкову хворобу свідчить про наявність ускладнень (кровотеча, пенетрація в підшлункову залозу) або супутнього панкреатиту, що необхідно враховувати при постановці діагнозу і призначення лікувальних заходів. Наше припущення підтверджено виявленням ПРФ в плазмі крові при захворюваннях підшлункової залози (гострі, хронічні панкреатити), в той час як при інших гастроентерологічних захворюваннях з подібною клінічною картиною (гострі і хронічні холецистити, хронічний панкреатит, виявляється зовнішньосекреторноїнедостатністю підшлункової залози, ангулярних коліт, спайкова хвороба, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дистальний коліт, синдром селезінкової кута, виразкова хвороба, ускладнена пенетрацією в інші органи, крім підшлункової залози) ПРФ в плазмі крові були відсутні.