Лабораторні методи діагностики - виразкова хвороба шлунка

Інтрагастральна реєстрація шлункової секреції і кислотоутворення
Для підтвердження діагнозу виразкової хвороби і хронічного первинного гастродуоденіту (передвиразковий стану), уточнення найбільш вразливих ланок патогенезу у даного конкретного хворого, і на цій основі складання раціональних лікувальних комплексів, а також прогнозування перебігу і рецидивів виразкової хвороби широко використовують лабораторні (біохімічні, фізико-хімічні , імунологічні) методи дослідження. При цьому найбільш частими об`єктами дослідження є шлунковий сік і кров, рідше - сеча і калові маси.

Важливе значення в діагностиці виразкової хвороби має дослідження секреторної, пепсіно-, кислотної та кислотонейтрализующей функції шлунка.
Численні дослідження свідчать про необхідність Використання показників секреції HCl при діагностиці виразкової хвороби шлунка і особливо дванадцятипалої кишки. При такій ситуації дослідження шлункової секреції у хворих має значення не стільки для діагностики захворювання, скільки для виявлення функціональних порушень шлунка, зумовлених нейрогуморальними розладами його регуляції і структурними змінами залозистого апарату (П. Я. Григор`єв, 1986).
До основних показників шлункової секреції у хворих на виразкову хворобу можна віднести обсяг шлункового соку, концентрацію і дебіт HCl, загальна кількість білка в соку, концентрацію і дебіт білків слизу, загального пепсину (активного і неактивного), концентрацію і дебіт активного пепсину (протеолітичної активності).
Обсяг шлункової секреції дозволяє оцінити годинне напругу секреції і обчислити годинну продукцію (дебіт) HCl.
Визначення загальної кислотності шлункового вмісту дозволяє судити про рівень кислотоутворюючої функції парієтальних клітин. Пов`язана HCl відображає концентрацію в шлунковому соку білків і, перш за все, білків слизу.
Поняття «пов`язана HCl» останнім часом зазнало критики як позбавлене фізіологічного та фізико-хімічного обґрунтування, проте воно широко використовується в лабораторній практиці: Цим терміном прийнято позначати активну, диссоциированного на Н + частина HCl, яка в певних умовах здатна пошкоджувати СО стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки (П. Я. Григор`єв, 1986).
При оцінці кислотоутворюючої функції шлунка основне значення має обчислення дебіту HCl, т. З. кількісне визначення її продукції за 1 год. Ці показники виражаються в міліграмах, а по сучасній системі СІ - в мілліеквівалентах в годину (мекв / год) або в мілімоль на годину (ммоль / год). Останні дві одиниці для HCl мають однакові абсолютні значення, оскільки HCl є одноосновної кислотою.
Іноді концентрацію HCl висловлюють в мілімоль або мілліеквівалентах в літрі шлункового соку. Для обчислення дебіту необхідно визначити обсяг шлункового соку за певний відрізок часу, його кислотність в тітраціонних одиницях за формулою: Д = УЕ / 1000, де Д - дебіт HCl в міллімолях- V-об`єм шлункового соку в міллілітрах- Е - концентрація HCl в тітраціонних одиницях , перерахована на абсолютний вміст HCl.
Шлункову секрецію досліджують в базальної і викликане фазі. Рівень базальної кислотної продукції, що позначається БКП (ВАО - basal acid output), відображає вплив блукаючого нерва на продукцію шлункового соку, максимальна кислотна продукція - МКП (МАО - maximal acid output) відображає дебіт HCl після максимальної гістамінових або пентагастріновой стимуляції шлункових залоз, прямо залежить від кількості парієтальних клітин. У деяких випадках, щоб уникнути побічної дії пентагастрина і гістаміну (алергічних і судинних реакцій) використовують половинну дозу стимулятора, що називається субмаксимальной кислотної продукцією, що позначається як СКП (SAO - submaximal acid output).
Для з`ясування співвідношення нейрохимической фази, що стимулюється гістаміном і пентагастрином, і умовно-рефлекторної фази, що стимулюється блукаючим нервом, застосовуються малі дози інсуліну, що викликають через слабкий гіпоглікемічний ефект збудження вищих гіпоталамічних центрів парасимпатичної імпульсації і подальшу за цим стимуляцію функціональної активності парієтальних клітин.
Гистаминовой-інсуліновий тест здійснюється в два прийоми (кожен стимулятор застосовується в 1 день) і служить підставою для вибору лікування (хірургічної ваготомії або фармакологічної блокади блукаючого нерва), а також для оцінки функції шлунка після селективної проксимальної ваготомії.
В даний час застосовують і інші стимулятори HCl - кофеїн, алкоголь, еуфілін (внутрішньовенно по 10 мл 2,4% і перорально у дітей по 0,25-0,5), глюконат кальцію (внутрішньовенно по 10 мл), м`ясний пептони і ін . Еуфілін блокує фосфодіестеразу, що руйнує цАМФ - основний компонент секреторного комплексу парієтальних клітин. Са2 + також є одним з основних компонентів секреторного комплексу, відповідального за синтез Н + в парієтальної клітці.
Відповідно до сучасних уявлень (А. А. Шептулин, 1987), слід утримуватися від слабких стимуляторів HCl типу кофеїну і пробних сніданків, оскільки на характер шлункового кіслотовиделенія впливають різні суб`єктивні фактори (обстановка, втома, хвилювання хворих і їх ставлення до процедури), які при застосуванні слабких подразників значною мірою спотворюють справжні дані дослідження.
Зазвичай досліджують порції соку, отримані натщесерце, годинну базальну і стимулюючу порції.
З метою стимуляції шлункової секреції вводять підшкірно 0,1% розчин гістаміну (по 0,2 мл або частіше за 0,1 мл на 10 кг маси тіла хворого), що називається максимальним або субмаксимальним тестом Кея відповідно.
При наявності протипоказань до введення гістаміну (виражені алергічні реакції, поширений атеросклероз судин, схильність до судинних кризам), на думку П. Я. Григор`єва (1986), доцільно, скористатися пентагастріновим тестом, який за силою і механізму дії близький до максимального гістамінових тест, добре переноситься хворими і не чинить побічної дії, крім неяскраво виражених алергічних реакцій.
Однак наш досвід застосування пентагастрина як стимулятора шлункової секреції дозволяє зробити висновок, що пентагастрин досить часто викликає алергічні реакції, аж до випадків анафілактичного шоку, тому при застосуванні пентагастрина слід проявляти обережність - необхідна присутність лікаря під час забору соку, а при наявності вказівок на алергічні реакції в анамнезі користуватися пентагастрином не рекомендується.
Петагастрин вводять з розрахунку 6 мкг на 1 кг тіла досліджуваного. Вводити гістамін і пентагастрин доцільно на тлі антигістамінних препаратів (супрастину або димедролу), які вводять по 1 мл парентерально безпосередньо перед стимуляцією шлункової секреції.
Гістамін, збуджуючи аденилатциклазу парієтальних клітин, сприяє утворенню цАМФ, який і є стимулятором продукції HCl. Петагастрин стимулює утворення РНК-залежною гістідіндекарбоксілази, під дією якої з гістидину утворюється гістамін, далі реакція стимуляції парієтальних клітин йде по вищеописаному шляху.
Однак пентагастрин може і безпосередньо стимулювати кислотообразование, впливаючи на гастрінових рецептори парієтальних клітин.
Інсулін з метою стимуляції шлункової секреції вводять по 2 ОД на 10 кг маси тіла досліджуваного. Слід пам`ятати, що в 1-ї год дослідження інсулін зазвичай гальмує шлункову кислотоутворення і тільки у 2-ї год має місце вагусная стимуляція функціональної активності парієтальних клітин. В останні роки інсуліновий тест втратив своє значення як стимулятор шлункової секреції, але використовується при визначенні показань до проведення селективної проксимальної ваготомії. Позитивний інсуліновий тест свідчить про домінуюче значення підвищеного тонусу блукаючого нерва у даного хворого і доцільності проведення органозберігаючою операції - ваготомії. Інсуліновий тест використовують також для визначення повноти виконання СПВ. За інсулінотріцательному тесту після ваготомії можна судити про успішно проведену операцію.
Згідно з численними публікаціями, показники секреції HCl розглядаються як важливий допоміжний фактор, який полегшує діагностику виразкової хвороби, особливо дуоденальної локалізації.
Виявлення у чоловіків рівня базальної і максимальною кислотної продукції, що перевищує відповідно 7-12 і 35- 40 мекв / год (при нормальних значеннях 1,5-5 і 18-26 мекв / год), вказує на наявність виразкової хвороби дванадцятипалої кишки або передвиразковий стану - невиразкової диспепсії, гастриту В (Ю. І. Фішзон-Рисс, Е. С. Рисс, 1978- В. М. Успенський, 1982- Й. І. Дегтярьова, Є. В. Родонежская, 1984- І. І. Дегтярьова і співавт., 1987, 1992 В. X. Василенко, А. Л. Гребньов, А. А. Шептулин, 1987).
У жінок рівень кислотопродукції трохи нижче, ніж у чоловіків.
Діагноз виразкової хвороби з локалізацією ураження в цибулині або постбульбарная відділі дванадцятипалої кишки, а також в пілоричному відділі шлунка стає проблематичним в тих випадках, коли показники субмаксимальной і максимальної кислотної продукції становлять не більше 3 і 10-15 мекв / год. Анацидного стан виключає можливість виразкової хвороби, особливо дуоденальної локалізації. Рівні базальної і стимульованої кислотної продукції, що перевищують відповідно 15 і 60 мекв / год, а також підвищення відносини ВАО / МАО більше 0,6 змушують припустити ульцерогенна гастрину - синдром Золлінгера-Еллісона (І. І. Дегтярьова, В. Є. Кушнір, 1983 - А. А. Шептулин, 1987).
При значному підвищенні рівня максимальної кислотної продукції зростає можливість розвитку таких ускладнень виразкової хвороби, як перфорація, кровотеча, а також рецидив захворювання. Різке підвищення рівня базальної кислотної продукції часто супроводжується неефективністю консервативної терапії і є показанням до ваготомії.
Секреторна функція шлунка підвищена, як правило, у більшості хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації і передвиразковий станом (Г. І. Бурчинський, 1978- І. І. Дегтярьова, 1983 І. І. Дегтярьова і співавт., 1982, 1992 П. Я. Григор`єв, 1986).
Нормальні цифри секреції за 1-ї год становлять 50-100 мл, за 2-ї год після стимуляції-100-150 мл (табл. 2).
Таблиця 2. Нормативи показників шлункової секреції для чоловіків (у жінок ці показники на 25-30% нижче) (по П. Я. Григор`єву, J 986)

Аналіз показників кислотоутворюючої продукції шлунка у хворих на виразкову хворобу показує, що вони можуть перевищувати верхню межу норми у 30-35% пацієнтів, залишатися в межах нормальних величин або навіть бути зниженими (А. А. Шептулин, 1987).
Діагностичне значення виявлення у хворих підвищеного рівня секреції HCl знижується і в зв`язку з тим, що у багатьох здорових людей кислотна продукція шлунка може перевищувати нормальні показники (С. Б. Коростовцев, 1976- В. А. Горшков, 1980). Спірною і неоднозначною є трактування діагностичної цінності дослідження показників секреції HCl у хворих на виразкову хворобу з локалізацією виразок в шлунку (А. А. Шептулин, 1987). У таких хворих часто виявляють нормальний або навіть кілька знижений рівень кислотоутворення в шлунку. Дебіт-годину HCl може бути високим при антропілоріческой локалізації виразок, нормальним - при медіогастральной і низьким - при високому розташуванні виразок в кардіальному або субкардіальному відділі шлунка. Однак при виразковій хворобі не може бути гістаміірезістентной ахлоргідрії, при її наявності слід думати про злоякісному характері виразки - озлокачествлении виразки (cancer ex ulcere) або первинно-виразкової форми раку: шлунка (carcinoma ulcereforme).
Таким чином, характерною ознакою виразкової хвороби, частіше дуоденальної локалізації, є підвищення секреції шлунка з підвищеною кислотністю шлункового соку, особливо натщесерце, а в базальному і стимульованому гистамином секреті шлункового соку у хворих на виразкову хворобу кисла продукція збільшується в 2-3 і 1,5 рази відповідно (І. Д. Сперанський, Р. А. Гінзбург, 1954- Л. І. Геллер і співавт., 1969- В. А. Горшков, 1980 Z. О. Dragstedt, 1942- Н. Humphreys і співавт., 1960). За даними літератури, хворі на виразкову хворобу з підвищеною кислотністю шлункового соку складають від 16 до 82% (С. В. Коростовцев, 1976- І. С. Синдаловский, 1981). Ряд авторів надають великого значення також безперервної освіти HCl (Н. Humphreys і співавт., 1960). Проте багато авторів вказують, що виразкова хвороба може протікати не тільки при підвищеній, але і при нормальній або навіть зниженій кислотності (М. І. Аринкіна, 1952- І. М. Флекель, 1958- К. М. Биков, І. Т. Куріцин, 1962). Дослідження, проведені Е. Ю. Лінар (1968) і Ю. Я. Лея (1965), показують, що в жодного хворого на виразкову хворобу в середовищі шлунка не було виявлено ахлоргідрії. Дані І. М. Флекель (1958) і Д. В. Філімонова (1923) про зниження кислотності шлункового вмісту при виразковій хворобі можна пояснити багаторічним перебігом захворювання і тривалістю гіперфункції секреторного апарату шлунка, які ведуть до його «стомлення» і виснаження. J. Spranger, F. Н. Dietze (1979, 1993) на підставі морфологічних і біохімічних досліджень прийшли до висновку, що гіперхлоргідрія при виразковій хворобі і збільшення кількості парієтальних клітин призводять до розвитку ерозійних гастритів і виразок травного апарату.
Деякі автори вважають, що в патогенезі виразкової хвороби істотну роль грає не стільки підвищення кислотності, скільки збільшення тривалості закислення дуоденальної середовища, пов`язане з дискінезією і порушенням її ощелачивающей функції в зв`язку зі зміною буферних властивостей панкреатичних і біліарних секретів (В. І. Єсенін і співавт ., 1975- Л. А. Серебрін і співавт., 1978- І. І. Дегтярьова, 1992).
Тривалий контакт агресивних чинників шлункового секрету з СО призводить до прориву слизового бар`єру, проникненню активних Н + через клітинні мембрани і структури і внутрішньоклітинного активированию протеолітичних ферментів з утворенням виразки (Н. Ш. Аміров, 1976- Н. Ш. Аміров, І. Е . Трубіцина, 1982).
Таким чином, дослідження кислотоутворюючої функції шлунка при виразковій хворобі має досить велике значення для діагностики (як додатковий діагностичний критерій) і лікування захворювання, проте варіабельність кислотності шлункового соку при цьому захворюванні залежить від локалізації процесу, давності захворювання, вираженості патологічних змін, нейрогуморальних відповідей організму і вимагає обережної і правильної оцінки цих показників, оскільки, як свідчать дані літератури, при вивченні кислотоутворюючої функції шлунка виникає багато протиріч (С. В. Коростовцев, 1976). При комплексному обстеженні хворих на виразкову хворобу, безумовно, необхідно дослідження шлункового вмісту з визначенням кислотної продукції шлунка, проте це не може мати основного діагностичного значення і має бути інтерпретовано в кожному конкретному випадку і використано для розробки комплексної диференційованої терапії, зокрема, включення антацидних засобів і вибору їх доз.
Багаторічний клінічний досвід свідчить про те, що потрібно відмовитися від використання Беззондовий методів дослідження шлункового кіслотовиделенія (метод Салі, застосування іонообмінних смол, препаратів «ацідотест», «гастротестом» і ін.), Які ще зустрічаються в амбулаторній практиці. Зазначені методи не характеризують повною мірою порушення кислотоутворюючої функції шлунка, мають низьку чутливістю і дають суттєві похибки в результатах. Їх допустимо застосовувати лише при наявності у хворих протипоказань до застосування шлункового зондування або pH-метрії (В. X. Василенко, A. JI. Гребенів, А. А. Шептулин, 1987).
У практиці певного поширення отримали норми основних показників секреції шлунка, рекомендовані Ю. І. Фішзон-Рисс (1972). З наведених даних норми очевидна значна варіабельність показників секреції шлунка у здорових, вкрай ускладнює індивідуальну клінічну оцінку результатів дослідження у конкретного обстежуваного.
Є дані (Ю. І. Фішзон-Рисс, 1972), що показники секреції шлунка у віці старше 40-50 років знижуються у жінок на 25%, у чоловіків - на 30%. Про істотній залежності даних дослідження секреції шлунка від статі обстежених повідомляють також М. Keki і співавтори (1983). Однак ще немає чітких критеріїв оцінки показників секреції шлунка з урахуванням статі, віку, інших факторів, заснованих на математичних методах обробки вихідних параметрів у здорових.
Непрямі дані про стан кислотоутворюючої функції шлунка дає дослідження вмісту хлоридів в шлунковому соку.
Обчислюється при цьому хлорідний показник (відношення хлору, що міститься в солях, до сумарного хлору) у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки істотно знижується (А. А. Шептулин, 1987).