Морфологічна діагностика - виразкова хвороба шлунка

При рецидиві виразкової хвороби (виразка в цибулині, антральному відділі шлунка або пілоричному каналі) нерідко розвивається обмежений гастродуоденіт, при цьому дуоденальнийсосочок і постбульбарная відділ залишаються невоспаленних, а при наявності залуковічного виразки спостерігаються явища папиллита і запальний процес захоплює спадну частину дванадцятипалої кишки. При наявності загострення виразкової хвороби запальні зміни в гастродуоденальної СО особливо яскраво виражені в пілоричному відділі шлунка і в цибулині дванадцятипалої кишки (П. Я. Григор`єв, 1986). Існують переконливі дані, що обмежений гастродуоденіт поряд з виразкою є морфологічним субстратом виразкової хвороби (Л. Б. Берлін і співавт., 1975- Л. І. Аруін, В. С. Городинская, 1976).
У ряді випадків в МОР, переважно в періульцерозного зоні, вдається виявити вогнища атрофії. СО має плямистий вигляд, на рожевому тлі чітко видно сірувато-білі ділянки округлої форми у вигляді поглиблень і втягнення з гладким дном і просвічує кровоносними судинами. На тлі атрофії зустрічаються вогнища гіперплазії (П. Я. Григор`єв, 1986).
Морфологічні форми гастритів і дуоденітів розрізняють за результатами гістологічних, гістоензімологіческіх і електронно-мікроскопічних досліджень (Л. В. Берлін і співавт., 1975- П. Ф. Кришень, Ю. В. Пругло, 1978). Поверхневий гастрит діагностується при виявленні дистрофічних змін епітеліоцитів. При хронічному гастриті без перебудови описані зміни поширюються не тільки на клітини покривного епітелію, а й на залозистий апарат сож- Має місце мукоідізація парієтальних і головних клітин. Поліморфноклеточная інфільтрація проникає між залозами в глибокі шари СО. Хронічний атрофічний гастрит без перебудови характеризується витончення СО, зменшенням числа шлункових залоз і маси спеціалізованих клітин. Дуоденіт при виразковій більш ні має різні форми від поверхневого до атрофіческоге. При поверхневому дуоденіт запально-дистрофічний процес не поширюється на всю СО, при інтерстиціальному - на всю глибину СО, при цьому супроводжуючи набряком власного шару строми, лімфо і гемостазу, клітинною інфільтрацією, збільшенням кількості фолікулів. Атрофічний дуоденіт супроводжується витончення СО, в результаті чого зменшується кількість крипт, ворсинок епітелію, келихоподібних клітин. Сполучна тканина поширюється у власному шарі і підслизовій оболонці. У стромі має місце лейкоцитарна і лімфоцитарна інфільтрація. Найбільш виражені зміни в цибулині дванадцятипалої кишки (П. Я. Григор`єв, 1986).
Таким чином, при виразковій хворобі виявляються різні форми гастродуоденітів - від поверхневого до атрофічного. При ремісії виразкової хвороби потрібно визначати не тільки стан рубця, але і СО гастродуоденальної області (П. Я. Григор`єв, 1986). Численні дані літератури (Ю. І. Фішзон-Рисс, Е. С. Рисс, 1978- В. М. Успенський, 1982- І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983 Г. І. Бурчинський, Т. . М. Галецька, І. І. Дегтярьова і співавт., 1986 П. Я. Григор`єв, 1986) свідчать про можливість рецидиву виразкової хвороби з морфологічним субстратом у вигляді вираженого обмеженого гастриту, дуоденіту без виразкового дефекту або ерозивно-виразкового ураження СО шлунка і дванадцятипалої кишки.
При застосуванні методу світлової мікроскопії деякі дослідники у певного • відсотка хворих на виразкову хворобу з дуоденальної локалізаціейі. у частини хворих з шлункової локалізацією виразки, навіть при важкому перебігу захворювання, що не виявляють змін в МОР (В. І. Мосін, 1968 В. П. Салупере, 1969- В. М. Успенський, Г. І. Дорофєєв, 1977- І. А. Морозов і співавт., 1977- JA Wood і співавт., 1949 М. Jablonska, A. Schluper, 1969).
При застосуванні гістоензімологіческіх і гістохімічних методик виявляються більш глибокі зміни СО при локалізації виразки як в шлунку, так і в дванадцятипалій кишці. Так, А. В. Корнійчук (1973), Н. А. Ляшко (1976) вказують на низький вміст кислих і нейтральних гликозамингликанов, особливо в епітелії ямкових залоз. Зміст РНК в цитоплазмі і ДНК в ядрах епітеліальних клітин шлункових і ямкових залоз було помірним, місцями низьким, встановлено підвищене накопичення кислих гликозамингликанов в сполучнотканинних структурах СО (основна речовина, стінки кровоносних судин, а головне - зазвичай не містять їх базальні мембрани залізистих апаратів).
В. М. Успенським, В. Б. Гриневич (1979) виявлено значне збільшення кількості огрядних клітин з «омолодженням» їх клітинної формули у хворих з передвиразковий станом і виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.
Дослідження В. М. Успенського, Г. І. Дорофєєва (1977) показали, що у 73,5% хворих з передвиразковий станом (донішевая стадія виразкової хвороби) і у 73,6% хворих на виразкову хворобу виявляються гистохимические ознаки підвищеної функціональної активності головних і парієтальних клітин - збільшення розмірів парієтальних клітин і кількості білково-ліпідних комплексів. Підвищення активності головних клітин підтверджувалося збільшенням гранул пепсиногену в цитоплазмі і збільшенням вмісту РНК.
Дослідження Л. І. Геллера і співавторів (1981) показали, що у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки швидкість відновлення епітелію дуоденальної СО виявилася значно зниженою. У хворих з вираженим дуоденітом (передвиразковий стан), в першу чергу з виявленими при дуоденоскопіі ерозіями, також знижена швидкість відновлення епітелію СО дванадцятипалої кишки (вивчалася за критерієм включення міченого Н3 тимідину в ДНК).
Мікроскопічна і субмікроскопічна картина СО при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки (Л. Б. Берлін і співавт., 1975) не однотипні і залежить від стадії загострення і ремісії. При загостренні зона фібриноїдного некрозу в дні і краях виразки обширна. У стінках судин, розташованих поблизу виразки, -обнаружіваются мукоїдному набряк і фібриноїдних некроз. Зона запальноїінфільтрації широко поширюється по підслизовому і м`язовому шарах. У складі інфільтрату переважають нейтрофільні і еозинофільні гранулоцити. Виявляються лейкоцити, плазматичні і огрядні клітини в значній кількості. Отмечается- проліферація гістіоцитів і фібробластів. Набухає і проліферує ендотелій судин, утворюються судинні «нирки». У стадії ремісії зона фіброноідного некрозу не виражена або відсутня. У дрібних инфильтратах переважають лімфоцити і плазматичні клітини. Стінки судин в результаті продуктивного васкуліту потовщені. Деформовані і гіпертрофовані нервові стовбури мають характер невром. Диференційований епітелій розростається в краях виразки у вигляді тяжів і пластів, поширюється на її дно, іноді призводить до епітелізації виразки. У підслизовому шарі і м`язової основі розвивається і дозріває грануляційна тканина. При електронно-мікроскопічному дослідженні країв виразки виявляються недиференційовані клітини, багаті вільними рибосомами. Міжклітинні простору в пласті цього епітелію розширені.
Гастрит при виразці шлунка, за даними JI. Б. Берліна і співавторів (1975), характеризується різкою зміною парієтальних клітин. Частина їх піддається некрозу, клітинна мембрана розривається, структури ЕПР фрагментируются, микроворсинки зникають, систему внутрішньоклітинних секреторних канальців простежити не вдається. В іншій частині клітин некробиотические процеси відсутні, але, так як в них мало мітохондрій і бульбашок і дуже слабо розвинена система секреторних канальців, можна вважати, що ці клітини знаходяться в неактивному стані.
Дослідження P. Rryszen, J. Pruglo (1976) показали, що при виразці шлунка все відділи МОР вражені в однаковій мірі. Аналогічна картина СО спостерігається у хворих на хронічний гастрит із супутньою гіпохлоргідрія. Обидва захворювання супроводжуються однаковими гистохимическими і гістоензімологіческімі змінами. Проксимальному розширення зони пилорических залоз є однією з патогенетичних особливостей виразкової хвороби шлунка. При виразці дванадцятипалої кишки до патологічного процесу залучаються переважно дистальні відділи шлунка і морфологічні зміни в СО, на думку авторів, виражені глибше, ніж при виразці шлунка. Автори виявили збільшення кількості аргірофільних ендокринних клітин в СО фундального частини шлунка, що характерно для виразки цієї локалізації.
На думку JI. І. Аруін (1981), у хворих на виразку дванадцятипалої кишки відбувається гіперплазія і рання диференціювання парієтальних клітин в результаті десинхронизации фаз регенерації, що і визначає високий рівень секреції НС1. Гистохимические і гістоавторадіографіческіе дослідження показали, що в краях хронічних виразок посилена проліферація епітелію, але уповільнена диференціація. У зв`язку з цим доцільно призначати препарати, які нормалізують процес регенерації (співвідношення проліферації і диференціації), зокрема карбеноксолон натрію, що збільшує тривалість існування епітеліоцитів.
В. Д. Калинкою і Ж К. Шлюбі (1974) вивчені ультраструктурні зміни МОР при хронічній виразці з локалізацією по малій кривизні шлунка. У краеобразующей зоні виразки виявляються епітеліальні клітини і їх фрагменти з рясним електронно-щільним матеріалом, особливо в центрі мітохондрій. У безпосередній близькості до виразки часом неможливо ідентифікувати клітини епітелію. Ці клітинні елементи мали вигляд малодиференційовані клітин типу мукоїдному (істміческого і примітивних). У власному шарі СО відзначається капілярна гіперемія, а також плазматичні, еозинофільні, огрядні клітини і фібробласти. За межами краеобразующей зони ультратонкая диференціювання зберігається, але зі значними змінами ультраструктури клітин. Цистерни ендоплазматичної мережі парієтальних клітин розширені і мають безліч вакуолей. Рибосоми відсутні, багато набряклих дистрофічних, атрофічних мітохондрій. Секреторні Каналікуліт заповнені ворсинками. Описана картина, на думку авторів, свідчить про порушення внутрішньоклітинного синтезу білка. У головних клітинах є чітко виражена гранулярна ендоплазматична сітка, щільно заповнює базальну частину цитоплазми. Між її цистернами виявлені дрібні вакуолі, багато набряклих мітохондрій з неправильно розташованими кристами. Виявляються мукоїдні клітини з великою кількістю гранул слизу.
У всіх зонах СО В. Д. Калинка і Ж. К. Шлюбі (1974) спостерігали дистрофічні і некробіотичні процеси, що можна розцінювати як патологічні зміни і фізіологічні прояви відмирання клітин і субцеллюлярних структур.
Залозиста зона СО, за даними К. Ю. Юлдашева та К. А. Зуфарова (1976), у більшості хворих на виразкову хворобу збільшена, залози розташовані паралельними рядами, тісно прилягаючи один до одного. Збільшено кількість парієтальних клітин в залозах. За допомогою електронної мікроскопії виявляють парієтальних клітинах в різному функціональному стані. Поряд з помірно функціонуючими є періетальние клітини, посилено синтезують НС1.
При виразковій хворобі з підвищеною кислотністю К. Ю. Юлдашевим і К. А. Зуфаровим (1976) були виявлені головні клітини на різних фазах секреторного циклу. Одні містили незначну кількість дрібних секреторних гранул, інші значна кількість секреторних гранул, які, зливаючись між собою, утворювали світлі секреторні поля.
Вивчаючи ультраструктурну організацію парієтальних клітин фундального залоз шлунка людини в умовах підвищеної секреції НС1, В. Г. Шаров (1972) за допомогою гістологічного дослідження встановив, що при виразці дванадцятипалої кишки і в 80% випадків при пострезекціонного виразковій хворобі МОР не змінена. У рідкісних випадках при пострезекціонного виразці виявляли поверхневий гастрит. Автору не вдалося встановити будь-яких відмінностей в ультраструктурі парієтальних клітин при виразці дванадцятипалої кишки у порівнянні з пострезекціонного виразку. Клітини з нормальною структурою становили половину всіх виявлених парієтальних клітин і представляли собою «резерв хлористоводородной кислоти» в СО шлунка. Інша половина парієтальних клітин мала змінену структуру. Мітохондрії в цих клітинах розташовані так близько, що між ними іноді не залишається місця для інших структур. Цитоплазма містить у великій кількості вільні гранули РНП. Просвіт внутрішньоклітинних канальців розширений і заповнений електронно-прозорим вмістом. У порожнину розширених канальців виступають короткі і рідко розташовані микроворсинки. Тубуловезікулярних елементів мало, вони знаходяться навколо внутрішньоклітинних і міжклітинних канальців, багато везикули і тубуло безпосередньо контактують з мембраною канальців або апікальної плазмолеммой, що свідчить про активний викид секрету парієтальної клітиною в просвіт залози. В. Г. Шаров зазначає, що при виразці дванадцятипалої кишки і виразковій пострезекціонного виразці в парієтальних клітинах збільшується кількість лізосом, що також може бути показником як високої функціональної активності клітин і прискорених процесів диференціації, так і фізіологічної інволюції ( «ста. Ренію» клітин) . У зрілих парієтальних клітинах велика кількість цитолизом відображає прискорені катаболіческіе процеси в зв`язку зі «старінням» диференційованих структур.

При патологічних станах шлунка, особливо при виразковій хворобі з різко вираженою підвищеною або зниженою кислотністю шлункового соку, К. І. Расулевим і співавторами (1976) виявлені значні зміни ультраструктури парієтальних клітин. Виявлено субмикроскопические зміни парієтальних клітин з урахуванням фаз секреторного процесу при pa3j особистих функціональних станах. У хворих з підвищеною кислотністю зміни ультраструктур більшості парієтальних клітин свідчать про надзвичайно високий рівень їхньої функціонування. При цьому зберігаються загальна спрямованість і фазность секреторного процесу, але в кожній фазі спостерігаються різко виражені ультраструктурні зміни, що свідчать про посилену діяльності клітин. У синтетичної фазі різко зростає кількість везикул, з`являються численні великі мітохондрії з просвітленим матриксом. Для фази виведення секреторного матеріалу характерні інтенсивний розвиток мережі внутрішньоклітинного секреторного канальця і поява великої кількості мікроворсинок. Навколо внутрішньоклітинного секреторного канальця і в матриксі мікроворсинок виявляється значна кількість везикул. Вивчення, серії електронограмма дозволяє простежити за динамікою освіти мікроворсинок.
Зовсім інша картина при зниженій кислотності шлункового соку. Більшість парієтальних клітин знаходиться на низькому функціональному рівні. Окремі фази секреторного циклу не розрізняються, так як в парієтальних клітинах немає виражених ультраструктурних перетворень. Навіть в фазі максимального накопичення секреторного матеріалу не відзначається функціонального напруги мітохондрій і мало цитоплазматических везикул, а в фазі виведення секрету внутрішньоклітинні секреторні канальці не розвинені і навколо них мало везикул.
Г. І. Дорофєєв і співавтори (1980) також вважають, що збільшення протяжності внутрішньоклітинних канальців, які іноді досягають підстави клітин, збільшення кількості мікроворсинок і мітохондрій свідчать про підвищену швидкості секреції НС1 парієтальних клітинах. Подібна організація характерна для парієтальних клітин при дуоденальної виразці.
Результати досліджень В. А. Самсонова і співавторів (1977) показали, що у хворих на виразку дванадцятипалої кишки, на відміну від хворих на виразку шлунка, епітеліальна формула фундальной залози характеризувалася меншим вмістом недиференційованих і обкладочнихклітин і великою кількістю главних- гіперпепсіногенний клітинний зрушення (підвищення вмісту головних клітин до 50% і більше) спостерігався у них в 4-5 разів частіше. Індекс співвідношення головних і обкладочнихклітин при виразці шлунка найчастіше, (в 75,7% випадків) становив 1-1,9 (умовна норма) і лише в 18,6% спостережень виявився вищим. При виразці дванадцятипалої кишки індекс був підвищений в 54,8% випадків.
В. М. Успенським (1978) виділено 3 варіанти змін епітеліальної формули фундальной залози внаслідок збільшення кількості 1) головних клітин, 2) головних і парієтальних клітин, 3) парієтальних клітин. Для хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки і з передвиразковий станом характерний гіперпепсіногенний зрушення в епітеліальної формулою фундальной залози (46% і 31-38% відповідно) внаслідок збільшення кількості головних клітин.
І. А. Морозовим і співавторами (1972) на підставі електронно-мікроскопічного дослідження і морфометрического аналізу матеріалу 30 біопсій дна шлунка, хворих язвенной- хворобою дванадцятипалої кишки з гіперацидним синдромом виявлено на всіх рівнях головних залоз (генеративна зона, зона найбільш активних в функціональному відношенні клітин і зона дна залоз) переважання парієтальних клітин з морфологічними ознаками напруженої секреторною діяльності, що і є (крім збільшення маси обкладочнихклітин) однією з причин значного підвищення секреції НС1. Передбачається, що морфологічним субстратом високої функціональної активності парієтальних клітин СОШ при гіперацидному синдромі є значне збільшення (у порівнянні з нормою) площі поверхні крист мітохондрій при одночасному зниженні коефіцієнта їх фрагментації. В результаті дослідження автори роблять висновок, що підвищена секреція НС1 у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки обумовлена не тільки збільшенням маси парієтальних клітин, але і внутрішньоклітинної гіперплазію структур, що забезпечують високу функціональну активність, а також тим, що при гіперсекреції НС1 згладжується зазначений в нормі градієнт функціональної активності в різних відділах фундальной залози. Парієтальні клітини на всіх рівнях залоз містять структури, здатні забезпечити високу функціональну активність.
Аналізуючи гістологічні зміни МОР при виразковій хворобі різної локалізації, П. Ф. Кришень, Ю. В. Пругло (1978) звертають увагу на необхідність градації виразкової хвороби в залежності від локалізації виразки: виразкова хвороба з локалізацією виразки в кардіальної частини шлунка має цілий ряд відмінностей клінічного, функціонального і морфологічного характеру від виразкової хвороби пілороантрального і дуоденальної локалізацій. Чим ближче виразка розташована до воротаря, тим сильніше виражені гістологічні зміни в СО дистального відділу шлунка. Здебільшого вони зводяться до проявів атрофічного гастриту, нерідко поєднується з процесами інтестіналізаціі. Частота патоморфологічних знахідок в тілі шлунка неабиякою мірою пов`язана з місцем розташування виразки. При низько розташованих виразках гістологічні зміни можуть бути відсутні, при виразках препилорический частини - навіть супроводжуватися гіперплазією залізистого апарату і підвищеною секреторною функцією шлунка. Виразки тіла і субкардиального відділу шлунка, як правило, протікають на тлі тотального ураження СО з переважанням суб-і атрофічних процесів.
Таким чином, аналізуючи власні дані, автори показують, що незалежно від локалізації виразки в шлунку майже постійно в його дистальному відділі можна виявити морфологічні зміни. При видаленні виразкового дефекту від воротаря зміни гістоструктури шлунка носять субтотальний або тотальний характер. У період загострення дно виразки шлунка складається з некротичних мас, що містять нейтрофільні лейкоцити. Грануляційна тканина, розташована під зоною некрозу, знаходиться на різних стадіях формування. В її клітинний склад входять лімфоплазмоцітарной елементи з домішкою нейтрофільних і еозинофільних гранулоцитів.
Епітеліальні зміни відбуваються в глибоких шарах дна хронічних виразок. Поряд з колагенізацією подслизистого і м`язового шарів відзначається потовщення підслизових і міжм`язової нервових стовбурів, розростання між їх пучками волокон сполучних тканин. В окремих випадках з огляду на великих розмірів вони можуть нагадувати неврит. В основі репаративних процесів, що ведуть до епітелізації виразки, яка походить від країв до її центру, лежить посилення мітотичної активності камбіальних елементів. Епітелій, що покриває дно виразки, малодиференційовані, базофільний. У краях виразки звичайні глибокі атрофічні зміни, що супроводжуються процесами перебудови, збільшенням кількості огрядних клітин, що призводять до метахромазії і аргірофіліі і інтенсивно забарвлюються за допомогою ШИК-реакції. У зв`язку з тим що виразка оточена гістологічно зміненої СО, можна думати про первинність гастрітіческіх змін, що передують виразці.
Дванадцятипала кишка при виразковій хворобі шлунка, за даними П. Ф. Кришеня, Ю. В. Пругло (1978), рідко залишається інтактною. У більшій частині випадків у ній виявляються патологічні зміни, що посилюються при ускладненому перебігу захворювання.
Таким чином, на підставі даних літератури можна прийти до висновку, що зміни в МОР при виразковій хворобі виявляються за допомогою світлової мікроскопії тільки при наявності гастрітіческіх змін. На гістохімічному рівні при морфологічно интактной СО доведені певні порушення структури і обмінних процесів в СОШ не тільки при виразці шлунка, але і при виразці дванадцятипалої кишки. І, нарешті, за допомогою електронної мікроскопії, особливо в поєднанні с.морфометріческім аналізом, при виразковій хворобі обох локалізацій більш детально і глибоко вивчені і зареєстровані функціональний стан і порушення структури органел, відповідальних за різні види обміну.
Так видно з огляду літератури, більшість дослідників вивчали ультраструктуру окремих клітинних елементів секреторного апарату шлунка (головних, парієтальних, додаткових, епітеліальних, ендокринних клітин) при різних формах хронічного гастриту. Значно менше робіт присвячено ультраструктурной організації функціональних залоз шлунка при виразковій хворобі різної локалізації (шлункової і дуоденальної).
При дослідженні окремих клітинних елементів МОР або навіть всіх типів клітин головних залоз неможливо розібратися в певних питаннях етіології і патогенезу виразкової хвороби. Для цього необхідно комплексне вивчення всіх клітинних елементів (головних залоз шлунка, одноклітинних залоз - фібробластів, плазмоцитів і тучних клітин) і неклітинних утворень МОР, відповідальних за іннервацію і трофіку тканини шлунка (нервові закінчення, капіляри).
У зв`язку з цим становить інтерес електронно-мікроскопічне і гістоензімологіческое дослідження всіх клітинних і неклітинних елементів МОР при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.
Оскільки стан МОР при виразці шлунка вивчалося в основному (за даними електронної мікроскопії) при зниженій кислотності і атрофічному гастриті, певний інтерес представляє вивчення ультраструктурного стану СО при виразці шлунка з підвищеною або збереженою кислотністю. Так як в літературі відсутні роботи, присвячені вивченню ультраструктури МОР при передвиразковий стан з гістоморфологічно нормальної СО, цікаво дослідження структури і при цьому стані.
На закінчення наведемо результати власних досліджень (І. І. Дегтярьова, 1977, 1978, 1980 О. А. Хомутовський, І. І. Дегтярьова, 1978- І. І. Дегтярьова, Г. І. Бурчинський, 1981- І. І . Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983 І. І. Дегтярьова, А- В. Матвієнко, Є. В. Родонежская, 1984- І. І. Дегтярьова, Є. В. Родонежская, 1984- О. Khomutovsky, I . Degtjaryova, 1978, 1980 I. Degtjaryova, G. Burchynsky, 1980 G. Burchynsky, I. Degtjaryova, 1980 і, І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова і співавт., 1994), присвячених вивченню субмикроскопической організації клітинних і неклітинних елементів МОР при передвиразковий стан і виразкової хвороби як шлунка (низькі виразки), так і дванадцятипалої кишки.
Біопсійний матеріал отримували при ендоскопічному дослідженні з середньої третини передньої стінки тіла шлунка з нормальною на око СО.
Гистоморфологические контроль шматочків МОР проводили загальноприйнятим методом після попереднього фарбування гематоксилін-еозином і за Ван-Гизону.

Мал. 7. Ділянка головною клітини. У мітохондріях видно кристалічні структури і мієлінові фігури. Х40 000

Мал. 8. Ділянка головною клітини, на якому видно формування внутрішньоклітинного канальця (стрілка).
«Змішані» (мікст) клітини зустрічаються в МОР тварин, що знаходяться на більш низьких Рівнях філогенетичного розвитку. Х32 500

Для електронно-мікроскопічного дослідження шматочки тканини МОР фіксували в 2,5% розчині глутаральдегид, приготованому на 0,1 М какоділатном буфері (рН 7,4), який містив 7% полівінілпіролідону. Дофіксаціей проводили 2% розчином 0s04, приготованому на веронал-ацетатному буфері (рН 7,4). Після фіксації тканину укладали в ЕП0Н-812- ультратонкі зрізи, отримані на ультрамікротоме УМЛТП-3, доконтрастіровалі уранілацетатом і свинцем і переглядали в електронному мікроскопі ЕОМ-100 JI. Ультратонкі зрізи готували за методикою, запропонованою І. А. Морозовим (1976, 1977), на рівні генеративної зони, зони росту (150 мкм), тіла залоз (400-500 мкм) найбільш активних в функціональному відношенні клітин і дна залоз. Ультратонкі зрізи готували після того, як залози орієнтувалися в поперечному напрямку.
Для виявлення кислих гликозамингликанов з використанням рутенієвого червоного була застосована гістохімічна методика електронної мікроскопії, запропонована J. Zuft (1965, 1966).
Окислювальні ферменти визначали за допомогою діамінобензідіна за методом К. Hirai (1971).
Для вивчення патогенезу виразкової хвороби (порушення нейротрофических, обмінних процесів, мікроциркуляції в МОР), що обумовлюють зниження клітинної резистентності і характеризують виразкову хворобу, а також для підтвердження єдності захворювання при різної локалізації (дуоденальної і шлункової) виразкового дефекту (досліджували в основному «низькі »виразки або медіогастральние із збереженою кислотоутворюючою функцією) і вираженості процесу (виразкова хвороба з наявністю виразки і передвиразковий стану як прояви початкової стадії захворювання) у хворих на виразкову хворобу обох локалізацій і передвиразковий станом нами проведено електронно-мікроскопічне дослідження всіх елементів сож- клітин головних залоз шлунка (мукоїдному, головних, парієтальних, ендокринних), клітин сполучної тканини (лаброцитов, фібробластів, плазмоцитів) і неклітинних елементів, розташованих в сполучнотканинних прошарках (капіляри, нервові закінчення і колагенові волокна). В результаті виявлено наступне: на тлі гіперфункціонального стану клітин головних залоз шлунка, одноклітинних сполучнотканинних залоз розвиваються глибокі порушення в структурах, відповідальних за енергоутворення (мітохондрії) і білковий обмін (рис. 7). Порушення останнього можна характеризувати як дегенеративні зміни в уже синтезованому білковому матеріалі і пригнічення синтезу білка в результаті порушень в белоксінтезірующіх системах на тлі різкої активації навіть в молодих, ще не закінчили свою диференціацію, клітинах лізосомальної системи, що відображають глибину катаболічних процесів.

Мал. 9. Ділянка парієтальної клітини після проведення гистохимической реакції для виявлення активності окислювальних ферментів. Цитохром G і цитохромоксидаза розташовуються лише на окремих ділянках мітохондріальних крист. Х34 000

Мал. 10. Формування мукоїдному мас в додаткової клітці внаслідок злиття секреторних гранул. Х20 000

У клітинах МОР, особливо при шлункової локалізації виразки, часто спостерігали порушення диференціації клітин, що приводило до появи клітин змішаного типу: оксінтопептіческіх, несучих риси головних і парієтальних (рис. 8), «мукоідізірованних» головних, що мають гранули змішаного типу - пепсиногеном і мукоїдні, що особливо демонстративно при проведенні гистохимической реакції в електронній мікроскопії з рутенієвого червоним, що виявляє кислі глікозамінглікани, в даному випадку білків слизу додаткових клітин.
Порушення енергообразующую апарату мітохондрій навіть молодих клітин МОР, як головних залоз, так і сполучнотканинних і ендотеліальних, полягали в набуханні, просвітління матриксу, вираженої редукції крист, мієлінової перебудові вмісту мітохондрій, зменшення кількості депозитів, які свідчать про зниження активності окисно-відновних ферментів - ЦХО і цитохрому С (рис. 9). Слід зазначити, що найменш зміненими були мітохондрії, парієтальних клітин при дуоденальної виразці і передвиразковий стан, а в частині парієтальних клітин енергообразующую апарат був не тільки не порушений, а, судячи з ультраструктурі мітохондрій, можна було думати про гіперфункціонального статус клітин. У синтезованому білковому матеріалі спостерігали дегенеративні зміни, які характеризуються появою паракрісталліческіх, ламеллярной і мієлінових фігур всередині секреторних гранул головних і мукоїдному клітин і в місцях скупчення колагенових волокон. Останні були різко змінені: у них губилася поперечнасмугастість і з`являлися зміни, характерні для мукоїдного набухання. У головних і мукоїдному клітинах замість окремих гранул спостерігали суцільні секреторні поля (рис. 10), що, мабуть, перешкоджає виведенню секреторних білків в порожнину шлунка. Про порушення протеїнового обміну свідчить також патологічне випадання волокон колагену в цитоплазмі фібробластів, які перебувають, як правило, у хворих на виразкову хворобу та з передвиразковий станом в гіперфункціонального стані.
Зміни в белоксінтезірующіх системах клітин СОШ полягали в порушенні освіти мембран гранулярного ретикулума загальновідомим шляхом (А. Полікар, М. Бессі, 1970) з базальної клітинної мембрани: часто на бульбашках, попередників майбутнього гранулярного ретикулума, рибосоми розташовувалися не тільки на зовнішній, а й на внутрішньої поверхні, а самі бульбашки були двошаровими. Усередині таких бульбашок утворювалися шаруваті структури. Ці освіти з елементами навколишнього цитоплазми обмежувалися мембраною, і в результаті виникали аутофагосоми.

Мал. 11. Вторинні лізосоми і мієлінові фігури в молодої парієтальної клітці при передвиразковий стан. X27 500

Мал. 12. Зменшення вмісту рутенійположітельного компонента і розпушення рутенійположітельіого шару базальної мембрани і десмосоми. Х82 50б

Про катаболической спрямованості процесів МОР При передвиразковий стан і особливо при виразковій хворобі свідчила значна активація, навіть в молодих клітинах, які не закінчили свою диференціацію, лізосомальних апарату (поява величезної кількості бульбашок Гольджі 1-го порядку, первинних і вторинних лізосом). Поряд з вираженою активацією лізосомальних апарату клітин СОШ при передвиразковий стан і виразкової хвороби навіть в клітини генеративної зони залоз і молодих сполучнотканинних клітин з`являлася велика кількість мієлінових фігур, які є залишками недорасщепленних лізосомальними гідролазами клітинних органел (рис. 11) .. Ці дані свідчать про передчасної загибелі при передвиразковий стан, і особливо при виразковій хворобі, навіть молодих клітинних елементів МОР.
Як показали наші дослідження, при передвиразковий стан і виразкової хвороби в клітинах МОР процес сегрегації окремих органел (мітохондрій, секреторних гранул) реалізовувалися інколи шляхом контактних їх взаємодій з первинними елементами лізосомальної системи, бульбашками Гольджі 1-го порядку. В результаті контакту бульбашки з органел матрикс її просвітлювати і сама органела набувала властивості лізосомальної структури і могла, ймовірно, викликати лізис при контакті з іншими органелами. При такій селективної деструкції контактна взаємодія може виявитися ефективним без порушення цілісності мембран в місці контакту. В результаті всього цього в цитоплазмі з`являються дрібні вогнища сегрегації без явного присутності лізосом, що також можна вважати відображенням посилення катаболічних процесів в клітинах, що ведуть до зниження їх резистентності та передчасної загибелі.
Дослідження, проведені з використанням гистохимической реакції в електронній мікроскопії з рутенієвого червоним - маркером кислих гликозамингликанов, - дозволили зробити висновок про вираженому порушенні тонкого будови десмосом, базальних, апікальних, латеральних клітинних (рис. 12) і деяких субклітинних мембран і особливо примембранних шарів капілярів ( рис. 13), що свідчить про порушення клітинної та судинної проникності і мікроциркуляції в МОР, більш вираженою в венозних відділах капілярів - у більшості з них спостерігалося тромбоутворення або запустевание. В базальних мембранах секреторних клітин, в примембранних шарах ендотелію і особливо артеріальних відділів капілярів клітин встановлено, що зміст рутенійположітельного компонента було значно більш пухким, проте менш електронно-щільним (рис. 14).

Мал. 13. Зменшення вмісту і розпушення рутенійположітельного компонента (кислих глікозамінглікани) базального шару капіляра. X 85 000

На деяких ділянках прімембранной шари капілярів відділялися від мембран, місцями спостерігалося скупчення рутенійположітельного речовини в кавеоли, розташованих на люмінальной поверхні капілярів. Збільшувалася кількість фібрилярних структур, які не мають рутенійположітельного компонента. Описані порушення можуть зумовити зміни фізико-хімічних властивостей неклеточного речовини, що ведуть до порушення проникності капілярів - Лізор. Існувала пряма залежність між ступенем ураження капілярів і змінами, що розвиваються в клітинах прилеглих залоз. Порушення субклітинному, клітинної та судинної проникності є відображенням порушеною резистентності СО гастродуоденальної зони, що має патогенетичне значення та відповідальної на кінцевому етапі, поряд з кіслотопептіческой агресією, за язвообразование.

Мал. 14. Ділянка стінки артеріального відділу капіляра.
Видно розпушення прімембранной шару (стрілка). У кавеоли (дві стрілки) відбувається накопичення рутенійположітельного речовини.
Багато фібрили базального шару демаскувати. Х85 000

Порушення, виявлені в ультраструктурі нервових закінчень, особливо змішаного типу, дозволили зробити висновок про різку активації холінергічних, на тлі зниження адренергічних процесів в СОШ. Нервові закінчення змішаного типу містили світлі везикули холинергического типу і щільні гранули адренергического типу, причому при виразковій хворобі як шлункової, так і особливо дуоденальної локалізації і передвиразковий стан, на фоні різко збільшеної кількості світлих пухирців зменшувалася кількість щільних гранул в нервових закінченнях (рис. 15, 16). У претерміналях часто спостерігалося розпушення нейрофибрилл. У перицитами - клітинах-посередниках передачі медіатора на ендотелій було помітно ущільнення матриксу цитоплазми, з`являлися мієліновими фігурами і осередки сегрегації.

Мал. 15. Нервові закінчення в МОР хворого дуоденальної виразкою, розташовані в прошарку сполучної тканини, що містять в основному світлі пухирці. X 30 000

Дослідження клітин головних залоз шлунка і сполучнотканинних (лаброцитов, фібробластів і плазмоцитів), неклітинних утворень (колагенових волокон), структур, розташованих в сполучної тканини (нервових закінчень, капілярів), дозволили нам зробити загальні висновки, що стосуються патогенезу виразкової хвороби. Незважаючи на те що огрядні (рис. 17), секреторні і ендокринні клітини знаходяться в стані гіперфункції, захворювання протікає на тлі різкої активації катаболічних і гноблення белковосінтетіческой процесів в клітинах, що виникають при порушенні в МОР нервово-трофічної регуляції, мікроциркуляції, гіпоксії, що призводить до різкого зниження її резистентності.

Мал. 16. Нервові закінчення змішаного типу у хворого на хронічний гастрит типу В (передвиразковий стан), в яких превалюють світлі холинергические бульбашки над адренергічними темними гранулами. Х24 000

Ультраструктурномудослідження МОР при дуоденальної, шлункової локалізації виразки і при передвиразковий стан дозволило встановити, незважаючи на істотні відмінності, загальні риси (гіперфункціонального стан секреторних і сполучнотканинних клітин, порушення в белоксінтезйрующіх і енергообразующіх структурах клітин, катаболічних спрямованість процесів в них, порушення в ультраструктурі базальних клітинних мембран, капілярів і нервових закінчень) і зробити висновок про односпрямованість порушень, але різного ступеня їх вираженості. Все сказане дає підставу вважати, що існує патогенетичне єдність виразкової хвороби з різною локалізацією виразкового процесу і передвиразковий стану як початкової. пред`язвенное, стадії хвороби.

Мал. 17. Ділянка гладкої клітини, на якому розташовані зрілі гранули, котрі піддаються дезагрегації. X 48 000

У МОР при виразковій хворобі часто спостерігалися вогнищева деструкція десмосом, які фіксують клітини (див. Рис. 12), а в межепітеліальних просторах - бактерії, схожі на Helicobacter pylori (рис. 18). При гастриті типу В бактерії були в стані активного ділення (рис. 19). При антральному гастриті типу В (невиразкова диспепсія - передвиразковий стан) в белоксінтезірующіх клітинах, особливо в мукоїдному покривних гландулоцітамі, спостерігалося порушення енергоутворення, що виражалося в просвітління матриксу та лизисе крист мітохондрій (рис. 20).
Глибокі порушення структур, відповідальних за енергоутворення (мітохондрії), мікроциркуляцію (капіляри), активація лізосомальної системи, виявлена при виразковій хворобі на основі ультраструктурного аналізу МОР, підтверджені нами (І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова, А. В . Матвієнко, Є. В. Родонежская, 1984- І. І. Дегтярьова і співавт., 1987, 1988, 1992, 1993- Н. В. Харченко, 1994) при проведенні гістохімічних реакцій на ферменти, що забезпечують основні реакції гліколізу і окисного фосфорилювання , і на ферменти, які свідчать про підвищений вихід в цитозоль лізосомальних гідролаз (кислої фосфатази і арилсульфатазу, рис. 21) і відображають репаративні можливості мезенхімальних елементів. Як показали отримані дані, в МОР активність деяких ферментів, що відображають гликолитические процеси в клітинах (ЛДГ) як при дуоденальної, так і при шлункової локалізації була підвищена.

Мал. 18. межепітеліальних проміжок, в який проникли мікроорганізми, в тому числі Helicobacter pylori. X 30 000

У той же час активність ферментів, що відображають процеси окисного фосфорилювання, - СДГ, АТФ-аза (магній-залежна аденозинтрифосфатаза) і, в меншій мірі, ЦХО була знижена (рис. 22). Причому, якщо при шлункової локалізації виразки спостерігалося рівномірне зниження в МОР активності цих ферментів, то при дуоденальної виразці спостерігалися вогнищеві зміни активності СДГ і особливо ЦХО. Поряд з різким зниженням їх активності відзначали осередки підвищеної активності, що, мабуть, за даними Л. І. Аруін (1969) та І. А. Морозова (1977), відповідає місцезнаходженню парієтальних клітин, при дуоденальної виразці мало пошкоджений.

Мал. 19. Helicobacter pylori з CO антрального відділу шлунка в стані активного ділення.
Хворий з хронічним гастритом типу В (невиразкова диспепсія - пред`язвеіное стан). Х48 000

При гістохімічному дослідженні МОР на кислу фосфатазу (КФ) і арилсульфатазу (АРС) нами виявлено виражене підвищення активності цих ферментів як при шлункової, так і при дуоденальної локалізації виразки, на підставі чого можна говорити про підвищений вихід лізосомальних гідролаз, що обумовлюють катаболическую спрямованість, процесів в МОР. Отримані нами дані підтверджують результати досліджень, виконаних на ультраструктурному рівні, які свідчать про те, що виразкова хвороба супроводжується різким переважанням катаболічних процесів над белковосінтетіческой в сож-.

Мал. 20. Порушення енергоутворення (лізис крист мітохондрії) в Мукоїдне клітці хворого з передвиразковий станом, х 48 000

Останнє може бути пов`язано як з активацією лізосомальної системи - великої кількості всіх її елементів, так і з підвищеним виходом в цитоплазму лізосомальних гідролаз.
В результаті проведених нами гістоензімологіческіх досліджень МОР на лужну фосфатазу (ЛФ) і АТФ-азу при виразковій хворобі обох локалізацій ми змогли встановити зниження активності цих ферментів. Оскільки ЛФ і АТФ-аза в МОР розташовуються в основному в стінці капілярів і в молодої грануляційної тканини, слід вважати, що зниження їх активності в МОР при виразковій хворобі свідчить про знижених репаративні можливості сполучної тканини і порушення мікроциркуляції.
В результаті проведених досліджень зроблено висновок, що в розвитку порушень в МОР у хворих на виразкову хворобу-основне патогенетичне значення мають порушення нервової трофіки, мікроциркуляції, що ведуть до гіпоксії і пригнічення пластичних процесів (зниження синтезу і посилення катаболізму білка), що в сукупності є основою порушення резистентності - одного з факторів, відповідальних за язвообразование.

Мал. 21. Різке посилення реакції на кислу фосфатазу в МОР у хворого на виразкову хворобу дуоденальної локалізації. Х180

Мал. 22. Осередкове ослаблення реакції на цитохромоксидазу в МОР хворого на виразкову хворобу шлунковоїлокалізації (по Нокласу і співавт.). Х180

На підвищення активності в МОР у хворих на виразкову хворобу лізосомальнихферментів, зокрема КФ, вказують Н. Ш. Аміров (1976), І. Ф. Львів і співавтори (1980), Н.А. Остапчук (1981), Н. Ш. Аміров, І. Е. Трубіцина (1982), А. Г. Опарін і співавтори (1982).
Сказане дає підставу рекомендувати застосування в комплексному лікуванні хворих на виразкову хворобу фармакологічних препаратів, що нормалізують нервово-трофічні взаємодії і функції шлунка, а також стимуляторів білкового синтезу.